Острый риносинусит у больных ОРЗ и гриппом Свистушкин Валерий Михайлович Директор клиники болезней уха, горла и носа Первого Московского мед.университета им. И.М.Сеченова Главный оториноларинголог Центральной России профессор

Острый риносинусит при гриппе и ОРЗ: варианты течения и осложнения 1. Развитие патологии нижних отделов дыхательных путей: Выключение защитной функции носа Ринобронхиальный рефлекс, проявляющийся бронхоконстрикцией при раздражении слизистой оболочки носа медиаторами воспаления и ирритантами Поступление микроорганизмов, медиаторов воспаления из полости носа в нижние отделы дыхательных путей путем аспирации и/или через кровь 2. Переход в хроническую форму риносинусита 3. Развитие орбитальных (дети) и внутричерепных осложнений (дети и взрослые)

Орбитальные и внутричерепные осложнения риносинусита Абсцесс и флегмона орбиты Хемоз при орбитальных и внутричерепных осложнениях Абсцесс лобной доли Менингит Экстра- и субдуральный абсцессы Абсцесс лобной доли Тромбоз венозных синусов (кавернозный)

ОРЗ Насморк Синусит ОРЗ Насморк Синусит Острый синусит – проявление ОРЗ По данным компьютерной томографии околоносовых пазух у больных с симптомами простуды продолжительностью более 48 ч, в 87% случаев подтверждается наличие синусита Bartlett J.G Brook I., Gooch W.M., Reiner S.A. et al. 2008

Новое в классификации острого риносинусита ОРЗ (острый вирусный риносинусит) Fokkens W et al. EPOS 2012, Клинические рекомендации оториноларингологов, Москва-Санкт-Петербург, 2014 Поствирусный риносинусит Острый бактериальный риносинусит – 0,5-2 % взрослых, 5% - дети

Этиологическая структура ОРВИ у детей и подростков в г.г. Грипп A (без указания подтипа) Грипп B Аденовирус Парагрипп (без определения типа) Парагрипп 2 типа Парагрипп 4 типа Аденовирус+метапневмовирус Грипп A/H3N2 Риновирус Метапневмовирус Парагрипп 1 типа Парагрипп 3 типа Аденовирус+риновирус Парагрипп 3 типа+ метапневмовирус Коронавирус РС-вирус аденовирус+коронавирус парагрипп 3 типа + риновирус 26,9 10,3 1,3 20,5 5,1 2,6 11,5 1,3 2,6 1,3 6,4 3,8 Обобщенные данные по 5 регионам России

Анализ клинической картины у больных лабораторно подтвержденным гриппом А(вирус H1N1) pdm за г.г. Vincent C. C. ChengVincent C. C. Cheng, a,b, * Kelvin K. W. To, a,c, * Herman Tse, a,c, * Ivan F. N. Hung, c,d, * and Kwok-Yung Yuen, Clin Microbiol Rev April; 25(2): 223–263. *Kelvin K. W. To *Herman Tse *Ivan F. N. Hung *Kwok-Yung Yuen Температу ра Кашель Боль в горле Ринорея Головная боль

Клиническая картина гриппа А(вирус H1N1)swl у пациентов, госпитализированных в 1-ую ИКБ г.Москвы Колобухина Л.В., 2011

Этиология острого гнойного синусита Streptococcus pneumoniae 19-47% Haemophilus influenzae (26-47%) ассоциация этих возбудителей (около 7%) β-гемолитические стрептококки не группы А (1,5-13%) S. pyogenes (5-9%) не β-гемолитические стрептококки (5%) S. aureus (2-15%) M. сatarrhalis (1%) грамотрицательные патогены – редко атипичная флора- до 10% Клинические рекомендации оториноларингологов, Москва-Санкт-Петербург, 2014

Основной вопрос лечения при остром риносинусите Какой вид этиотропного лечения выбрать Противовирусное Антибактериальное При любом остром процессе неизменно: Патогенетическое лечение Симптоматическое лечение

Вирусная инфекция Усиление симптомов после 5 суток продолжающиеся симптомы после 10 дней Дни Симптомы Острый риносинусит: вирусный или бактериальный 12 Недели Усиление симптомов после 5 суток ОРВИ или продолжающиеся симптомы после 10 дней с общей продолжительностью менее 12 недель EPOS 2012., Клинические рекомендации оториноларингологов, Москва-Санкт-Петербург, 2014

Когда можно заподозрить острый бактериальный синусит При наличии 2 и более симптомов: Выделения (больше с одной стороны), гнойный секрет в полости носа Выраженная боль в области лица (больше с одной стороны) Лихорадка (>38ºС) Повышение СОЭ / С-реактивного белка «Две волны» (т.е. ухудшение после исходно более легкой фазы заболевания) Fokkens W et al. EPOS 2012, Клинические рекомендации оториноларингологов, Москва-Санкт-Петербург, 2014

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВИРУСНОГО И БАКТЕРИАЛЬНОГО РИНОСИНУСИТА EPOS предлагает оценку тяжести симптомов по ВАШ Нет симптомов Максимальны е симптомы 10 см 0 – 3 – легкий >7 – 10 тяжелый >3 – 7 – ср. тяжести Fokkens WJ, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps Rhinology. 2012; 50 (1): АБТ не показанаАБТ + / –Назначение АБТ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВИРУСНОГО И БАКТЕРИАЛЬНОГО РИНОСИНУСИТА Рентгенологическая диагностика (Rg, КТ, МРТ) не показана в случаях неосложненного острого синусита Диагноз вирусного или гнойного синусита – на основе клинической картины Rosenfeld RM, et al Thomas M, et al. Prim Care Respir J. 2008; 17 (2): Chow AW, et al. IDSA Clin Infect Dis. 2012

Рентгенологическая диагностика Рентгенологическое исследование не позволяет дифференцировать вирусное воспаление от бактериального Совпадение данных R-графии и КТ ОНП - 34%, (для верхнечелюстной пазухи - 77%) Классическая рентгенография, несмотря на низкую стоимость и общедоступность, имеет ограниченное значение для диагностики риносинуситов… и не рекомендуется EPOS 2012

Принципы лечения больного вирусным синуситом Этиотропное лечение (противовирусные препараты) НПВС – при необходимости Интраназальные глюкокортикостероиды (мометазона фуроат) Деконгестанты ( не более 7-8 дней) _____________________________________________ Мукоактивная терапия – при вязком отделяемом (местно, системно) Назальный душ (водно-солевые растворы) Методические рекомендации «Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов», Санкт- Петербург, 2014 г.

Принципы лечения больного бактериальным синуситом Этиотропное лечение (системные антибиотики) НПВС – при необходимости Интраназальные глюкокортикостероиды (мометазона фуроат) Деконгестанты ( не более 7-8 дней) _____________________________________________ Мукоактивная терапия – при вязком отделяемом (местно, системно) Назальный душ (водно-солевые растворы) Дренирование пазух Методические рекомендации «Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов», Санкт- Петербург, 2014 г.

ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ заболеваний верхних дыхательных путей и уха: методические рекомендации. Дайхес Н.А., Янов Ю.К., под ред. Рязанцева С.В. – СПб, Полифорум Групп, – 44 с. ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ РИНОСИНУСИТОВ, взрослые (2015 г.)

ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ заболеваний верхних дыхательных путей и уха: методические рекомендации. Дайхес Н.А., Янов Ю.К., под ред. Рязанцева С.В. – СПб, Полифорум Групп, – 44 с. ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ РИНОСИНУСИТОВ, дети

Длительность использования топических стероидов при риносинусите Курс лечения не должен быть короче 2-х недель, как правило, продолжается до месяца и более

Медикаментозные средства, не рекомендованные к использованию при остром риносинусите Препараты, угнетающие работу мукоцилиарного транспорта полости носа Местные масляные препараты Оксолиновая мазь

Благодарю за внимание! ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Университетская клиническая больница 1 Клиника болезней уха, горла и носа Адрес: ул. Большая Пироговская, д. 6, стр. 1 Справочная информация: