ҚР ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ С.Д.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РК КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА Выполнила : Жунусова А.Ж. Факультет:общая медицина Курс:VI Группа:604/1 Проверил: Алматы, 2015 г.

Основы токсикологии toxicon - яд, logos – наука токсикология - наука о ядах. "Токсикология - область медицины, изучающая физические, химические свойства ядов (вредных и отравляющих веществ), механизмы их действия на организм человека и разрабатывающая методы диагностики, лечения и профилактики отравлений". Энциклопедический словарь медицинских терминов (1982) «Токсикология - это область медицины,изучающая законы взаимодействия живого организма и яда » Лужников Е.А.,(1994) «Токсикология - наука, изучающая закономерности развития и течения патологического процесса (отравления), вызванного воздействием на организм человека или животного ядовитых веществ» Голиков С.Н., (1972)

Токсиканты - ядовитые, вредные для здоровья вещества. Ксенобиотик - это чужеродное (не участвующее в пластическом или энергетическом обмене) вещество, попавшее во внутренние среды организма. Ксенобиотики (от греч. xenos - чужой, чуждый, bios - жизнь) по генезу подразделяются на биологические химические физические

Токсичность - основное понятие современной токсикологии Токсичность - свойство (способность) химических веществ, действуя на биологические системы немеханическим путем, вызывать их повреждение или гибель. ЛД 50 (DL 50) - среднесмертельная доза ЛД 100 (DL 100) - смертельная доза используются в теоретической токсикологии. В клинической токсикологии используется понятие условно смертельной дозы, которое соответствует минимальной дозе, вызывающей смерть человека при однократном воздействии.

Действие веществ, приводящее к нарушению функций биологических систем, называется токсическим действием. В основе токсического действия лежит взаимодействие вещества с биологическим объектом на молекулярном уровне. Химизм взаимодействия токсиканта и биологического объекта на молекулярном уровне называется механизмом токсического действия. Следствием токсического действия веществ на биологические системы является развитие токсического процесса. Механизмы формирования и развития токсического процесса, его качественные и количественные характеристики, прежде всего, определяются строением вещества и его действующей дозой

Интоксикация Интоксикация (токсикоз) – патологическое состояние, связанное с нарушением химического гомеостаза вследствие взаимодействия различных биохимических структур организма с токсичными веществами экзогенного или эндогенного происхождения. Термином интоксикация обозначают весь процесс развития токсикоза с самых начальных его симптомов до полной клинической картины заболевания. Экзогенные интоксикации, вызванные ксенобиотиками, обычно называют отравлением в отличии от эндогенных интоксикаций, связанных с накоплением в организме токсичных веществ собственного метаболизма (аутоинтоксикация).

Классификация интоксикаций ( отравлений ) 1. По причине их развития: случайные (производственные, несчастные случаи в быту), преднамеренные (суицидальные и криминальные) 2. По условиям возникновения: производственные бытовые ятрогенные 3. по пути поступления ядов: ингаляционные, пероральные, накожные, инъекционные

Нозологическая классификация отравлений основана на названии отдельных химических препаратов Промышленные яды – органические растворители (дихлорэтан), красители (анилин), топлива (метан, пропан, бутан), хладагенты (фреон), реагенты (метанол, этиленгликоль). Ядохимикаты – фосфорорганические инсектициды (карбофос, хлорофос), хлорорганические пестициды (гексахлоран, полихлорэтилен), ртутьорганические вещества (гранозан, сулема). Лекарственные препараты – снотворные, транквилизаторы, антидепрессанты и др.. Бытовые химикаты – уксусная кислота, средства санитарии, личной гигиены, ухода за одеждой и мебелью, репелленты и др. Биологические, растительные и животные яды -= содержащиеся в растениях и грибах (аконит, цикута), животных и насекомых (змеи, пчелы, скорпионы) Боевые отравляющие вещества кожно-нарывного, общеотравляющего, удушающего, нервно-паралитического действия.

Tоксикодинамика С точки зрения т. специфическая симптоматика отравлений, отражающая избирательную токсичность ядов, проявляется в токсикогенной фазе отравления Клинически проявляются развитием синдромов острых отравлений экзотоксический шок, токсическая кома, желудочно-кишечные расстройства, асфиксия и т.д. В соматогенной фазе - синдромы, трактуются как осложнения острых отравлений: энцефалопатия, пневмония, острая почечная недостаточность (ОПН) острая печеночно-почечная недостаточность (ОППН), сепсис и т.д.

Токсикокинетика Зависит от физ-хим.св-в ЛВ молекулярная масса, размер молекулы растворимость в воде и жирах способность к ионизации, проникновение через липидные барьеры; связи с белками и определенными рецепторами токсичности; механизмам проникновения в организм, закономерностей распределения на молекулярном, клеточном и органном уровне, биотрансформация в биологических системах способ выведения из организма.

Метаболизм ксенобиотиков Следствием химической модификации молекулы ксенобиотика могут стать: 1. Ослабление токсичности; 2. Усиление токсичности; 3. Изменение характера токсического действия; 4. Инициация токсического процесса. Фазы метаболизма ксенобиотиков

Избирательное действие токсикантов Вещества, к которым порог чувствительности того или иного органа или системы значительно ниже, чем других органов, обозначают как избирательно действующие: нейротоксиканты (психотомиметики); нефротоксиканты (соли ртути); гапатотоксиканты (четыреххлористый углерод); гематотоксиканты (мышьяковистый водород); пульмонотоксиканты (фосген) и т.д.

Токсико-кинетические особенности пероральных отравлений Многие токсиканты достаточно быстро всасываются уже в ротовой полости (рН слюны лежит в диапазоне 6,6 - 6,9). Оттекающая от слизистой полости рта кровь поступает в верхнюю полую вену - всосавшееся вещество попадает непосредственно в сердце, малый круг кровообращения, а затем и общий кровоток. При резорбции в ротовой полости, всосавшиеся токсиканты распределяются в организме минуя печень, что сказывается на биологической активности быстро метаболизирующих соединений. В целом ксенобиотики плохо всасываются в желудке, хотя его слизистая оболочка мало отличается от слизистой других отделов ЖКТ. В основном всасывание ядовитых веществ происходит в тонкой кишке, содержимое которой имеет рН 7,58,0

Токсико-кинетические особенности ингаляционных отравлений Ингаляционные отравления характеризуются наиболее быстрым поступлением яда в кровь. Это объясняется малой толщиной альвеолярных мембран, интенсивным током крови по легочным капиллярам и отсутствием условий для значительного депонирования ядов. Всасывание летучих соединений начинается уже в верхних дыхательных путях, но наиболее полно осуществляется в легких. Благоприятным условием всасывания веществ является большая площадь поверхности легких, составляющая у человека в среднем 70 м 2. При ингаляционных отравлениях токсикант сразу в попадает в большой круг кровообращения.

КЛИНИКА КЛИНИКА 1. Клинические стадии отравления 1. Токсикогенная – токсический агент находится в организме в дозе, способной произвести специфический эффект, связанный с нарушением функции белков, мембран, и других рецепторов токсичности; в токсикогенной стадии два основных периода: период резорбции, продолжающийся до момента достижения максимальной концентрации токсичного вещества в крови; период элиминации от этого момента до полного очищения крови от яда. 2. Соматогенная – после удаления или разрушения токсического агента, для нее характерно «следовое» поражение структуры и функции различных органов и систем до их полного восстановления или гибели. Синдромы критических состояний, лишенные токсикологической специфичности. : энцефалопатия, РДС, пневмония, острая почечная недостаточность (ОПН), острая печеночно-почечная недостаточность (ОППН) и др.

Диагностика острых отравлений ОАК, ОАМ Биохимические анализы крови Коагулограмма и Tr. КЩС Эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) Кровь и моча на алкоголь Электрокардиография - первичный кардиотонический эффект УЗИ печени и почек. Рентгенологическое исследование легких. ЭЭГ и КТ головного мозга Определение токсического вещества в промывных водах Газожидкостная хроматография

Клиническая картина отравлений лекарственными препаратами у детей: Антикоагулянты непрямого действия (варфарин, дик ума- рол. крысиный яд) 1. Максимальное действие отмечается через ч; 2. Геморрагические диатезы; 3. Снижение протромбинового индекса; 4. Кровотечения различной локализации; 5. Анемия. Бета-Адреноблокаторы 1. Выраженная артериальная гипотензия, брадикардия, асистолия; 2. У пациентов, страдающих бронхиальной астмой, бета- адреноблокаторы могут провоцировать приступы бронхиальной астмы; 3. Синдром угнетения ЦНС, судороги, галлюцинации.

Барбитураты 1. Угнетение сознания (степень угнетения сознания зависит от принятой дозы препарата, вплоть до глубокой комы с нарушением жизненно важных функций организма); 2. Брадикардия; 3. Артериальная гипотензия; 4. Гиперсаливация, бронхорея; 5. Миоз (наличие фотореакции зависит от глубины комы). Бензодиазепины 1. Максимальное действие отмечается через ч после приема препарата; 2. Атаксия, дизартрия, мышечная гипотония; 3. Угнетение сознания (оглушение, сопор); 4. Изменения диаметра зрачка и нарушения функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем не характерны.

Дигоксин (сердечный гликозид) 1. Аритмогенный синдром: жизнеугрожающие ритмы сердца, наиболее часто отмечается желудочковая аритмия; 2. Диспепсический синдром: анорексия и рвота центрального генеза, иногда диарея; 3. Нарушения зрения: сужение зрачков, нарушение цветоощущения (разноцветные круги перед глазами, желтая окраска окружающих предметов). Изониазид (препарат для лечения туберкулеза) Симптомы поражения ЦНС - психоз, потеря памяти, атаксия, угнетение сознания, судороги, неврит зрительного нерва. Клофелин 1. Максимальная концентрация в плазме крови отмечается через 1,5 - 2,5 ч.; 2. Угнетение сознания (степень угнетения сознания зависит от дозы препарата); 3. Брадикардия; 4. Артериальная гипотензия; 5. Увеличение продолжительности комплекса QRS; 6. Атриовентрикулярные блокады, синдром ранней реполяризации; 7. Миоз.

Ксантины (эуфиллин, теофиллин, аминофиллин, теобромин, кофеин, теофедрин) 1. Смертельными могут оказаться различные дозы - от 17 до 300 мг/кг.; 2. Особенно опасен теофедрин (теофиллин + эфедрин); 3. Тахиаритмии (суправентрикулярная тахикардия); 4. Угнетение сознания, судороги, кома; 5. Гипергликемия, гинокалиемия, метаболический ацидоз. Метгемоглобинобразователи (калия перманганат, анилиновые красители, нитриты, нитробензол) 1. На начальных стадиях отмечается гиперемия кожи; 2. Центральный цианоз кожи, возникает при концентрации метгемоглобина > 15 г/л.; 3. Нормальные показатели SpО2; 4. Кровь имеет шоколадный оттенок; 5. Наличие признаков дыхательной недостаточности зависит от степени выраженности метгемоглобинемии (> 20 г/л); 6. При концентрации метгемоглобина > 50 % отмечаются угнетение сознания, нарушения ритма сердца, выраженные признаки дыхательной недостаточности.

Парацетамол 1. При передозировке парацетамола в первую очередь отмечаются симптомы поражения гепатобилиарной системы; 2. Тяжесть отравления парацетамолом нельзя оценить по начальным симптомам; 3. В первые ч возникают тошнота, рвота, обильное потоотделение; 4. Через ч после приема появляются увеличение и болезненность печени, желтуха, гипербилирубинемия, гипераммониемия, удлинение протромбинового времени; 5. Активность аминотрансфераз в сыворотке достигает максимума на 3-4 сутки после отравления и в отсутствие печеночной недостаточности возвращается к норме в течение недели. Препараты железа 1. Все препараты железа высокотоксичны; 2. Признаки отравления появляются в период от 30 мин до 2 ч после приема железосодержащих препаратов внутрь; 3. Основные симптомы - признаки поражения ЖКТ: резкие боли в животе, тошнота, гематомезис, диарея, кровь в кале; 4. Через 6-24 ч могут развиться лихорадка, метаболический ацидоз, острая печеночная недостаточность; 5. В тяжелых случаях отмечаются выраженные нарушения гемодинамики (шок), развивается острая церебральная недостаточность (беспокойство, судороги, кома).

Общие принципы лечения Удаление не всосавшегося яда Промывание желудка Ускоренная элиминация всосавшегося яда Антидоты Детоксикация естественная и экстракорпоральная Патогенетическая терапия

Детоксикация Детоксикация Детоксикация - процесс прекращения или уменьшения действия и выведение из организма токсического вещества и его метаболитов. Основные методы детоксикации организма I. Методы усиления естественной детоксикации организма: промывание желудка; очищение кишечника; форсированный диурез; II. Методы искусственной детоксикации организма экстракорпоральные (гемодиализ, гемосорбция, плазмофорез и др.) III. Методы антидотной детоксикации химические противоядие: а) контактного действия б) парентерального действия биохимические фармакологические антагонисты

Промывание желудка Показания для промывания желудка Удаление токсических веществ. Уменьшение концентрации и удаление прижигающих жидкостей подготовка к эндоскопии. В некоторых ситуациях промывание желудка необходимо выполнять и при внутривенном поступлении яда. Так, алкалоиды группы опия секретируются слизистой желудка и повторно всасываются. Нарушение сознания, кома, судороги - при невозможности интубации трахеи промывание желудка откладывается до стационара. Осложнения 1. Перфорация пищевода или желудка. 2. Кровотечение в результате травмы слизистой в момент проведения зонда. 3. Эндотрахеальная интубация. 4. Рвота, приводящая к аспирации желудочного содержимого.

Промывание желудка у детей Промывание желудка, так же как и использование рвотных средств, эффективно в пределах ближайших минут и неэффективно в пределах часа после отравления. Промывание желудка противопоказано при угнетении сознания (возможно только после интубации трахеи) и при отравлении веществами, дающими обжигающие испарения (нефтепродукты, сильные кислоты, щелочи). Объем жидкости для промывания желудка должен составлять 1-2 мл/кг (максимум 4 мл/кг) теплой воды на процедуру до чистых промывных вод. Общий объем жидкости для промывания желудка не должен превышать 150 мл/кг. Определение глубины введения желудочного зонда у детей различного возраста a - новорожденные, дети первого года жизни ( « ухо - кончик носа -ухо » ): б, в - дети старшего возраста ( « ухо - кончик носа - мечевидный отросток: « кончик носа - пупок » )

Адсорбенты При отравлениях у детей наиболее часто используются такие адсорбенты, как активированный уголь (карболен) и препараты, изготовленные на основе лигнированной древесины (полифепан, лигносорб, полисорб). Активированный уголь является универсальным антидотом, однако он наиболее эффективен в течение первых минут после поступления токсигена и неэффективен спустя 1 час после отравления. Однократная стартовая доза активированного угля составляет г/кг с поддержанием эффекта 0,25-0,5 г/кг ч. Назначают его до вызывания рвоты, промывания желудка, аспирации. Активированный уголь противопоказан при непроходимости ЖКТ и при угнетении сознания без интубации трахеи. Осложнения использования активированного угля: - запор; - нарушения водно-электролитного баланса: - аспирационная пневмония; - бронхиолит. Полифепан. Суточная доза для взрослых составляет 4,8 -6,4 г (12-16 таблеток), для детей - 3,8 - 4,0 г.

Форсированный диурез управляемая гемодилюция достигается введением 4-9 литров кристаллоидных растворов (раствор Рингера, Рингер-лактата, лактосола) под контролем Ht (до 35%), или НЬ (не ниже 90 г/л); раствор вводится со скоростью капель/ мин. из расчета мл/кг; осмотический диурез, инициируемый лазиксом ( мг) ; адекватное восполнение водно-электролитных потерь проводится сбалансированными полиионными растворами, Обязательное условие эффективности терапии - достижение диуреза не менее 100 мл/час С целью оптимизации форсированного диуреза целесообразно включение в терапию допамина Противопоказания шок, дегидратация, отек легких.

Методы экстракорпоральной детоксикации Эфферентная медицина (effero - устранять, выносить, вывозить) - группа аппаратных методов удаления ксенобиотиков, ауто-, экзо- и эндогенных токсинов из организма ни один из методов не является универсальным, поскольку подлежащие выведению вещества существенно различаются по физико-химическим свойствам. водорастворимые вещества жирорастворимые вещества низкомолекулярные субстанции высокомолекулярные субстанции

Гемодиализ (диализ – разделение) Эффективен при выведении из организма (крови) низкомолекулярных веществ, воды Недостатки Метод не эффективен для выведения токсичных крупномолекулярных веществ, а также – низкомолекулярных, соединенных с белками крови Гемосорбция Эффективен по выведению токсичных средне - и крупномолекулярных соединений. Недостатки Не эффективен по выведению низкомолекулярных веществ. Плазмаферез (аферезис – удаление) Метод рассчитан на удаление токсичных веществ, находящихся в плазме крови. Недостатки токсичные вещества находятся не только в плазме крови в свободном состоянии, но также могут фиксироваться (до 70%) на поверхности форменных элементов крови (эритроцитов), что не позволяет их удалить методом плазмафереза. Объем распределения токсичных веществ в организме (жидкости и ткани) составляет более 40 л.

Основные антидоты, используемые при лечении острых отравлений у детей