Современные методы диагностики латентной туберкулезной инфекции

Туберкулезная инфекция - внедрение, развитие, диагностика. Период от появления положительной пробы (В) до заболевания - инкубационный – это и есть период ЛТИ (от 2 мес. до многих лет). 2 мес. индивидуально Латентная тубинфекция Активный ТБ инкубационный ВИРАЖ Активная «Манифестная» Персистирующая

Понятия «Вираж» - конверсия отрицательных реакций в положительную, не связанной с вакцинацией БЦЖ, нарастание реакции на фоне ПВА на 6 мм и более. Это первичное инфицирование организма МБТ. Латентная туберкулезная инфекция – состояние, при котором МБТ присутствуют в организме человека, обусловливая положительные реакции на аллергены туберкулезные, при отсутствии клинических и рентгенологических признаков локального ТБ. Локальный ТБ –заболевание сопровождается клиническими и рентгенологическими признаками, которые обуславливают МБТ, присутствующие в организме.

0 ЛТИ Трансормация Локаль- ный ТБ Сопутствующие забоя Иммунодефициты ВИЧ-инфекция Лечение иммунной- депрессантами Реверсия персистирующей Инф-и Контакт с больным ТБ (семейный, расширенный) Док-во: ДСТ+ при контакте МБТ+ В 3 -2 р чаще, чем при МБТ- и без установленного контакта. Экзогенная реинфекция ФАКТОРЫ РИСКА Причины

Диагностика ЛТИ у детей основывается на Результатах иммунной- диагностики, исключении клинических симптомов и рентгенологических проявлений, характерных для активного туберкулеза.

Диагностические тесты Традиционная туберкулин Диагностика Манту с 2 ТЕ ППД-Л С аллергеном туберкулезным рекомбинантным основанные на высвобождении Т-лимфоцитами in vitro ИФН-Y. Внутрикожные аллергические диагностических проб Quanti FERON T-SPOT.

Диагностические препараты Туберкулин Биохимический состав: белки – туберкулинопротеиды, полисахариды, липиды, нуклеиновые кислоты и др.. В штаммах БЦЖ. эти антигены присутствуют Препарат ДИАСКИНТЕСТ® - Препарат содержит два связанных между собой антигена ESAT6 и CFP10. В штаммах БЦЖ эти антигены отсутствуют Стабилизаторы - (твин -80), консервант – антисептик (фенол). Допускается одновременная постановка проб на разных руках.

Интерпретация внутрикожных проб через 72 часа Оценка результата Пр. Манту с 2ТЕ ППД-Л Пр. с аллергеном туберкулезным Отрицательныйуколочная реакция уколочная Сомнительный пап.24 мм или гиперемии любого размера без инфильтрата гиперемии любого размера без инфильтрата Положительный (инфильтрат / папула) 5 мм и более инфильтрат любого размера Слабая степень 5–9 мм до 5 мм Умеренная мм 5-9 мм Выраженная мм мм Гиперергическая 17 мм и более, везикуло- некротические ре-и, независимо от размера инфильтрата, с лимфангитом или без него. 15 мм и более, везикуло- некротические ре-и, независимо от размера инфильтрата, с лимфангитом или без него

Противопоказаниякпроведению внутрикожных проб: – кожные заболевания; –острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения; –аллергические заболевания в период обострения; –карантин по детским инфекциям в детских коллективах (до снятия карантина); –индивидуальная непереносимость туберкулина или ДИАСКИНТЕСТА®.

Алгоритм выявления и диагностики ЛТИ с помощью кожных диагностических тестов Массовая иммуннойдиагностика: отбор лиц в группы риска и направление в медицинские организации по оказанию специализированной помощи 1- этап: В медучреждениях ОЛС пр. ДСТ: Сомнительная Положительная (пап. любого размера) 2- этап: В условиях ПТУ Диагностика ЛТИ, исключение Локального ТБ Превентивное лечение и контроль Мониторинг ЛТИ

1-й ЭТ. Детям 0- 7 лет Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л Привит БЦЖ - ежегодно Не привит БЦЖ - каждые 6 мес. до вакцинации Пр. Диаскинтест По показаниям: Диф. Д-ка с ПВА Вираж, нарастание, гиперергия Контакт с Б.ТБ Симптомы интоксикации неясной этиологии Диф. Диагностика с локальным туберкулезом Пр. Диаскинтест не может быть использована для отбора лиц для вакцинации и ревакцинации БЦЖ (БЦЖ-М)!!!!!!!!!!.

1-й ЭТ. Детям лет (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от г. 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания». Пробу Диаскинтест проводят один раз в год. В случаях, когда нет возможности провести внутрикожный тест ( мед. противопоказания, отказ родителей) проводят диагностические тесты, основанные на высвобождении Т- лимфоцитами in vitro ИФН-y.

Скрининговое обследование детей из групп высокого риска по Туберкулезу, неподлежащих ДУ у фтизиатра –больные сахарным диабетом, язвенной болезнью; –больные с хроническими неспецифическими заболеваниями бронхолегочной системы и почек; –больные ВИЧ-инфекцией; –больные, длительно получающие иммуннойсупрессивную терапию (цитостатики, кортикостероиды, генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и др.). Иммунодиагностика - 2 раза в год (каждые 6 мес.) в условиях медицинских организаций общей лечебной сети.

Отбор детей в группы риска по заболеванию Отсутствует возрастная зависимость при формировании группы высоко риска. Использование пробы ДСТ Использование пробы Манту ПО ВИРАЖУ Обращает на себя внимание увеличение в группах риска доли подростков (с 5,72% до 12,3% Ставропольский кр.) из (5,8%). Возрастная зависимость.

2-й этап. Диагностика ЛТИ и исключение локального туберкулеза Обязательный диагностический минимум (ОДМ) Активное выявление жалоб. Сбор анамнеза (эпиданамнез) Объективный осмотр. Общий анализ крови, мочи. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. По показаниям проводится повторная иммуннойдиагностика Дополнительные методы исследования (ДМИ) КТ (многосрезовая КТ) проводится: всем с положительными тестами на QuantiFERON, пробы с ДИАСКИНТЕСТОМ; всем с клиническими симптомами, характерными для туберкулеза; на рентгенограмме синдромов: расширение средостения, корня, с-м диссеминации, очагов, косвенных признаков «малых форм» ВГЛУ.

Классификация регионарных лимфатических узлов Международной ассоциации по изучению рака легкого (IASLC) 2009 г. ВГЛУ – средостения (медиастинальные) Верхние медные Нижние медные 1 –я гр. Надключичные ЛУ 2-4 гр. Верхние медиастинальные 2L 2R Левые Правые верхние паратрахеальные 3А Преваскулярные, 3P Превертебральные (ретротрахеальные) 4R, 4L Нижние паратрахеальные 5-6 гр. Аортальные лимфатические узлы 7-9 гр. Нижние медиастинальные 7 Бифуркационные 8 Параэзофагеальные 9 Узлы легочной связки

N гр. Корневые - вдоль главного бронха и сосудов корня легкого. Справа от нижнего края непарной вены до деления на долевые бронхи, слева – от верхнего края легочной до деления на долевые бронхи гр. Внутрилегочные (бронхолегочные и легочные) – узлы по ходу долевых, сегментарных, субсегментарных бронхов, под плеврой, между долями легких. Лимфатические узлы легких (КТ)

МСКТ – исследование Нативное исследование ЛУ Верхние медиастинальные: Паратрахеальные гр. ( лимфатические узлы видны на фоне жировой клетчатки Средостения). Внутривенное контрастирование ЛУ Нижние медиастинальные корней, бифуркационной группы (отсутствием или малой выраженности жировой клетчатки). Патологические изменения - аномалии и пороки развития, новообразования и кисты средостения, патология сосудов и камер сердца. (При дифференциальной диагностике)

2-й этап. Объективные признаки патологии ВГЛУ 1. Увеличение лимфатического узла (ЛУ) - Объективный признак- критерий патологи - размер лимфатического узла. Лимфатический узел считается увеличенным для пациентов в возрасте до 7 лет диаметра более 7 мм; для пациентов 7 лет и старше - свыше 10 мм. 2. Признаки специфического воспаления: наличии кальцинатов. В декальцинированном ЛУ вероятным признаком патологии является размер (чем больше – тем достовернее), слияние в конгломераты и признак «краевого усиления»

МСКТ

Признаки «краевого усиления» в увеличенных декальцинированных ЛУ

Диссеминированный ТБ

3. Косвенные признаки (дополнительные) количество, форма, контуры, плотность и структура лимфатических узлов, изображение окружающей жировой клетчатки средостения При наличии объективных признаков (кальцинатов, увеличение ЛУ выше нормальных значений) - дополнительные рентгенологические симптомы. (индивидуальные различия, и зависимость от технических условий сканирования).

В заключении по результатам проведенного КТ исследования указывается: наличие увеличенных ВГЛУ и их точная локализация; характеристика увеличенных ВГЛУ : размеры, количество, контуры, слияние в конгломераты, состояние жировой клетчатки средостения, состояние прилежащей легочной ткани; наличие кальцинированных ВГЛУ их точная локализация в средостении или корнях легкого; состояние трахеи и бронхов; другие возможные изменения в легких, средостении и в корнях легких.

Обследование при оказании специализированной помощи: микроскопия с окраской по Цилю – Нильсену для обнаружения КУБ; микробиологическое исследование материала на МБТ (мокрота, ПВБ, рото-глдоточная слизь, ПВЖ, моча и др.) люминесцентная микроскопия с окраской аурмином О; посев на жидкие (BACTEC MGIT 960) и твердые среды с определением лекарственной чувствительности. Молекулярно-генетическая диагностика, а также тестирование генов, ответственных за лекарственную устойчивость микобактерий. УЗИ внутренних органов, включая грудную полость (по показаниям). УЗИ периферических лимфатических узлов (по показаниям). Линейная томография грудной клетки (по показаниям, при отсутствии возможности проведения КТ (МСКТ)).

Иммунодиагностика Манту + ДСТ- R изм-й нет Манту + ДСТ+ МСКТ ЛТИ 6 гр. учета ВГЛУ До 7 лет – до 0,5-0,7 До 8 лет - до 0,9-1,0 ВГЛУ возрастным нормам + Ед. лег. Очаги До 3-4 мм ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ С учетом ДСТ и факторов риска ВГЛУ Более возраст. Нормы Конгломераты Краевое усиление Кальцинаты ТВГЛУ Исслед-е КУМ МБТ Д-з на основе комплексного обследования Алгоритм диагностики туберкулезной инфекции

VI гр. ДУ ПТД Наблюдение в течение года: учет результатов ДСТ. факторов риска ДСТ: Снижение реакции Превентивное лечение (3-6 мес.) Нет факторов рискам Снят с учета ДСТ: Увеличение Реакции Клин., лаборант., МСКТ Факторы риска есть Детская больница Диспансерное наблюдение детей с ЛТИ VI гр. До 24 мес. Патологии нет Патология есть

Результаты пробы Диаскинтест при взятии на учет и через 12 месяцев ( после профлечения) Основной динамике были подвержены Через 12 мес. уменьшилось количество детей с сомнительными пробами в 5 раз (10,5±2,1% и 1,9± 0,9%), р<0,05 с гиперергическими реакциями - в 2,5 раза (22,0±2,9% и 7,7± 1,8%). р<0,05 Увеличилось кол-во Отрицательных и нормергических реакций. р<0,05 Различия статистически значимы. Отриц. Сомн.

Динамика результатов пробы Диаскинтест у детей с ЛТИ П=103 отриц. П=22 Сомн. П=38 Полож. П=46 Гипер. отриц. Сомн. Гипер. Полож. той же степени 93% 7%К 73% 23% К 4% Снижени е степени 47% 21% 21% Зд.ок. 11% К 83% 17% Конверсию пробы ДСТ чаще наблюдали у детей с сомнительной (93%) и гиперергической (83%). Конверсия пробы в отрицательную наблюдается чаще (3/4 ) из сомнительной, у 1/5 - из полож..

Клинические формы Результаты МСКТ Только по МСКТ у 25 из 87 пациентов ТВГЛУ (28,7%). Фаза инфильтрации – у %. Гиповентиляция - у 16% (п=4 ) Объединенные в конгломе- раты – у 16% (п=4 ) Признаки кальцинации - 32% (п=8) Патология ВГЛУ 3 гр. 28% 2 гр. 32% 1 гр. 40% 80% 28% 16% БрП ЛУ Биф. ЛУ Пербр. ПТр. Структура ВГЛУ

Приказы МЗРФ Приказом Минздравсоцразвития России 855 от 29 октября 2009 г. «О внесении изменения в приложение 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. 109», Инструкции по применению туберкулиновых проб (приложение 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от г. 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания». Международн. Статистическая классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (том 1, часть 1), ВОЗ, Женева (1995 г.) состояние латентной туберкулезной инфекции кодируется как состояние инфицирования МБТ детей и подростков – R анормальная реакция на туберкулиновую пробу.

План лекции 1. Понятия Вираж и ЛТИ. 2. Диагностика ЛТИ 3. Обследование лиц с латентной туберкулезной инфекцией 4. Оценка состояния ВГЛУ при проведении МСКТ 5. Диспансерное наблюдение