ФР ЖКТ у детей первого года жизни Профессор Д.В.Печкуров Заведующий кафедрой детских болезней ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Главный детский гастроэнтеролог МЗ Самарской области

РИМСКИЕ КРИТЕРИИ III, 2006 G. Функциональные расстройства у новорожденных и младенцев G1. Младенческие срыгивания G2. Младенческий синдром руминации G3. Синдром циклической рвоты G4. Младенческие колики G5. Функциональная диарея G6. Младенческая дишезия G7. Функциональный запор

Особенности функциональных расстройств младенческого возраста: скудность объективных данных зависимость от родителей (их порога беспокойства, опыта, восприятия болезни, эмоционального состояния); трудности дифференциальной диагностики между функциональной, органической патологией и здоровьем.

G1. Младенческие срыгивания (регургитация) Срыгивание – это непроизвольный возврат проглоченной пищи в рот с или без вытеканием ее изо рта. Срыгивания – обычное явление у нормальных детей первых месяцев жизни. Рвота – это обусловленный ЦНС рефлекс, при котором желудочное/ кишечное содержимое с силой выталкивается через рот с вовлечением гладких и скелетных мышц за счет скоординированного движения ДПК, желудка, пищевода и диафрагмы.

Критерии диагностики: У ребенка 3 недель - 12 месяцев: 1)срыгивания (вытекание пищи изо рта или из носа) 2 или более раз в день в течение 3 и более недель; 2)отсутствие рвоты, примеси крови в рвотных массах, аспирации, апноэ, нарушений общего состояния, затруднений при кормлении и глотании или неправильного положения во время и/или после кормления

Эпидемиолог ия срыгивании Срыгивания более 1 раза в день встречаются у 67 % здоровых детей в возрасте 4 месяцев С возрастом частота срыгивании уменьшается: 24 % в возрасте 6 месяцев и 5 % в возрасте месяцев Срыгивания обычно беспокоят родителей, а не младенцев

Динамика распространенности срыгивании

Интенсивное срыгивание Срыгивания небольшими порциями после каждого кормления или большей частью съеденного не менее половины кормлений в сутки. Относительный риск развития патологии при интенсивном срыгивании Бронхолегочной системы (RR 7,8) Пищеварительной системы (RR 5,6) Анемии(RR 4,4)

Клинический пример Мама полуторамесячного ребенка обратилась с жалобами на частые срыгивания, вздутие живота, беспокойство. 1. Какую дополнительную информацию Важно получить? 2. Какое симптоматическое лечение возможно в данной ситуации?

Критерии, определяющие тактику ведения при срыгиваниях Выраженность (частота, объем) срыгивании Наличие симптомов тревоги (динамика весовой кривой, признаки обезвоживания, респираторные симптомы) Особенности вскармливания (режим, объем, состав) Наличие признаков мальабсорбции (диарея, вздутие, колики)

Симптомы тревоги При наличии обструктивных апноэ, реактивных изменений дыхательных путей, легочной аспирации, затруднений при кормлении и глотании, нарушений общего состояния и развития, эзофагита, диагностируется патологическое срыгивание или гастро- эзофагальная рефлюксная болезнь Требуется обследование при задержке прибавки веса и возрасте старше 18 мес

Синдром Сандифера - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, - рефлюкс-эзофагит - кривошея, сочетающаяся с причудливой позой и произвольными «извивающимися» движениями шеи, головы и иногда туловища - частота предположительно у 1% детей с ГЭРБ - характерны дистонические приступы продолжительностью 1-3 мин, чаще после еды - дифференциальный диагноз с эпилепсией - методы диагностики: ЭГДС, рентгенография ЖКТ с барием и суточная рН- метрия пищевода - лечение оперативное

Тактика при срыгиваниях Исключить пороки развития ЖКТ, синдром Сандифера, аномалии костной системы, органическую патологию ЦНС Исключить гастроинтестинальную аллергию, лактозную недостаточность Успокоить родителей Частые срыгивания, сочетающиеся с ранним насыщением, отказом от груди, плачем, могут быть следствием боли и/или эмоционального перевозбуждения, кишечной колики Если ребенок на смешанном, искусственном вскармливании или он старше 5 мес, назначаются антирефлюксные смеси Диагностика и лечение неврологической патологии Срыгивания, сохраняющиеся у детей старше 1 года, требуют назначения дополнительных обследований

Адаптированные молочные смеси с антирефлюксным эффектом - на основе крахмала и камеди. Название ПроизводительЗагуститель Отношение казеин/сывороточные белки НАН AR Нестле, Швейцария Картофельный крахмал 40/60 Сэмпер Лемолак Сэмпер, Швеция Рисовый крахмал 40/60 Нутрилон AR Нутриция, Нидерланды Камедь 0,4%80/20

Антирефлюксные смеси на основе крахмала При умеренно выраженных срыгиваниях При склонности ребенка к диарее Замещают весь объем кормления Эффект от проводимой терапии на 6-10 день Снижение частоты или полная ликвидация срыгивании у 60-75% детей Могут применяться длительно как полноценная смесь для вскармливания

Особенности применения смесей, содержащих камедь При выраженных и упорных срыгиваниях При склонности детей к запорам Заменяют часть объема кормления Эффект от проводимой терапии на 3-5 день Снижение частоты или полная ликвидация срыгивании у 85-95% детей Являются лечебным продуктом, назначаются на определенное время

Особенности введения прикорма при срыгиваниях Более раннее и более постепенное введение прикорма В качестве переходного прикорма рекомендуется использовать молочно- злаковые продукты Не вводить фруктовые пюре и соки до прекращения срыгивании С 5,5 мес при индивидуальной переносимости рекомендуется творог

G4. Младенческие колики Младенческая колика – это поведенческий синдром раннего детского возраста, включающий длительный необъяснимый безутешный крик. Самая частая причина плача у младенцев в возрасте от 3 недель до 3 месяцев

Младенческая кишечная колика приступообразная абдоминальная боль, преимущественно функциональной природы у детей первых месяцев жизни; основная причина сильного крика у младенцев; эпизоды колики отмечаются у 40-60% детей в возрасте от 3 недель до 3 месяцев, выраженная МКК у 8-10%; только у 5% младенцев колика может сохраняться после 4 месяцев.

Особенности детей с МКК средняя продолжительность плача 5,6 часа в день (у здоровых детей 1,7 часа) чаще страдают от срыгивании, отказа от еды, нарушений сна, а так же неврологических расстройств находятся в группе травматического риска (интенсивное укачивание – «успокаивание»)

Последующие проблемы у детей, имевших выраженные или продолжительные МКК

Клинические аспекты МКК приступы плача начинаются внезапно, без видимой причины, чаще во второй половине дня; приступы плача могут ассоциироваться с началом кормления продолжительность более 3 часов в день не реже 3 раз в неделю в среднем, пик плача приходится на возраст 6 недель, постепенно уменьшаясь к 12 неделям

Основные причины МКК Функциональная незрелость ЦНС Неустойчивость цикла сна – бодрствования Непереносимость белков коровьего молока Функциональная незрелость ЖКТ Низкая активность лактазы Незрелость моторики кишечника Нарушение бактериальной колонизации кишечника Нарушение взаимоотношения «ребенок – родители»

Клинический пример Педиатр вызван на дом к 5-месячному ребенку по поводу жалоб на беспокойство и плач, отказ от еды. Заболел накануне вечером. При осмотре ребенок кричит, живот напряжен, стул был однократно с большим количеством слизи, прожилками крови. 1. Проведите дифференциальную диагностику. 2. Определите тактику ведения.

Дифференциальный диагноз при МКК инвагинация кишечника острая кишечная инфекция острый средний отит тяжелые инфекционные заболевания Часто сопутствующие МКК состояния пищевая непереносимость лактозная недостаточность

Пищевая непереносимость при МКК и возможности коррекции Лактазная недостаточность приоритет сохранения грудного вскармливания – применение препаратов лактазы при искусственном и смешанном вскармливании снижение лактозы в смесях Непереносимость БКК при грудном вскармливании полное исключение молочных продуктов из рациона матери применение смесей с частично гидролизованным белком

Помощь при коликах Поддержка родителей Ношение на руках, поглаживание и ритмичное раскачивание Сухое тепло на животик Газоотводная трубка, глицериновые свечи Ветрогонные (фенхель, анис, укропная вода, ромашка) Симетикон Пробиотики Спазмолитики только по назначению врача! Диетическая коррекция

Требования к молочным смесям при МКК Снижено количество лактозы Частично гидролизован белок Обогащение пребиотиками Введение в состав пробиотиков (L.reuteri)

Особенности введения прикорма детям с МКК В качестве первого прикорма вводятся безмолочные каши В качестве второго прикорма могут использоваться мясные продукты Овощи высокой степени механической и термической обработки Соки и фрукты – после 7 месяцев В качестве первых молочных продуктов – кисло-молочные адаптированные смеси

Пробиотики в лечении младенческих кишечных колик Усиление барьерных функций Улучшение моторики кишечника Нормализация микрофлоры кишечника Подавление патогенных микроорганизмов Эффекты пробиотиков

Bifidobacterium lactis BB-12 Генетически не модифицированный штамм Содержится в естественной биопленке кишечника и тем самым обеспечивает колонизационную резистентность Продуцирует атибиотикоподобные субстанции «Дружелюбен» в отношении индигенной флоры Усиливает местную реакцию антител Детские смеси с B. lactis: 15 лет, 30 стран 15 клинических исследований, с 1800 младенцами получали смеси с B. lactis B. lactis имеет статус GRAS (Generally Regarded as Safe) абсолютно безопасно при использовании с рождения FDA разрешил продажу стартовых смесей в USА

Клиническая эффективность штамма Bb12 у детей Область клинического исследования Положительные результаты Источник Лечение и профилактика диареи Снижение частоты эпизодов диареи и уменьшение ее продолжительности Снижение частоты эпизодов диареи и уменьшение ее продолжительности Zeigler et al., 2003 Saavedra et al., 2004 Chouraqui et al., 2004 Weizman et al., 2005 Уменьшение сроков до полного выздоровления Уменьшение сроков до полного выздоровления Shamir et al., 2005 Влияние на состав кишечной микрофлоры Увеличение количества бифидобактерий в кале Увеличение количества бифидобактерий в кале Mohan et al.,2006 Снижение численности E.coli и бактероидов Снижение численности E.coli и бактероидов Kirjavainen et al., 2002 Повышение содержания в кале КЦЖК Повышение содержания в кале КЦЖК Fukushima et al., 1997 Mohan et al., 2006 Поддержание рН кала аналогичного таковому у младенцев на грудном вскармиливании Поддержание рН кала аналогичного таковому у младенцев на грудном вскармиливании Landhendries et al., 1995

Клиническая эффективность штамма Bb12 у детей Область клинического исследования Положительные результаты Источник Переносимость/ безопасность Отсутствие побочных эффектов при применении Отсутствие побочных эффектов при применении Barclay et al., 2003 Saavedra et al., 2004 Mihatsch et al., 2004 Weizman et al., 2005 Mohan et al., 2006 Снижение частоты кишечных колик Снижение частоты кишечных колик Saavedra et al., 2004 Снижение частоты срыгивании Снижение частоты срыгивании Zeigler et al., 2003 Снижение частоты возникновения опрелостей Снижение частоты возникновения опрелостей Улучшение консистенции кала Улучшение консистенции кала Saavedra et al., 1998

Streptococcus thermophilus Термофильный стрептококк - единственный вид термофильных молочных кокков, регламентируемый российскими ГОСТами для использования в качестве закваски при производстве йогурта, сметаны, ряженки и некоторых видов сыров Streptococcus thermophilus поглощают и перерабатывают лактозу (эффективен при гиполактазии) Streptococcus thermophilus подкисляют среду роста (бактерицидный эффект ) Streptococcus thermophilus способен синтезировать и выделять в среду роста полисахариды, которые делают среду более плотной (профилактика и лечение срыгивании)

Комбинация штаммов B. Lactis (BB12) и S. thermophilus (TH-4) взаимно усиливает эффективность Чем выше адгезивные свойства бактерии, тем лучше иммунный ответ M.Juntunen et al, 2001, M. Calia, 1992 Адгезивность Bifidobacterium lactis (BB12) усиливается в присутствии Streptococcus thermophilus (TH4) Streptococcus thermophilus (TH4) эффективен при лактазной недостаточности Blum S et al. 1999; Kimoto H et al. 1999

Бифиформ Бэби Состав: (дневная доза 0,5 г) Bifidobacterium lactis BB-12 – 10 9 КОЕ Streptococcus thermophilus TH-4 – 10 8 КОЕ Вспомогательные вещества: мальтодекстрин, кремния диоксид, триглицериды средней цепи, полученные из кокосового и пальмоядрового масла Форма выпуска: флаконы, содержащие 6,9 мл масляного раствора, в комплекте с дозирующей пипеткой, укупоренные крышкой, содержащей 160 мг порошка

Расстройства дефекации Частота стула у здоровых младенцев и детей уменьшается с возрастом У детей, вскармливаемых грудью, частота дефекаций может составлять от 12 раз в сутки до 1 раза в 3 дня (недели) Выделение твердого кала может встречаться с первых дней жизни у детей на искусственном вскармливании. Приобретение навыка контроля над дефекацией и мочеиспусканием не может быть ускорено путем ранних высаживаний

G6. Младенческая дисхезия Дисхезия – это напряжение, плач с покраснением лица и видимым усилием, продолжающиеся в течение некоторого времени (10-20 минут) перед отхождением мягкого или жидкого кала. Стул через день, ежедневный или по несколько раз в день Признаки могут появляться с первых недель жизни и проходят через несколько недель спонтанно

Распространенность дисхезии у младенцев

Тактика Изучение анамнеза, в том числе питания ребенка и матери Физикальное обследование с пальцевым ректальным исследованием для исключения аноректальных аномалий Объяснение родителям сути проблемы: дисхезия – результат неудачных попыток младенца скоординировать повышение внутрибрюшного давления с расслаблением тазовых мышц. Крик способствует еще большему повышению внутрибрюшного давления. Рекомендуется избегать ежедневного ректального возбуждения Слабительные не показаны

Особенности введения прикорма при дисхезии Более раннее введение прикорма Использование в качестве первого прикорма овощных пюре с высоким содержанием ПВ Использование каш с пребиотиками Включение растительных масел (оливковое) Более активное включение в рацион кисломолочных продуктов