Қазақстан-Ресей Медицина Университеті Хирургиялық аурулар кафедрасы СОӨЖ Тақырыбы: Жаралар Факультет: Жалпы медицина Топ: 301 А Орындаған: Ерлан Д.Е. Жапаров А.М. Рәш А.Р. Оразалиев А.С. Тексерген:Ерлан Таупыкович Алматы 2016 ж.

Жоспар: І. Кіріспе 1.1. Жаралар, анықтамасы, жіктелуі ІІ. Негізгі бөлім 1.1. Жара үрдісіне дененің жалпы және жергілікті әсері 1.2. Жараның регенерациясы 1.3. Жара үрдісінің даму кезеңдері 1.4. Клиникалық көрінісі 1.5. Емі 1.6. Жараның іріңдеуі ІІІ. Қорытынды

Жаралар Жара деп – терінің, шырышты қабықтардың немесе терең жатқан тіндердің және ішкі ағзалардың сыртқы қабаттармен қоса механикалық зақымдалуын айтады. Жара – бұл ашық жарақат. Жараларды зерттейтін ғылымды вульнерология деп атайды. Жаралар туралы ілім хирургияның теориялық негізін құрайды. Олар жарақаттардың кең таралған түрі болып табылады.

Жаралардың жіктелуі 1. Жарақатқа байланысты – жаралар операциялық және кездейсоқ болып жіктеледі. Арнайы себептерге шайқастан болған жараларды жатқызады. 2. Зақымдалу түріне байланысты – жаралар кесілген, тесілген, шабылған, соғылған, жаншылған, жыртылған, тістелген, уланған, атылған (оқ тиген) және аралас болып бөлінеді. 3. Инфицирлену дәрежесіне байланысты – олар асептикалық (тек қана операциялық), инфицирленген (барлық кездейсоқ жаралар) және іріңді жаралар (қабынған жаралар) болып жіктеледі. 4. Жанында орналасқан ішкі қуыстарға қатысына байланысты – енетін және енбейтін болып бөлінеді. 5. Әсер ету факторларға байланысты – жаралардың асқынған және асқынбаған түрлерән ажыратады. Асқынбаған жарада тек механикалық зақым ғана болса, ал асқынған жараларда механикалық жарақатпен бірге, басқа да қосымша факторлардың әсері қосылады: удың, улы және радиоактивті заттардың, инфекцияның, күйік пен үсіктің әсері. Жаралардың ерте және кеш асқынуларын ажыратады. Ерте дамитын асқынулар: шок, қансырау, жедел қан жоғалту, анемия. Кеш пайда болатын асқынулар: іріңдеу, екіншілік кеш қансырау, жалпы іріңді қансырау, жалпы іріңді инфекция – сепсис, анаэробты инфекция, сіреспе.

Жара үрдісіне дененің жалпы және жергілікті әсері Жара үрдісіне дененің жалпы әсері екі кезеңнен өтеді. Бірінші кезеңде (жарақат немесе операциядан кейінгі 1 – 4 күндер) өмірлік үрдістер күшейеді. Дене қызуы мен негізгі алмасу жоғарылайды. Дененің салмағы азаяды. Белоктың, майдың және гликогеннің ыдырауы жоғарылайды. Физиологиялық реакция тежеледі. Басталу механизмі: симпатикалық нерв жүйесінің қозуы, бүйрек үсті безінің қыртысты қабатының гормондарының қанға бөлінуі (кортикотропин мен глюкокортикойдтардың). Екінші кезеңде (жарақаттан кейінгі 4 – 10 күндер) парасимпатикалық бөлімнің әсері басым болады: кезбелік (вагусты) криздер болуы мүмкін, дененің салмағы жоғарылайды, белок алмасуы қалпына келеді, регенерация үрдістері белсендіріледі. Бұл кезеңде гормондар мен медиатордың маңызы жоғарылайды, олардың ішінде минералокортикойдтар, альдостерон, ацетилхолиннің әсері. Жарадағы жергілікті өзгерістер күрделі және алуан түрлі болады. Олар: жасушалардың өлімі; белоктардың ыдыраы; анаэробты гликолизді аэробтыдан басым түсуі; биологиялық белсенді заттардың – гистамин, серотонин, кининдердің жиналуы; микроциркуляцияның бұзылуы; гипоксия; зат алмасудың, жасушалар мен тіндердің ыдырау өнімдерінің жиналуы.

Жарадағы рН ацидоз жаққа қарай өзгереді. Егер қалыпты жағдайда дәнекер тінде рН мөлшерде 7,2 – ге тең болса, онда іріңді жарада 6,0 – 6,5, тіпті 5,4 – ке дейін жетеді. Ацидоз жарада эксудативті өзгерістерді шақырады, капиллярлардың өткізгіштігін жоғарылатады, электролиттердің құрамы өзгереді. Жасушалар ыдырағанда калий босап шығады. Ортаның рН – ң және электролиттердің құрамының өзгеруі, жарада улы өнімдердің жиналуына және коллойдтардың құрамының өзгеруіне, жасушааралық кеңістікте сұйықтықтардың жиналуына және коллойдтардың ісінуіне алып келеді. Коллойдтардың гельден золь жағдайына ауысуы жасуша мембранасының жыртылуын және жасушалардың бұзылып, өліеттенудің дамуын шақырады. Жасушалардың ыдырауы бос иондардың жиналуына, осмостық қысымының жоғарылауына, қан айналымының бұзылуына, жасушалық инфильтрация мен эксудацияға әкеледі. Қабыну кезеңінде жарада белок алмасуы өзгеріп, катаболикалық үрдістер басым болады, ал регенерация кезеңінде – анаболикалық үрдістер күшейеді. Катаболикалық үрдіс өліеттенген тіндермен, фагоцитозбен, белсенді протеолизбен ерекшеленеді және жарада белоктардың ыдырау өнімдерінің (полипептидтер мен нуклеопротейдтердің) жиналуымен сипатталады.

Қабынуға ферментативті үрдістер де қатысады. Жарада экзогенді және эндогенді ферменттер болады. Эндогенді ферменттер лейкоциттер мен басқа жасушалардың ыдырауының салдарынан пайда болады. Оларға протеазалар, лизоцим, липаза, оксидаза ферменттері жатады. Экзогенді ферменттерге табиғаты бактериялық болып келетін ферменттержатады: дезоксирибонуклеаза, коллагеназа, стрептокиназа, гиалуронидаза. Бұл ферменттер өліеттенген тіндерге әсер етіп, белоктарды протедтерден аминқышқылдарына дейін ыдыратады. Ферменттер өліеттенген тіндерді ерітеді және жараның іріңнен тазаруын тездетеді.

Жаралардың регенерациясы Репаративті регенерация – бұл сыртқы әсерден бұзылған тіндер мен ағзалардың қалпына келуімен сипатталатын биологиялық құбылыс. Репаративті регенерацияның негізін тіндердің қалпына келу қабілетін анықтайтын физиологиялық үрдістер құрайды. Сонымен, жара үрдісі деп жарадағы тіндерде бірте – бірте дамитын биологиялық құбылыстардың жинағын айтады. Оның дамуы тіндердің сипатына, дененің жалпы жағдайына, микрофлораның және жүргізіліп жатқан емдеу әдістерінің түріне байланысты болады.

Жара үрдісінің даму кезеңдері Жара үрдісінің ағымында үш негізгі кезенді ажыратады. Бірінші кезең - қабыну немесе гидратация кезеңі. Ол альтерация, экссудация және некролиздіңбасым болуымен сипатталады. Бүл кезеңжарақаттан кейін бірден басталып, өліетгенген тіндердің ыдырауымен жэне жараныңтазаруымен аякталады. Жарақаттан соң бірден тамырлардыңтарылуы пайда болады. Ол бірнеше минуттан кейін, тамырлардың паралитикалық кеңеюіне ауысады, соның нәтижесінде тамыр қабыргасының өткізгіштігі бүзылады жэне тіндердің жарақаттық ісінуі дамиды. Ацидоз жағдайында және биологиялық белсенді заттардың эсер етуінен, тіндердің ісінуі тез арада үлғайып, тамырлардан айналасындағы тіндерге қанның сұйық бөлігі мен қан түйіршіктері шығады. Қабынған аймакқа шогырланған лейкоциттер, бірінші тэуліктің ішінде-ақ өліеттенген аймақтың айналасында лейкоцитарлы жиекті қалыптастырып қүрайды. Бүл шектеуші демаркационды аймақ болып табылады. Шоғырланған нейтрофилдер жасушаішілік протеолиз есебінен фагоцитарлы қызмет атқарады. Жасушасыртылық протеолиз лейкоциттердің протеолиттік фермент- терімен жүзеге асырылады. Олар лейкоциттердің өлуі кезінде пайда болады жэне қан мен айналасында орналасқан тіндерден келетін ферменттер болып табылады. Фагоцитоз бен протеолизді атқарған лейкоциттер өледі. Пайда болған ірің өлген лейкоциттер болып табылады. Лейкоциттердің бір бөлігі макрофагтармен жүтылады. Макрофагтардың жараныңтазаруындамаңызы өтезор, өйткені оларда күшті лизосомальді ферменттердің (протеазалардың) жинагы болады. Жараны өмірге кабілетсіз тіндерден тазартуда микроорганизмдердің де қосатын үлесі жоғары, турасын айтқанда олардың протеолиттік ферменттері үлкен қызмет атқарады. Алайда, патогенді флорамен микробтық ластану өте айқын болса, онда ол жара үрдісіне теріс әсерін тигізеді.

Жара үрдісінің екінші кезеңі жарақаттан кейінгі 2-3-ші күндері басталады. Бірінші кезеңнің екінші кезеңге өтуінің қатаң шегі жоқ. Жара үрдісініңбүл кезеңін пролиферация немесе дегидратация кезеңі деп атайды. Басталған пролиферацияда капиллярлардың эндотелийі мен фибробласттардың ерекше маңызы бар. Грануляциялардың түзілуі жараның түбінен басталады. Ол негізінен ескі тамырлардың бүршіктенуінен түзілетін жаңа тамырлар жэне ескі тамырлармен байланыспаған, пролиферацияға үшыраған эндотелий жасушаларыныц арасынан жаңадан түзілген тамырлар болып табылады. Гранулалардың түзілуі жараның түбінен басталады. Гемодинамикалық факторлар өсетін тамырлардың жалпы багытын реттеп отырады, капиллярлардыц үштары дога түзіп, пролиферациялық жасушаларға қайта енеді. Осылайша грануляциялық тін пайда болады. Ол «granula» - «дэн» деген сөзден шыққан. Грануляциялық тіннің беті дәнді болады. Эндотелийден баска, грануляциялык тін фибробласттардан түрады. Олардың коллаген талшықтарын түзуде жэне тыртыктың дамуында маңызы зор. Жарадағы грануляциялық тіннің пайда болу кезеңінде, алмасу үрдістеріне семіз жэне плазмалықжасушалар белсенді қатысады. Грануляциялықтінде коллаген синтезімен бірге эластикалықталшықтардың түзілуі де жүріп жатады. Грануляциялықтін тек репаративті ғана емес, сонымен қатар қорганыш қызметін це атқарады. Ол токсиндердің сіңірілуін жэне микроорганизмдердің түсуін болдыртпайды. Грануляциялықтіннің, тағы да бактерицидті цасиеті (цызметі) бар. Ол лейкоциттер мен макрофаггардың қызметінің жэне протеолиттік ферменттердің есебінен жүзеге асады. Грануляцияның сипатына байланысты жара үрдісінің агымын анықтауға болады. Сау грануляциялар ашық-қызыл немесе алқызыл түсті, қаныққан шырынды жэне түрақты болады, тиіскенде қанамайды. Патологиялық өзгерген грануляциялар - сұр түсті, бозғылт, солған, борпылдақ болады, тиіскенде оңай қанайды. Жара үрдісініңекінші кезеці күннен кейін, жарабетініңгрануляциялык тінмен толып, тығыз грануляциялық тін пайда болғаннан соң аяқталады.

Үшінші кезең - жараның тыртықтану және эпителиймен қапталу (эпителизация) кезеңі. Ол 2-4 аптадан кейін басталады. Коллагенді жэне эластикапықталшықтардыңбелсенді қалыптасу үрдісі жүреді, яғни тыртыкты тіннің талшықты негізі қүрастырылады. Эластикалық талшыктар 4-6 аптадан кейін қалыптаса бастайды, ал олардың түзілуі 6 айда аяқталады. Осымен операциядан кейінгі кезеңде науқастардың рациональді физикалық жүктемесінің мерзімі анықталады. Грануляциялықтінніңжетілуі, жара бетінің эпителиймен қапталуымен қабаттасып жүреді. Бұл үрдістердің біркелкі жүрмеуінің нәтижесінде келлоидты тыртык түзіледі (тыртықты тіннің тым артық түзілуі). Жеделдетілген эпители- зацияның салдарынан батыңкы (атрофиялық) тыртық пайда болады. Жаңадан түзілген эпителий қабатында май мен тер бездері жэне түк қапшыктары болмайды. Жараның орнында иннервацияның қалпына келуі баяу жүреді: 2-3 аптадан кейін басталып, 6-7 айдааяқталады. Жараныңжазылу мерзімі, оның көлеміне, қоршаган тіндердің закымдалу дәрежесіне, өліетгенген тіндердің мөлшеріне, жараға түскен микроорганизмдердің санына, түріне және вируленттілігіне, науқастың жалпы жағдайына, сонымен қатар жараның шеттері мен қабыргаларыныц орналасуына (түйісуіне, жабысуына) байланысты болады. Осы факторларды ескере отырып, жараның жазылуы былай бөлінеді: жараның біріншілік жэне екіншілік тартылуы, қабыршақтың (струптың) астында жазылуы.

Жараның біріншілік тартылып жазылуы сызықты жараларда жэне жараның шеттері мен қабырғалары тығыз түйіскенде байқалады (мысалы, ЖБХӨ -ден кейін). Мүндай жағдайда репаративті регенерация жара үрдісінің даму кезеңдерінің барлыгынан (қабыну, пролиферация және тыртықтану мен эпителизация кезеңдерінен) өтеді. Жараның екіншілік тартылып жазылуы жараның шеттері мен қабырғалары бір-бірінен алшақ тұрғанда (арасы 10 мм -ден көп болғанда) байқалады. Мұкдай жаралардың жазылуы ірінді қабыну арқылы барлык кезеңдерді өткізіп жүреді. Өліеттенген тіндер некролизге ұшырап, жара тазарады, оныц беті грануляцияға толады. Жараның қабыршақтың астында жазылуы терінің кішігірім жараларында (терісі сырылғанда, күйікте) болады. Бұл кезде жараньщ беті кепкен кан, лимфа және оліеттенген тіндерден түзілген қабыршақпен жабылады. Ол қорғаныш қызметін атқарады, кабыршақтың астында грануляция мен эпителизация жүреді. Бұл үрдіс аяқталған сайын, қабыршақ жұлынып түсе береді.

Клиникалык көрінісі Жаранын жалпы және жергілікті белгілерін ажырата білу керек. Жергілікті белгілер: ауыру сезімі жэне қансырау. Ауыру сезімі жараның орналасуына, жарақаттаушы кұралдыңтүріне, жаралану жылдамдығына жэне зардап шегушінің нерв жүйесінің жағдайына байланысты қарқындылығы эртүрлі дәрежеде болады. Қансырау жараланган тамырдың еніне жэне жараның түріне байланысты болады. Кесілген жарадан өз еркімен үсақ қан тамырларынан аққан қанның тоқтауы жараланудан кейін, 7-15 минуттан соң байкалады, ал шаншылған және соғылған жаралардан - жылдамырақ тоқтайды. Жараланганнан кейін, қан минуттан артық уақыт ақса, онда ірі тамырдың зақымдалганын немесе гемостаз жүйесінің бұзылганьж білдіреді. Науқасты жан-жақты жэне үкыпты тексеру қажет. Оның жалпы жағдайын дүрыс багалау керек: терісінің түсін, тамыр соғуының жиілігі мен толуын, тынысыныңтерендігі мен жиілігін бағалау қажет. Жараны қарағанда, оның орналасқан жерін, көлемін, түрін, деформацияның бар-жоғын, жанында орналаскан буындардың қозгалғыштығын, аяқ-қолда белсенді және енжар кимылдардыц болуын, терең жэне беткейлік сезімталдықтың жағдайын, шеткі тамырлардағы тамыр соғуының сипатын анықтау керек. Кеуде аймагы жараланса, өкпенің аускультациясы мен перкуссиясы, ал қүрсак аймагы жараланса - іштің пальпациясы мен перкуссиясы жэне аускультациясы жүргізіледі.

Жараның сипатын зерттеп қарайды. Кесілген жара- өткіркүралдың(үстараның,скальпельдіңнемесепышақтың) эсер етуінен пайдаболады. Шеттері тегіс, жылтырболып келеді, бір-бірінен алшак тұрады және қатты қансырайды. Тіліктің бағытына қарай олар қиғаш, көлденең, үзына бойы жэне қиықты (лоскуіты) болуы мүмкін. Шабылған жара- балта сияқты өткір және ауыр қүралдардың соққысынан пайда болады. Оның шеттері тегіс, жылтыр болады, қан көп мөлшерде ағады. Ол гереңдігімен және төменде жатқан тіндер мен ағзалардың зақымдалуымен сипатталады. Клиникалық агымының ауыр өтуімен ерекшеленеді. Шаншылған (тесілген) жара - біз, канжар, істік сияқты үшы үшкір қүралдармен жарақаттағанда пайда болады. Шаншылған жаралар үңіреймейді, қан азағады. Олардың көлемінің кішілігіне қарамастан, ірі тамырлар, нервтер мен ішкі ағзалар зақымдалып, оның салдары өте ауыр болуы мүмкін. Жараның бүл түрінде инфекцияның, эсіресе анаэробты инфекцияның даму қаупі өтежоғары болады. Созылған жара - тіндердің доғал затпен жарақаттануы кезінде (қүлағанда, қысылғанда, соқкы тигенде) пайда болады. Соғылған жараның шеттері тегіс емес, кетіктелген, канмен толған, әдетте өмірге қабілетсіз және цианозды бөліктері болады, көп қансырамайды. Көбіне, тамырлары тромбталады, бұл тіндердің қоректенуін бұзып, олардың өлі еттенуіне, қатты іріңдеуіне, екіншілік аррозивті қансырауынаәкелуі мүмкін. Тіндердіңдөрекі механикалықзақымынан пайдаболған жыртылган жаралар, соғылған жаралардың түріне жатады. Жаншылған (мыжылған) жара - ауыр, доғал заттың әсерінен, яғни жүмсақ тіндер қатты негізді бет пен жарақаттаушы күралдың арасында қысылып қалуының (езілуінің) нәтижесінде пайда болады. Бүндай жаралар шеттерінің мыжылуымен, қансыраудың аздығымен, қоректенудің үлкен аумақты бүзылыстарымен, жара куысының детрит пен жүлынған тіндермен толғандығымен сипатталады.

Тістелген жара - адамның немесе жануарлардың тістеуінің нәтижесінде пайда болады. Бұл жаралар әрқашан полимикробты флорамен инфицирленеді, олардың шеттері жыртылған және согылған болады. Тістелген жаралар көбінесе ірінді үрдіспен асқынады жэне нашар жазылады. Уланған жара - қабаттасқан зақым болып табылады. Ол жылан, саршаян шаққанда жэне олардың улары жарага түскенде пайда болады, сонымен қатар жараға химиялық жэне уландыргыш заттар түскенде де дамиды. Атылған (оқ тиген) жара - атқыш құрапдардың әсерінен пайда болады. Бұндай жаралар алуан түрлілігімен сипатталады жэне бір-бірінен ерекшеленеді. Олар тесіп өткен (ызғырықты), соқыр жэне жанап өткен болуы мүмкін. Жараныц уиі зақымдалу аймагын ажыратады: жараның меншікті өзегі, біріншілік өліеттену аймағы жэне молекулярлық шайқапу аймағы. Қазіргі уакыттағы жылдамдығы жоғары жэне түрақсыз бағытпен үшатын оқтармен жаракатганғанда, жараның өзегі тік бағыттан ығысып, тіндердің үлкен аумақты зақымын шақырады. Осындай октармен жараланғанда, окгың шыққан тесігі кірген тесігінен әлдеқайда кең болады. Атылған жара өлген тіндердің көлемінің көптігімен, айқын инфицирленуімен, молекулярлық шайқалу аймағындағы тіндердің өліеттенуінің үдей түсуімен, тамырлардың, нерв бағаналарының жэне сүйек пен буындардың зақымдапуымен, көп мөлшерде қан жоғалтумен жэне шоктың дамуымен ерекшеленеді. Бүндай жараларда инфекциялық асқынулардың даму каупі өте жоғары болады.

Кеуде қабырғасының жаралары қуысқа енген болуы мүмкін. Оған мынадай белгілер тән: жарадан көпіршікті қанның шыгуы, плевра қуысына ысқырықпен ауаның сорылуы, жарадан ауа көпіршіктерінің шығуы, тері асты эмфиземасының пайда болуы. Өкпенің зақымдалуымен асқынған кеуде торының енген жарасында, ашық пневмоторакс дамуы мүмкін. Бүл жағдай ауаның тыныс алғанда плевра қуысына еніп, ал тыныс шығарғанда шумен сыртка шығуымен сипатталады. Пневмоторакстыңбасқадатүрі- керілген (кақпакты) пневмоторакс кездесуі мүмкін. Бүл кезде тыныс алғанда ауа плевра қуысына кіріп, ал тыныс шығарғанда кеуде қабырғасының тіндерінен түзілген қақпақтың жабылуынан, сыртқа шықпайды. Қақпақты пневмоторакстың клиникасы: науқастыңжағдайы өте ауыр болады, айқын ентігу, акроцианоз, әлсіз жиі тамыр соғуы, пневмоторакс жағындағы қабырға- аралықтарының кеңеюі, кеуде қуысының зақымдалған бөлігінің үлгаюы байқалады; перкуторлы - қораптық дыбыс анықталады, аускультативті тыныс шулары естілмейді. Көкірекаралық ағзалар жараланған жақтан сау жаққа қарай ығысады. Іштің енетін жараларында құрсақішілік қансырау мен перитониттің белгілері пайда болады. Нayкастың терісі бозғылт, тамыр соғуы жиі, іші ауырады, қатайған. Щеткин- Блюмберг белгісі оң, іштің жайпақ жерлерінде дыбыстың ұяңдануы, бауыр тұйықтыгының жоғалуы анықталады. Кейде ішкі ағзалар (шарбы майы, ішектер) сыртқа шығуы мүмкін. Алғашқы көмек: қансырауды тоқтату, асептикалықтаңғыш салу, қажетболса иммобилизация жасау керек. Ашық пневмоторакста науқастың кеудесіне окклюзионды таңғыш салу керек, сонда ол жабық пневмоторакска ауысады. Іштің енген жарақатында - асептикалық таңғыш, сыртқы кансыраудың белгілері болса басып, қысып тұрагын таңғыш салу керек. Жарадан ішкі ағзалар сыртқа шықса, оларды құрсак қуысына қайта кіргізбей, асептикалық таңгышпен жауып, мүмкіндігінше дәкемен орап тастау кажет.

Емі Жараларды хирургиялық емдеудің мақсаты - жаралық инфекцияның дамуының алдын-алу жэне оны жедел іріңдеуден сақтау; дамыган инфекциямен жэне жараның іріңдеуімен күресу; жаралану кезінде бұзылған анатомиялық жэне физиологиялық зақымдарды қалпына келтіру болып табылады. Осы мақсатпен жараны хирургиялық өндеуден өткізеді, эсіресе микроорганизмдерге бай кездейсок жараларда, міндетті түрде жүргізілуі тиіс. Тіпті, операциялық жараның өзі салыстырмалы залапсыз болып есептеледі, өйткені оған қоршаған ауадан жэне науқастың өзінің терісінен микробтар түсуі мүмкін. Сонымен, инфицирленген жараны емдеудегі негізгі кезеңге ЖБХӨ жатады. Оны жасау барысында инфицирленген, өмірге қабілетсіз тіндер кесіліп алынады, бүл жаралық инфекцияның дамуының алдын-алады. Жараны біріншілік хирургиялық өңдеудің (ЖБХӨ) ерте, кейінге қалдырылған және кеш түрлерін ажыратады. Ерте хирургиялықөңдеу жараланудан кейін, 24 сағат ішінде орындалады, кейінге қалдырылган - екінші тәулікте, ал кеш өндеуді - 48 сагаттан соң жасайды. ЖБХӨ неғұрлым ерте жасалса, соғүрлым оның болжамы да жақсы болады. ЖБХӨ-бұл жараның шеттерін, қабырғаларын жэне тубін инфицирленбеген жэне өмірге қабілеті бар тіндердің шекарасымен кесіп алып, оның анатомиялық бүтіндігін калпына келтіру болып табылады. Егер жараның өзегі тар жэне терең болса, онда жараны тіліп, кеңейтеді де, тіндердің 0,5-1,0 см -дей қабатын кесіп алып тастайды. Барлық қалталарды ашып, теріні, тері асты шелмайын жэне өмірге қабілетсіз барлық бүлшықеттерді кесігі алады. Тілінген терінің астындағы шандыр мен апоневроз кесіледі, бұл жараны жақсылап қарауға мүмкіндік береді және ісінген бұлшықеттердің қысылуын азайтады. Зақымдалмаған ірі қан тамырлары, нервтер, сіңірлерЖБХӨ кезіндесақтапуытиіс, ал жараланғантамырлардың, нервтердіңжэне сіңірлердің түтастыгын қалпына келтіру керек. Жарадағы бөгде заттарды алып тастау кажет. ЖБХӨ -і біріншілік тігіс салып аяқтайды. Екінші тэулікте жасалған хирургиялық өңдеу кейінге қалдырылған деп аталады. Оның мақсаты мен орындалуы ЖБХӨ -мен сәйкес болады.

Сурет Жараны біріншілік хирургиялық өңдеу (тазарту, шеттерін, қабырғаларын, түбін кесіп алып тастау, біріншілік тігіс салу)

Жараны кеш хирургиялық өңдеу жаралық инфекцияның алдын-алуға емес, оны емдеуге бағытталған. Ол 2 тэуліктен кейін (48 сағаттан соң) орындалады. Жарадағы бөгде заттар алынады, жара жуып тазартылады, өліетгенген тіндер кесіліп алынады, қалталар мен гематомалар тілініп ашылады. Инфекцияның таралып, жайылып кетпеуі үшін, тіндердің қабырғасын кеспейді. Біріншілік тігісті жараланудан кейінгі бірінші тэулікте сапады. Біріншілік кейінге калдырылгаи тігіс ЖБХӨ -ден соң, 5-7 күн ішінде жара іріңдемей, грануляциялар пайда болтанда салынады. Бұл тігісті провизорлык тігіс ретінде де салуға болады. Ол үшін тігісті салып, жігітердің үшын байламайды. Егер жара іріңдемесе, бірнеше күннен кейін, оларды байлап қоюға болады. Екіншілік тігіс граиуляциялык жарага, іріңнен газарганнан кейін, жараның тезбітісіпжазылуы үшін салынады. Екіншіліктігістерертежэне кеш болуы мүмкін. Екіншілік ерте тігіс 8-15 тэуліктің ішінде, грануляциялык жараға, оның шеттерін кеспей салынады. Екіншіпік кеш тігіс 15 күннен кейін,тыртықты жэне грануляциялықтіндерді кесіп алып, жараның шеттерін жаңартып алғаннан соң салынады. Екіншілік тігіспен, іріндемей жазылған жаралардың тартылып бітісуін - біріншілік типтес тартылып жазылу деп атайды.

Жараның іріңдеуі: Іріңдеудің клиникалық белгілері жараланғаннан кейін, 2-3 тэулікте пайда болады. Оған закымдапган тіндердің аумағының көп болуы, флораның вирулентілігі, ЖБХӨ кезінде зақымдалған тіндерді толық алып тастамау себепші болады. Іріңдеудің клиникасы оны қоздыратын микробтың түріне байланысты дамиды. Мысалы, ол стафилококкты инфекцияда айқын байқалады: тігілген жарадағы қатты ауыру сезімімен, дене қызуыныңжогарылауымен, айқын интокси- кациямен сипатталады. Стрептококкты инфекцияда - терідегі қабынулық инфильтрациямен, қызарумен, жергілікті температураның жоғарылауымен ерекшеленеді. Жара ішек таякшасымен, протей жэне көк ірінді таяқшалармен инфицирленсе, клиникалык ағымы баяу дамиды жэне айқын шекарасы жоқ өліеттенген тіндердің үлкен ошақтарының түзілуімен сипатталады.

Жара іріндей бастағанда ауыру сезімі күшейеді, шеттері ісінеді, лас-сұр қабық пайда болады, серозды-геморрагиялық сұйықтык серозды-іріңді экссудатқа ауысады, ал содан кейін іріңді болады. Регионарлы лимфа түйіндері үлғаяды, пальпаторлы ауырады. Лимфангоит дамуы мүмкін. Егер үрдіс баяуласа, онда қоршаған тіндердің ісінуі мен тері гиперемиясы азаяды, өліеттенген тіндер ажырайды, жараның түбі мен қабырғалары грануляциямен қапталады, үрдіс репаративті кезеңге, ягни жараның жазылу сатысына (дегидратация кезеңіне) ауысады. Қолайсыз жағдайда жалпы интоксикация белгілері үдей түседі: дене қызуы қатты жоғарылайды, тахикардия, қалтырау, қоршаган тіндердің ісінуі, гиперемия күшейе түседі, тіндердің өліетгенуі үдейді, іріңнің мөлшері көбейеді, дене қызуы 39-40°С -қадейін көтеріледі, интоксикация өрши түседі. Қанда лейкоцитгердіңсаны көбейеді, лейкоцитарлы теңдеу солға карай ығысады, ЭТЖ жоғарылайды. Экссудатгың сипаты микрофлораның түрімен анықталады. Жағымсыз сасык иісті, лас-сүр түсті ірің - шірікті флорага тэн. Көкшіл-жасыл экссудат жэне оған тән иіс жарада көк іріңді таяқшаның бар екендігін көрсетеді. Іріңді жарасы бар наукастың ауыру сезімінсіз кайтадан қалтырауы -тіндердің шірікті ыдырауының косылу белгісі болып табылады. Шірікті инфекция дамығанда жара құрғап, грануляциялар жоғалады, тіндердің өліеттенуі күшейеді, бұлшықеттер сұрланып, бозғылттанады. Жарадан бөлінген сүйықтық - лас- сұр түсті, кейде жасыл немесе қоңыр реңді болады, өзіне тэн иіс шығарады. Жараны қоршаған тері жамылғысы лас-жасыл түсті дақтармен қапталады.

Клостридиальді емес анаэробты инфекцияның клиникалық белгілері: экссудаттың жагымсыз иісі, жарада өліеттенген тіндердің көбеюі, май тамшыларымен араласқан лас-сүртүсті бөліністердіңболуы, айқын интоксикация, терінің жэне көздің ақ қабығының (склераның) сарғыиітануы, анемия, тахикардия. Емі: Міндетгі түрде антибактериальді, дезинтоксикациялык жэне қабынуға қарсы ем жүргізу қажет. Жара үрдісінің бірінші кезеңінде өліеттенген тіндер мен іріңді алып тастау керек. Ол үшін дренажды түтіктер мен гипертониялык ерітінділерді пайдаланады. Некролиз мақсатымен сәлицил қышқылын, протеолиттік ферменттерді, лазер сәулелерін, ультрадыбыстык кавитацияны қолданады. Механикалық некрэктомия да орындалуы мүмкін. Жараны күніге 1-2 реттаңады. Жара үрдісінің екінші кезеңінде - репарация (дегидратация) кезеңінде майлы таңгыштар қолданыладьі; грануляцияның өсіп-жетілуін күшейтеді; жараның шеттерін лейкопластырьмен тартып жақындатады. Қабыну құбылыстары толық басылғанда, екіншілік ерте немесе кеш тігістер салынады, ал тіндердің көлемді жэне беткей ақауларында аутодермопластика жүргізіледі.

Пайдаланылған әдебиеттер: 1. Қ.Д. Дұрманов- Жалпы хирургия, Алматы жыл;