Подагра

Подагра- метаболическое заболевание с нарушением пуринового обмена и накоплением мочевой кислоты в организме, протекающее с повторными приступами артрита, кристалл индуцированными синовитами, отложением уратов в тканях..

Эпидемиология Гиперурикемия Гиперурикемия - выявляется у 4-12 % населения, подагрой страдает 0,1 % населения России. Гиперурикемия Соотношение мужчин к женщинам составляет 2 7:1

Этиология - артериальная гипертензия - ожирение - гиперлипидемия - хроническая алкогольная интоксикация - повышенное поступление в организм пуриновых оснований (например, при употреблении большого количества мяса, молока, икры, рыбы, кофе, какао, шоколада [ ) пуриновых оснований пуриновых оснований -увеличение катаболизма пуриновых нуклеотидов (например, при противоопухолевой терапии; массивном апоптозе у людей с аутоиммунными болезнями);

- торможение выведения мочевой кислоты с мочой (например, при почечной недостаточности); повышенный синтез мочевой кислоты при - - одновременном снижении выведения ее из организма (например, при злоупотреблении алкоголем, шоковых состояниях, гликогенозе с недостаточностью глюкозо-6- фосфатазы).

Патогенез Патогенез накопление мочекислых соединений в организме; накопление мочекислых соединений в организме; отложение данных соединений в органах и тканях; отложение данных соединений в органах и тканях; развитие острых приступов воспаления в данных местах поражения, образования подагрических гранулем и подагрических «шишек» тофусов, обычно вокруг суставов. развитие острых приступов воспаления в данных местах поражения, образования подагрических гранулем и подагрических «шишек» тофусов, обычно вокруг суставов.

Течение заболевания Течение заболевания бессимптомная гиперурикемия, бессимптомная гиперурикемия, острый подагрический артрит, острый подагрический артрит,артрит меж критический период меж критический период хронические подагрические отложения в суставах. хронические подагрические отложения в суставах.

Диагностика Диагностика Диагностические критерии подагры (ВОЗ 2000 г) I. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости I. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости II. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией II. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией III. Наличие 6 из 12 ниже представленных признаков: III. Наличие 6 из 12 ниже представленных признаков: -более чем одна острая атака артрита в анамнезе; -более чем одна острая атака артрита в анамнезе; -максимум воспаления сустава уже в первые сутки; -максимум воспаления сустава уже в первые сутки; -моноартикулярный характер артрита; -моноартикулярный характер артрита; -гиперемия кожи над пораженным суставом; -гиперемия кожи над пораженным суставом;

-припухание или боль, локализованные в I плюсне- фаланговом суставе; -припухание или боль, локализованные в I плюсне- фаланговом суставе; -одностороннее поражение суставов свода стопы; -одностороннее поражение суставов свода стопы; -узелковые образования, напоминающие тофусы; -узелковые образования, напоминающие тофусы; -гиперурикемия; -гиперурикемия; -одностороннее поражение I плюснефалангового сустава; -одностороннее поражение I плюснефалангового сустава; -асимметричное припухание пораженного сустава; -асимметричное припухание пораженного сустава; -обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий; -обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий; -отсутствие флоры в суставной жидкости. -отсутствие флоры в суставной жидкости.

Лечение по возможности быстрое и осторожное купирование острого приступа; по возможности быстрое и осторожное купирование острого приступа; профилактику рецидива острого подагрического артрита; профилактику рецидива острого подагрического артрита; профилактику или регресс осложнений болезни, вызванной отложением кристаллов однозамещенного урата натрия в суставах, почках и других тканях; профилактику или регресс осложнений болезни, вызванной отложением кристаллов однозамещенного урата натрия в суставах, почках и других тканях; профилактику или регресс сопутствующих симптомов, таких как ожирение, гипертриглицеридемия или гипертензия; профилактику или регресс сопутствующих симптомов, таких как ожирение, гипертриглицеридемия или гипертензия;ожирение гипертриглицеридемия гипертензияожирение гипертриглицеридемия гипертензия профилактику образования мочекислых почечных камней. профилактику образования мочекислых почечных камней.

Клинический разбор Клинический разбор Больной, 64 года Больной, 64 года

Жалобы Жалобы Слабость Слабость повышение температуры тела повышение температуры тела боль и отечность в левом голеностопном и коленных суставах, суставах кистей боль и отечность в левом голеностопном и коленных суставах, суставах кистей периодически тянущую боль в поясничной области. периодически тянущую боль в поясничной области.

Из истории заболевания Из истории заболевания весной 2003 года почувствовал боль в первом плюстно- фаланговом суставе левой стопы, через месяц боль распространилась на голеностопный сустав. Обратился в поликлинику, где ему назначили диклофенак в таблетках и мазь, боль не исчезала. Спустя 3 месяца больной был госпитализирован в 15 ГКБ, где после тщательного обследования ему был поставлен диагноз подагра.За семь лет течения заболевания он принимает аллопуринол, со слов больного непостоянно, во время приступов госпитализируется. Обострения бывают 5-7 раз в год. весной 2003 года почувствовал боль в первом плюстно- фаланговом суставе левой стопы, через месяц боль распространилась на голеностопный сустав. Обратился в поликлинику, где ему назначили диклофенак в таблетках и мазь, боль не исчезала. Спустя 3 месяца больной был госпитализирован в 15 ГКБ, где после тщательного обследования ему был поставлен диагноз подагра.За семь лет течения заболевания он принимает аллопуринол, со слов больного непостоянно, во время приступов госпитализируется. Обострения бывают 5-7 раз в год. 5 дней назад почувствовал боль в коленных суставах, за месяц до этого аллопуринол не принимал.

Вредные привычки: не курит. Вредные привычки: не курит. Наследственность не отягощена. Наследственность не отягощена. Из сопутствующих заболеваний: Гб 3 ст, высокий риск. Адаптирован к 140/90. Мах 180/110 мм.рт.ст Из сопутствующих заболеваний: Гб 3 ст, высокий риск. Адаптирован к 140/90. Мах 180/110 мм.рт.ст Объективно: состояние удовлетворительное, больной бодр, активен. Рост =170 см, вес = 105 кг. Объективно: состояние удовлетворительное, больной бодр, активен. Рост =170 см, вес = 105 кг.

Кожные покровы чистые, обычной окраски. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые розового цвета. Видимые слизистые розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Лимфатические узлы не увеличены. В области левого голеностопного сустава с медиальной стороны выпячивание размером 5 см, плотной консистенции, кожа над ним напряжена, обычной окраски, дефекта кожного покрова нет, отделяемого нет, левый голеностопный сустав, отечен, движение затруднено, коленные суставы отечные, кожные покровы не изменены, движение ограничено, суставы кистей пастозны, движение свободное. В области левого голеностопного сустава с медиальной стороны выпячивание размером 5 см, плотной консистенции, кожа над ним напряжена, обычной окраски, дефекта кожного покрова нет, отделяемого нет, левый голеностопный сустав, отечен, движение затруднено, коленные суставы отечные, кожные покровы не изменены, движение ограничено, суставы кистей пастозны, движение свободное. Дыхательная система: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=19 мин. Дыхательная система: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=19 мин. Сердечно- сосудистая система: границы сердца расширены на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии в 5 м/р. Тоны сердца ритмичные, звонкие, акцент II тона над аортой. ЧСС= 77 мин, пульс=77 мин, АД= 140/95 мм.рт.ст. Сердечно- сосудистая система: границы сердца расширены на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии в 5 м/р. Тоны сердца ритмичные, звонкие, акцент II тона над аортой. ЧСС= 77 мин, пульс=77 мин, АД= 140/95 мм.рт.ст. Пищеварительная система: живот мягкий, безболезненный. Печень см. Пищеварительная система: живот мягкий, безболезненный. Печень см. Мочевыделительная система: симптом поколачивания с обеих сторон положительный. Мочевыделительная система: симптом поколачивания с обеих сторон положительный.

Предварительный диагноз: подагра, стадия обострения, Гб 3 ст,3 ст, риск высокий. Подагрическая почка -?

Результаты проведенных исследований Общий анализ крови: Общий анализ крови: НВ= 115 г/л, Цп= 0.75 Цп= 0.75 Эритроциты-4 *1012/л Тромбоциты 220*109/л Лейкоциты- 5.5*1012/л Лимфоциты-35Моноциты-2 Эозинофилы- 1 Базофилы-0.5 СОЭ- 10 мм/ч

Общий анализ мочи: Общий анализ мочи: Цвет -соломенно-желтый Цвет -соломенно-желтый плотность плотность ph-5.5 ph-5.5 белок 2.5 г белок 2.5 г лейкоциты – 1 в поле зрения лейкоциты – 1 в поле зрения эритроциты- 6-8 в поле зрения. эритроциты- 6-8 в поле зрения.

Б/х крови( ) : Б/х крови( ) : общий белок- 49,6, общий белок- 49,6, альбумин-21,7 г/л, альбумин-21,7 г/л, глобулин-25.3 г/л, глобулин-25.3 г/л, а/г= 0,8 а/г= 0,8,мочевина ммоль/л, креатинин-886.6, креатинин-886.6, холестерин – 4.8, билирубин-, билирубин-, К-5.1, Nа-134, К-5.1, Nа-134, мочевая кислота- 615 мкм/л мочевая кислота- 615 мкм/л

Узи почек диффузные изменения в паренхиме почек, с нарушением кортико-медулярной дифференциации и смазанностью границ между синусами и паренхимой.

УЗИ органов брюшной полости: УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, диффузные неспецифические включения в печени. Деформация желчного пузыря. гепатомегалия, диффузные неспецифические включения в печени. Деформация желчного пузыря.

Сцинтиграфия почек При ангио сцинтиграфии почек заполнение их сосудистого русла асимметрично. уменьшение перфузии правой почки. При ангио сцинтиграфии почек заполнение их сосудистого русла асимметрично. уменьшение перфузии правой почки. При динамической сцинтиграфии ренограммы асимметричны, временные параметры захвата и выведения РФ11- практически афункциональные кривые. Накопление РФП резко снижено.

Эхо-кг: Нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу, полости не расширены. Гипертрофия ЛЖ. Нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу, полости не расширены. Гипертрофия ЛЖ. Уплотнение створок митрального клапана. Аорта уплотнена в восходящем отделе. Уплотнение створок митрального клапана. Аорта уплотнена в восходящем отделе.

дневной – 450 мл, ночной-600 общий л Анализ мочи по Земницкому: Анализ мочи по Земницкому:

Проведенна терапия: Проведенна терапия: аллопуринол-100 мг 3 раза, ортофен 3,0 в/м, Дексаметазон 4 мг, фуросемид-40 мг, рениприл 2.5 мг 2 раза, фенюльс 1 т 4 раза, в/в: трисоль 400,0 в/в, лазикс 60 мг в/в, глюкоза 5% 400. аллопуринол-100 мг 3 раза, ортофен 3,0 в/м, Дексаметазон 4 мг, фуросемид-40 мг, рениприл 2.5 мг 2 раза, фенюльс 1 т 4 раза, в/в: трисоль 400,0 в/в, лазикс 60 мг в/в, глюкоза 5% 400.

Б/х крови( ) Б/х крови( ) общий белок- 48, общий белок- 48, альбумин-21,5 г/л, альбумин-21,5 г/л, глобулин-25.3 г/л, а/г= 0,8, глобулин-25.3 г/л, а/г= 0,8, мочевина ммоль/л, креатинин , холестерин – 4.8, билирубин-, билирубин-, К-5.1, Nа-134

После проведенного лечения - отечность и боль в суставах уменьшились, креатинин в анализах мочи увеличился, жалоб кроме тянущих болей в пояснице не было. отечность и боль в суставах уменьшились, креатинин в анализах мочи увеличился, жалоб кроме тянущих болей в пояснице не было.

Больной был переведен в отделение Больной был переведен в отделение гемодиализа. гемодиализа.

Диагноз подагра, обострение, подагрическая почка, ХБП (ХПН) 5 степень, ГБ 3 ст,3 ст, высокий риск. подагра, обострение, подагрическая почка, ХБП (ХПН) 5 степень, ГБ 3 ст,3 ст, высокий риск.

Креатинин у больного 1128, вес 105 кг, возраст 65 лет по формуле Кокрофта- Гаулта=( (140-возраст) х вес х 1.2)/ Кр, скорость клубочковой фильтрации соответствует 8.1 мл/мин, что соответствует 5 стадии ХБП= почечной недостаточности скорость клубочковой фильтрации соответствует 8.1 мл/мин, что соответствует 5 стадии ХБП= почечной недостаточности

ХБП Стадия ХарактеристикаСКФ мл/мин/1.73 м 2 1Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ90 и более 2Повреждение почек с лёгким снижением СКФ60 – 89 3Умеренное снижение СКФ30 – 59 4Выраженное снижение СКФ15 – 29 5Почечная недостаточностьменее 15

Клинический разбор Клинический разбор Больной, 64 года Больной, 64 года

Жалобы боль и отечность в левой стопе и голеностопном суставе боль и отечность в левой стопе и голеностопном суставе чувство сдавления и напряжения кожи чувство сдавления и напряжения кожи

Из анамнеза 2 месяца назад почувствовал боль в первом и 2 пальцах левой ноги, использовал мазь гепарин, в течение месяца почувствовал напряжение кожи в области пальцев и голеностопном суставе, потом присоединилась боль, обратился в поликлинику, принимал кетонов, мазь диклофенак, лошадиную мазь. Боль усилилась ночью, поднялась температура и по СМП больной был доставлен в 15 ГКБ. 2 месяца назад почувствовал боль в первом и 2 пальцах левой ноги, использовал мазь гепарин, в течение месяца почувствовал напряжение кожи в области пальцев и голеностопном суставе, потом присоединилась боль, обратился в поликлинику, принимал кетонов, мазь диклофенак, лошадиную мазь. Боль усилилась ночью, поднялась температура и по СМП больной был доставлен в 15 ГКБ.

состояние удовлетворительное. Рост =168 см, вес= 100 кг. состояние удовлетворительное. Рост =168 см, вес= 100 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Левая стопа и голеностопный сустав, отечен, движение затруднено. Кожа над ним розового цвета. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Левая стопа и голеностопный сустав, отечен, движение затруднено. Кожа над ним розового цвета. Дыхательная система: дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД=18 мин. Дыхательная система: дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД=18 мин. Сердечно- сосудистая система: границы сердца расширены на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии в 5 м/р. Тоны сердца ритмичные, звонкие. ЧСС= 75 мин, пульс=75 мин, АД= 130/90 мм.рт.ст. Сердечно- сосудистая система: границы сердца расширены на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии в 5 м/р. Тоны сердца ритмичные, звонкие. ЧСС= 75 мин, пульс=75 мин, АД= 130/90 мм.рт.ст. Пищеварительная система: живот мягкий, безболезненный. Печень см. Пищеварительная система: живот мягкий, безболезненный. Печень см. Мочевыделительная система: симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочевыделительная система: симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Предварительный диагноз: подагра, стадия обострения, Гб 3 ст,3 ст, риск высокий. Предварительный диагноз: подагра, стадия обострения, Гб 3 ст,3 ст, риск высокий. Из сопутствующих заболеваний :ИБС: стенокардия напряжения II ФК Гб 3 ст, 3 ст, риск высокий. Из сопутствующих заболеваний :ИБС: стенокардия напряжения II ФК Гб 3 ст, 3 ст, риск высокий.

Предварительный диагноз: подагра, стадия обострения, ИБС: стенокардия напряжения II ФК, Гб 3 ст,3 ст, риск высокий. подагра, стадия обострения, ИБС: стенокардия напряжения II ФК, Гб 3 ст,3 ст, риск высокий.

Результаты проведенных исследований : Общий анализ крови: Общий анализ крови: НВ= 130 г/л, Цп= 0.85 Цп= 0.85 Эритроциты-4 *1012/л Тромбоциты 270*109/л Лейкоциты- 4.5*1012/л Лимфоциты-37Моноциты-1 Эозинофилы- 1 Базофилы-0.5 СОЭ- 11 мм/ч

Общий анализ мочи: Цвет -соломенно-желтый, Цвет -соломенно-желтый, плотность , плотность , ph-4.5, ph-4.5, лейкоциты – 1 в поле зрения, лейкоциты – 1 в поле зрения, эритроциты- 1 в поле зрения. эритроциты- 1 в поле зрения.

Б/х крови( ) общий белок- 65, общий белок- 65, альбумин-35,7 г/л, альбумин-35,7 г/л, глобулин-31.3 г/, глобулин-31.3 г/, мочевина ммоль/л, мочевина ммоль/л, креатинин-111, креатинин-111, холестерин – 4.8, холестерин – 4.8, К-5.1, Nа-134. К-5.1, Nа-134. мочевая кислота -511 мкм/л мочевая кислота -511 мкм/л

Эхо-кг: Гипертрофия ЛЖ. Уплотнение створок митрального клапана. Гипертрофия ЛЖ. Уплотнение створок митрального клапана.

Была проведена терапия: аллопуринол-100 мг 3 раза, ортофен 3,0 в/м, ортофен 3,0 в/м, Дексаметазон 4 мг, Дексаметазон 4 мг, рениприл 2.5 мг 2 раза, рениприл 2.5 мг 2 раза, изокет во время приступов стенокардии, изокет во время приступов стенокардии, кон-кор 5 мг

После проведенного лечения отечность и боль в суставае уменьшились. Были даны рекомендации и больного выписали

Выводы 1. Подагра- медленно прогрессирующее но коварное заболевание! 1. Подагра- медленно прогрессирующее но коварное заболевание! 2. Серьезные, малосимптомные осложнения! 2. Серьезные, малосимптомные осложнения! 3. Усовершенствование знаний фармакотерапии. 3. Усовершенствование знаний фармакотерапии. 4. Комплаентность пациентов 4. Комплаентность пациентов Профилактика прогрессирования болезни Профилактика прогрессирования болезни

Диета Пурины содержатся Пурины содержатся В мозгах, печени, мясе старых животных, наваристых мясных супах, щавеле, брюссельской капусте, горохе, фасоли, чечевице, крепком чае, кофе, какао. Ограничение употребления белка ! Назначение витаминов С и Р Несолевая диета Обильное питье

Физические упражнения гимнастики, лечебная физкультура, ходьба, легкий бег, ходьба на лыжах, а при хорошей переносимости – игровые виды спорта: бадминтон, теннис, волейбол (для лиц молодого возраста), крокет, городки (для больных пожилого возраста), плавание, езда на велосипеде гимнастики, лечебная физкультура, ходьба, легкий бег, ходьба на лыжах, а при хорошей переносимости – игровые виды спорта: бадминтон, теннис, волейбол (для лиц молодого возраста), крокет, городки (для больных пожилого возраста), плавание, езда на велосипеде Физические упражнения, направленные на развитие подвижности суставов, способствуют меньшему отложению солей в них, повышают эффективность медикаментозного лечения. Физические упражнения, направленные на развитие подвижности суставов, способствуют меньшему отложению солей в них, повышают эффективность медикаментозного лечения.

Лечение острого подагрического предпочтительней в течение 24 ч от начала артрита. предпочтительней в течение 24 ч от начала артрита. При отсутствии противопоказаний средством выбора являются НПВП При отсутствии противопоказаний средством выбора являются НПВП Колхицин назначают при неэффективности НПВП или наличии противопоказаний (например, лечение варфарином) Колхицин назначают при неэффективности НПВП или наличии противопоказаний (например, лечение варфарином) ГКС применяют при наличии противопоказаний для назначения НПВП и колхицина и при множественном поражении суставов ГКС применяют при наличии противопоказаний для назначения НПВП и колхицина и при множественном поражении суставов.Аллопуринол является препаратом длительного применения, способствующим уменьшению прогрессирования заболевания, а не препаратом для купирования острого приступа!.Аллопуринол является препаратом длительного применения, способствующим уменьшению прогрессирования заболевания, а не препаратом для купирования острого приступа!

Спасибо за внимание Спасибо за внимание