ЦВМР «ОЗЕРО ЧУСОВСКОЕ»

Особенности реабилитации больных ХИБС после ОИМ и кардиохирургических вмешательств Клубникина Л.Ю. ЦВМР «Озеро Чусовское» «Дать столько, сколько нужно, но не более чем можно, найти часто весьма узкий фарватер между мелями чрезмерной осторожности и скалами безрассудной смелости – вот задача, которая не так уж редко ставится перед нами жизнью» Б.Е.Вотчал

Перенесенный ОИМ или кардиохирургическое вмешательство, направленное на восстановление трудоспособности и улучшение качества жизни пациента (коронарное шунтирование или ЭВП- стентирование артерий сердца) в то же время является значительным дезадаптирующим фактором для больного. После операции пациенты нуждаются в комплексе мероприятий, направленных на оптимизацию результатов оперативного лечения, полноценное восстановление функционального состояния сердечно - сосудистой и дыхательной систем.

Реабилитация: каковы реалии ? Госпитальный этап Изменения, произошедшие за последние лет: - В десятки раз возросло число больных после АКШ и ЧКВ - Реально сократились и продолжают сокращаться сроки лечения в стационарах - Практически больные проходят этот этап спонтанно без участия специалистов по ЛФК - Изменился штатный состав сотрудников в отделениях, принимающих больных ОИМ и ОКС Опасности, угрожающие больным: - Опасность чрезмерной активности, - Возможность развития отрицательных психологических реакций при выписке домой в отсутствие реабилитационных мероприятий диспансерного этапа

Опыт США : Сроки реабилитации в стационаре …Больные инфарктом миокарда, которые подвергались агрессивной реперфузионной терапии и не имеют серьезных желудочковых аритмий, повторных эпизодов ишемии или застойной сердечной недостаточности, могут быть выписаны через 5 дней. У больных ИМ, имеющих осложнения, выписка задерживается до тех пор пока их состояние не окажется стабильным в течение нескольких дней и не станет ясным, что в домашних условиях они будут в состоянии принимать необходимую медикаментозную терапию или подвергнуться соответствующим мероприятиям по поводу продолжающихся эпизодов ишемии миокарда. Braunwald (2001) У больных ИМ, имеющих осложнения, выписка задерживается до тех пор пока их состояние не окажется стабильным в течение нескольких дней и не станет ясным, что в домашних условиях они будут в состоянии принимать необходимую медикаментозную терапию или подвергнуться соответствующим мероприятиям по поводу продолжающихся эпизодов ишемии миокарда. Braunwald (2001)

СТРАНЫ ЧИСЛО КОЙКО – ДНЕЙ США 5,0 – 5,9 Великобритания, Ирландия 7,0 – 7,9 Скандинавия, Греция 8,0 – 8,9 Испания, Италия, Франция, Бельгия, Голландия 10,0 – 10,9 Швейцария, Австрия, Германия 11,0 – 11,9 Страны восточной Европы Россия 12,0 – 12,9 18,0 – 19,0 ENACT, 2000 ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ ПРИ ОИМ В РАЗНЫХ СТРАНАХ

В США в радиусе 30 миль от места жительства больного существует 75 центров кардиореабилитации

Диспансерно-поликлинический этап реабилитации больных ОИМ,ОКС, после хирургических вмешательств Этот этап – начало продолжительной комплексной вторичной профилактики, предрешающей судьбу больного на предстоящие десятилетия

НЕДОСТАТКИ В СИСТЕМЕ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ В РОССИИ НА ДИСПАНСЕРНОМ ЭТАПЕ На диспансерном этапе больные получают только медикаментозное лечение Физическая, психологическая, профессиональная реабилитация не проводится из-за отсутствия возможности Больные остаются без образовательной программы У больных сохраняются все факторы риска, течение постинфарктного периода идёт по худшему варианту Вследствие всего перечисленного возрастает смертность, сокращается продолжительность жизни

НЕДОСТАТКИ В СИСТЕМЕ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ В РОССИИ НА ДИСПАНСЕРНОМ ЭТАПЕ ВЫХОД: Необходимо создавать систему диспансерной реабилитации в виде городских, районных, межрайонных Центров пост стационарной реабилитации Последние могут быть в составе единых Центров стационарной и пост стационарной реабилитации ОЖИДАЕМЫЙ ЭФФЕКТ: Снижение смертности больных более чем на 20% за 3-4 года

Ранняя медицинская реабилитация - (практика раннего долечивания) – комплекс медицинских действий и мероприятий, объединяющий результаты лечения в высокотехнологическом специализированном стационаре (в том числе хирургического профиля) с продолжением активного терапевтического воздействия. У большинства больных, переведенных для долечивания после операции КШ и ЭВП, выявляются сопутствующие заболевания, нарушения в большинстве лабораторных показателей, нарушения системы свертывания крови, нарушения сердечного ритма и другие нарушения, которые значимо влияют на определение и проведение реабилитационных программ.

Особенности больных, поступающих на долечивание после ОИМ и кардиохирургических вмешательств возвратная стенокардия 15% ХСН ф.к.60%, 4 ф.к. 3-5% изменения АД – АГ 60%, симптомная гипотензия – 15% изменения состава крови –лейкоцитоз- 35%, ускоренное СОЭ- 80%, анемия-60% изменения реологических и свертывающих показателей крови, требующие коррекции дозы антикоагулянтов и дезагрегантов – до 100% постстернотомический синдром –боль 100%, отек, гиперемия 40%, нагноение раны до 10% постперикардиотомический синдром –гидроторакс 60%, гидроперикард 10% последствия забора аутотрансплантата – боль 100%, отек 30%, нарушения чувствительности, нагноение 5%

Особенности больных, поступающих на долечивание после ОИМ и кардиохирургических вмешательств нарушения ритма и проводимости - стойкая синусовая тахикардия- 90%, э/с аритмия – 50%, мерцательная аритмия -10%, А-В блокады -3% нарушение функции внешнего дыхания - снижение объемно- скоростных показателей - 60% нарушения со стороны ОДА - боли в суставах, позвоночнике-30% очаговая неврологическая симптоматика - симптомы орального автоматизма, анизорефлексия, атаксия, НПНМК - до 70% функциональные изменения со стороны нервной системы – головные боли - 40%, головокружение - 42%, утомляемость - 37% психо-эмоциональные расстройства – депрессия, тревожность, расстройства адаптации - до 60%

СИСТЕМА ДОЛЕЧИВАНИЯ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Оценка клинико-функционального состояния до назначения индивидуальной программы долечивания Оценка клинико- функционального состояния сердечно- сосудистой системы Выявление сопутствующих заболеваний и синдромов, определяющих программу реабилитации Методы функциональной диагностики, лабораторные исследования, специальные методы исследования, интегральная оценка здоровья с помощью экспертных систем Физические факторы Психотерапия Оценка клинико-функционального состояния и эффективности РМ перед окончанием курса долечивания Формирование индивидуальных рекомендаций для амбулаторного этапа реабилитации Природные Аппаратная физиотерапия Медикаментозное лечение Основное заболевание Сопутствующие заболевания Синдромы, ограничивающие применение РМ Лечебная физкультура Групповая Аппаратная (тренажеры) ДЛХГимнастика Консультации специалистов Лечебное и функциональное питание Школа для больных после «КШ» Выбор комплексного восстановительного лечения

Принципы реабилитации: Этапность Преемственность Комплексность Мультидисциплинарный подход Индивидуальный подбор физических нагрузок Мониторинг эффективности реабилитационных мероприятий (измеряемые показатели результата реабилитационных мероприятий)

Этапность и преемственность восстановительного лечения для осуществления этого этапа активного восстановительного лечения, больные должны «переводиться», непосредственно из специализированных клиник. Первый этап – восстановительное лечение больных, после оказания высокотехнологичной специализированной (кардиохирургической, неотложной) медицинской помощи, должно проводиться: - в специализированных больницах (отделениях) восстановительного лечения, - центрах восстановительного лечения, - в специализированных санаториях (отделениях ).

Комплексность Важный принцип- комплексность программ физического лечения: применение нескольких физических методов с различными механизмами воздействия, их последовательность, совместимость и чередование.

Мультидисциплинарная бригада: - Кардиолог - Врач реабилитолог(ЛФК) - Врач физиотерапевт - Врач палаты интенсивной терапии -Врач функциональной диагностики - Окулист - Хирург - Ангиохирург - Невролог - Психотерапевт - Стоматолог - Эндокринолог - Уролог, гинеколог

Задачи физической реабилитации на этапе долечивания: -ликвидация последствий гипокинезии, повышение энергетического потенциала органов, тканей и всего организма -расширение возможностей транспорта кислорода, повышение мощности трансмембранного транспорта -совершенствование обмена веществ и окислительно- восстановительных процессов -улучшение вентиляции, дренажной функции легких предотвращение застойных явлений, спаечных процессов -улучшение микроциркуляции, венозного оттока, профилактика венозного тромбоза, тромбоэмболии

Задачи физической реабилитации на этапе долечивания (продолжение): стабилизация основных гемодинамических показателей, повышение экономичности работы сердца, физической адаптации, повышение переносимости физических нагрузок увеличение массы и силы скелетных мышц улучшение деятельности органов брюшной полости увеличение возможностей и устойчивости эндокринных систем увеличение функциональных возможностей и адаптивного диапазона центральной и вегетативной нервной системы

Физический аспект реабилитации вместо эпиграфа «Дать столько, сколько нужно, но не более чем можно, найти часто весьма узкий фарватер между мелями чрезмерной осторожности и скалами безрассудной смелости – вот задача, которая не так уж редко ставится перед нами жизнью». Б.Е. Вотчал Эта цитата очень хорошо отражает задачу как можно точнее подобрать необходимый уровень нагрузки для каждого пациента, чтобы максимально в короткие сроки вернуть его к активной жизни. Физическая активность может выполнять свою оздоровительную задачу только при рациональном использовании, правильном дозировании и индивидуальном выборе направленности физической нагрузки.

Энергетическое обеспечение организма Способность организма больного изменять уровень потребления кислорода и утилизации его тканями в зависимости от изменяющейся потребности является краеугольным камнем определения реабилитационного потенциала. При неадекватно подобранной нагрузке возникает несоответствие уровня потребления уровню «запроса», которое активирует целый ряд нарушений в энергетическом обеспечении организма: - снижение энергетических ресурсов в работающих тканях, - снижение активности ключевых ферментов - накопление продуктов обмена - нарушение целостности функционирующих структур из-за недостаточности их пластического обеспечения или нарушения гомеостаза - изменение нервной или гуморальной регуляции - подавление иммунитета

Отсюда вытекает основной принцип восстановительного лечения реабилитационные мероприятия должны не только сами стимулировать эндогенную пластичность, но и в полной мере использовать результаты проводимой медикаментозной терапии и сочетаться с ней по механизмам действия во избежание истощения резервов организма и развития обратной реакции. Именно поэтому так важно тесное сотрудничество лечащего доктора с другими членами мультидисциплинарной бригады и, прежде всего врачом ЛФК, чтобы быстро реагировать на переносимость как медикаментозного лечения, так и физических нагрузок и корректировать лечение.

Огромное значение имеет при этом правильно сконструированный процесс лечебных физических тренировок Оптимизированная система физической реабилитации это индивидуально сконструированная программа лечебных тренировок, а не методики проведения отдельных видов ЛФК. В конструкцию программы физической реабилитации входят такие основные составляющие как: - тренирующие нагрузки, - индивидуальная реакция больного на эти нагрузки - динамическая коррекция объема, интенсивности и вида физических нагрузок.

Стандарт физических методов реабилитации : - Групповые и индивидуальные занятия лечебной гимнастикой - Работа с суставами, позвоночником

Дополнительно ингаляции массаж шейно-воротниковой зоны. гидрокинезотерапию

Стандарт физических методов реабилитации: Лечебная дозированная ходьба, терренкур Занятия на кардиотренажерах

Кардиотренажеры Тренажеры с биологической обратной связью

Стандарт физических методов реабилитации: Аппаратная физиотерапия для местного воздействия: -Лазеротерапия -Светолечение -Электролечение -Ультразвуковая терапия

Стандарт физических методов реабилитации: Процедуры общего воздействия: сухие углекислые ванны или магнитотерапия вдоль тела циркулярный душ.

При использовании физических нагрузок всегда встают вопросы: Достаточна ли испытываемая физическая нагрузка, является ли она тренирующей? Где порог наращивания нагрузок? Как не повредить человеку физическими нагрузками? Как быть уверенным, что нагрузка рассчитана правильно?

Индивидуальный подбор дозированных физических нагрузок на основании нагрузочных функциональных тестов Велоэргометрия, тредмил-тест, но…. В нашем центре всем пациентам перед назначением физических нагрузок проводится тест шестиминутной ходьбы (ТШХ) с самооценкой самочувствия пациента по шкале Борга. Дополнительно каждому пациенту проводится тест шестиминутной ходьбы (иногда дополняем его проведением пульсоксиметрии во время теста). Эти, недорогие и простые в исполнении методы, позволяют получить достаточно точные данные о переносимости физических нагрузок пациентом и подобрать адекватный набор физических методик для каждого пациента.

ТШХ Противопоказания к проведению теста: Абсолютные: нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда в течение предыдущего месяца, заболевания опорно-двигательного аппарата, препятствующие выполнению пробы. Относительные: исходная ЧСС менее 50 в минуту или более 120 в минуту, систолическое АД более 180 мм рт.ст., диастолическое АД более 120 мм рт.ст.

ТШХ Пациенту дается задание пройти в течение шести минут с максимально быстрым для него темпом ходьбы. У каждого пациента тем ходьбы разный. В процессе теста оценивается расстояние, пройденное пациентом за 6 минут. Расстояние должно быть измерено заранее. Возможно это будет круг с известной его длиной, тогда можно посчитать круги, пройденные пациентом и умножить на длину круга.

Функциональный класс Пройденное расстояние IV< 150 метров III метров II метров I метров O>551 метров

Результаты теста Проба должна быть прекращена, если пациент испытывает значительный дискомфорт в виде болей различной локализации (область сердца, суставы, спина и т.д.), сильной одышки, кашля и т.д. Если дискомфорт незначительный, пробу можно продолжать с меньшим темпом, а при расчете нагрузки(ЛГ, ЛДХ) даем более низкий фк. После проведения пробы ТШХ можно определиться с темпом и скоростью лечебно- дозированной ходьбы ходьбы, ходбьбы на тредмиле, функционального класса лечебной послеоперационной гимнастики.

Стандарт физических методов реабилитации : - Групповые и индивидуальные занятия лечебной гимнастикой - Работа с суставами, позвоночником

«Богатство человека – энергия кинезофилии, соединенная с интеллектом» М.Р. Могендович. Регулярные, адекватные физические тренировки различными механизмами стимулируют и приспосабливают отдельные системы и весь организм к возобновляющимся и возрастающим физическим нагрузкам, приводят к функциональной реадаптации (реабилитации) после болезни и к дальнейшей функциональной и общей адаптации к условиям полноценной жизни. Для человека преобладание проприорецепции это норма жизни, а преобладание интерорецепции – патологическое состояние. Физические тренировки - это не только борьба с гиподинамией и профилактика и лечение болезней сердечно-сосудистой системы, но регулятор нормального функционирования внутренних органов и регуляторных систем.

Заключение: Эффекты адекватно проводимой реабилитации - оптимизация протекания адаптивных реакций (адекватной «цены» реализованной активности) - формирование системы активного управления функциями и контроля за эффективностью реабилитационного лечения, - формирование этапного, адекватного, активного взаимодействия с окружающей, постепенно обогащаемой средой. Необходимы специализированные центры, в которых сочетаются: - лучшие традиции кардиологической клиники, - служба интенсивной терапии и реанимации, - современные технологии восстановительного лечения Далее необходима специализированная медицинская реабилитация в домашних и поликлинических условиях

Благодарю за внимание!

Специализированное исследование Для оценки исходного уровня адаптационных механизмов у пациентов и их реакции на тренирующие нагрузки мы используем ещё один высокочуствительный метод – компьютерную ритмокардиографию. Пациентам до начала курса реабилитации и в конце курса проводится исследование вегетативной регуляции сердца на аппаратно- программном комплексе компьютерной ритмокардиографии КАП-РК-01-«Микор» высокого разрешения с дискретизацией ЭКС 1000 Гц с последовательной регистрацией межсистолических RR-интервалов и анализом волновой структуры ритмокардиограмм (Ркг)

Тесты при РКГ-исследовании Запись проводится утром, натощак, до приема лекарств и каких-либо процедур. Исследование включало 5 проб: 1. Проба покоя

Тесты при РКГ-исследовании Проба Вальсальвы-Бюркера Проба Ашнера Активная ортостатическая проба Проба с физической нагрузкой- -модифицированный тест PWC120.

Патогенетически обусловленные, основные изменения на РКГ пациентов снижение амплитуды ВСР (SDNN) снижение реактивности на разнонаправленные стимулы в пробах увеличение достижения максимальной реакции и восстановления после действия дозированных стимулов периоды стабилизации на РКГ, как проявления эпизодов ишемии миокарда

(продолжение) Увеличение времени достижения максимальной реакции в пробах, особенно в пробе с физической нагрузкой, а также время восстановления после нагрузки Снижение реакции (величины максимальной реакции) на стимул в активной ортопробе, что напрямую связано со снижением коронарного резерва сердца по Д. Жемайтите смещение соотношения факторов регуляции (увеличение индекса симпато-парасимпатического баланса - LF/HF) с преобладанием симпатической регуляции ритма сердца

Оценка переносимости и эффективности Результаты анализа вариабельности сердечного ритма отражают положительные и негативные данные автономного периферического гомеостаза, что позволяет корректировать методы реабилитации здоровья больных, перенёсших ИМ. Высокоточный анализ ВСР является чувствительным оценочным критерием адекватности подобранных реабилитационных мероприятий. Проведение записи РКГ, также как и метод пульсоксиметрии, являются не затратными, неинвазивными, легко доступными методами и могут проводиться несколько раз за период восстановительного лечения для коррегируемого и индивидуального подбора реабилитационных мероприятий. Сегодня проведение реабилитации невозможно без контроля эффективности современными методами.

Дополнительно ингаляции массаж шейно-воротниковой зоны. гидрокинезотерапию

Стандарт физических методов реабилитации: Лечебная дозированная ходьба, терренкур Занятия на кардиотренажерах

Кардиотренажеры Тренажеры с биологической обратной связью

Стандарт физических методов реабилитации: Аппаратная физиотерапия для местного воздействия: -Лазеротерапия -Светолечение -Электролечение -Ультразвуковая терапия

Стандарт физических методов реабилитации: Процедуры общего воздействия: сухие углекислые ванны или магнитотерапия вдоль тела циркулярный душ.

Сроки возвращения пациентов к трудовой деятельности Проанализировано > 500 анкет пациентов (АКШ, ПИКС) в течение 3-х лет

Выводы: 1. Нестабильность клинико-функционального состояния пациентов, после операции КШ, при переводе на долечивание непосредственно из кардиохирургических клиник определяют трудности восстановительного лечения этой категории больных. Пациенты, переведенные для долечивания, нуждаются в проведении комплексной лекарственной терапии, включающей одновременное применение препаратов от трех до девяти фармакотерапевтических групп. Именно в достаточно нестабильном состоянии, на этапе комплексного долечивания, больных, начинается систематическое использование, различных видов дозированных физических нагрузок и широкого спектра физиотерапевтических методов. 2. Использование предложенного оптимизированного клинического протокола обследования и лечения (медико-экономический стандарт), включающего основные составляющие: стандарт лабораторной диагностики, стандарт функциональной диагностики, стандарт консультаций, стандарты медикаментозного и не медикаментозного лечения, позволяет увеличить эффективность комплексной медицинской реабилитации больных, «переведенных» для долечивания из кардиохирургических клиник, избежать осложнений и объективно контролировать качество проведенного лечения.

Благодарю за внимание!