Агрессивные факторы внешней среды ОРИТН 1

Цель: Шум и вибрация. Свет(освещение) Стимуляция(тактильная стимуляция, манипуляционная активность.) 2

Что понимать под шумом и звуками Шум- нежелательный звук Звук-вибрация среды, воздуха Звук имеет: Интенсивность(громкость) Частоту Периодичность Продолжительность Громкость звука измеряется в децибелах (dB) 3

Стандартные шумы: Стандарты на рабочем месте: Не более 8 часов воздействие до 90dBA Не более 4 часов воздействие до 95dBA Не более 2 часов воздействие до 100dBA или импульса громче 140 dBA Педиатры рекомендуют, что постоянный шум в ОРИТН не должен превышать 45dB 4

Эффект шума Четыре вида вредоносного воздействия шума на организм недоношенного ребенка: Нарушение слуха Нарушение сна Соматические эффекты Слуховое восприятие и эмоциональное развитие 5

Шум внутри инкубатора связано с четырьмя важными факторами: Шум в окружающей среде ОРИТН при проведении манипуляций при открытых окошках, дверцах инкубатора. Шум от двигателя в инкубаторе Шум от реанимационного оборудования, включающего респираторы, аспираторы, мониторы Шум от самих новорожденных 6

Уровни шума в инкубаторе Тревога оксиметрии 55-65dB Тревога дозатора 78dB Тревога инкубатора 67dB Закрытие бортов 79dB Закрытие металлической урны 75dB Тревога монитора 88dB Тревога ИВЛ 55dB Шум ИВЛ 55dB Вода в контуре 87dB Телефон 65dB Закрытие ящика 77dB Санация 78dB 7

Шум от сотрудников 8 Источники шума: Мытье рук в раковине(на расстояние 1 м) Отрыв бумажного полотенца из диспенсера (на расстоянии 1 м) Уборки мусора из палат(ведра, контейнера) Открывание, закрывание дверей медицинских шкафов, столов Обработка, подготовка инкубатора к работе Подготовка реанимационного места к приему больного Разбор, перемещение реанимационного места после выписки Закрывание дверей в палату Разговоры(средней интенсивности)

Передвижение палатного рентгеновского аппарата, узи- сканером Плановая санитарная уборка в палате Разговоры с родителями у постели больного Громкий плач ребенка в ОРС (на расстоянии 1 м) Телефонный звонок(на расстоянии 1 м Открывание, закрывание дверей инкубаторов Стук по крышке колпака инкубатора Голосовые команды Врачебно_сестринский обход Консилиум у постели больного 9

Профилактика для снижение шума в ОРИТН 10 Говорить тише Аккуратно закрывать дверцы инкубатора Накрывать инкубатор тканевым чехлом Размещать инкубатор с тяжелым ребенком в тихом месте Ночью должно быть тихо Тихие часы в течении дня переключать мобильные телефоны со звукового сигнала на вибрационный. Отсутствии наличия предметов на поверхности инкубатора Рекомендуется также удалить из лечебной зоны радиоисточники, металлические контейнеры для мусора.

Целительные звуки Постоянный монотонный звук(белый шум) Человеческий голос Приглушенные звуки Терапевтическая музыка 11

Какая музыка? Классическая Пахельбель Моцарт Бах Оркестровая Периоды тишины особенно важны Любимая музыка родителей. 12

Свет и незрелый глаз Система зрения созревает последней. Сетчатка глаза повреждается из-за гипероксии, гипоксии и избыточное световое воздействие может играть роль в развитии ретинопатии недоношенных 13

Профилактика снижение освещенности o Снижение головного света o Шторы или жалюзи на окнах o Покрытие на инкубатор Обязательно, если другие дети под фототерапией o Индивидуальные источники света, которые можно разместить около каждого инкубатора или реанимационного столика. 14

Влияние запахов Из физиологии новорожденных известно, что наиболее развитым является обоняние. В экспериментах было продемонстрировано, что недоношенный ребенок, находясь в инкубаторе, и не имея тактильного контакта с мамой, проявлял более выраженную двигательную активность именно при ее приближении, и оставался относительно спокойным, когда к нему подходили посторонние люди. 15

Рекомендуется, как можно меньше использовать в обслуживании новорожденного ребенка сильно пахнущие препараты (спирт, различные отдушки кремов и масел), чтобы малыш мог сохранять чувствительность к различным запахам и мог распознавать своих родителей. Можно поместить внутрь инкубатора мягкую игрушку, с которой мама предварительно спала в течение ночи, чтобы малыша сопровождал запах маминого тела. 16

Тактильные раздражители. Отсасывание слизи (санация верхних дыхательных путей) Процедура взвешивания Положение ребенка. Забор крови на анализы Ведение лекарственных препаратов Постановка инвазивных доступов. 17

Отсасывание слизи (санация верхних дыхательных путей) 18

Цель санации: Это удаление мокроты для профилактики обструктивных явлений, ателектазов и снижения растяжимости лёгких, что позволяет оптимизировать оксигенацию и вентиляцию. 19

Признаками накопления мокроты в дыхательных путях являются: снижение оксигенации (satO 2 ) возбуждение ребёнка ухудшение показателей газового состава крови снижение экскурсии грудной клетки, нарастание количества хрипов в лёгких. 20

Несколько принципов, однако, считаются приемлемыми специально для детей с ЭНМТ. Санация всегда должна проводиться только по строгим показаниям. Процедуру проводят два человека, это позволяет лучше стабилизировать состояние ребенка У очень нестабильных детей должен использоваться адаптер с боковым отверстием, применение которого исключает необходимость отключения вентилятора при санации 21

Катетер не должен продвигаться далее чем на 1 см от конца эндотрахеальной трубки. Для этого можно использовать другую трубку как образец, чтобы предварительно измерить соответствующую длину катетера для данного ребенка при санации. Такая методика исключит травмирование, которое обычно сопутствует практике продвижения катетера «до упора» (до ощущения «сопротивления»). Травмирование слизистой оболочки трахеи приводит к развитию осложнений После санации легкие ребенка должны вернуться к прежнему объему (параметры ИВЛ). У многих детей объем воздуха в грудной клетке уменьшается при санации, особенно если вентилятор отключается во время процедуры 22

Осложнение санации ТБД Брадикардия Тахикардия Гипоксия Увеличением мозгового кровотока и повышением внутричерепного давления, «гиперраздуванием» легких, Гипероксией Развитием ателектаза Пневмоторакса, даже транзиторной бактериемией и повреждением тканей трахеи. 23

Процедура взвешивания 24

также требует особого подхода при выхаживании этих хрупких пациентов, которые находятся в «незавершенном» состоянии. В родильной комнате обычно проводится первичное взвешивание для обеспечения исходных данных при поступлении на пост интенсивной терапии. Ребенка с ЭНМТ адекватно взвешивать ежедневно, помня о тепловой защите. 25

Положение ребенка. Корректируйте положение ребенка: Физиологическая стабильность Нейроповеденческие параметры 26

Средства позиционирования Ребенок часто перемещается по периферии инкубатора Гнездо поможет уложить ребенка Водяные матрасики могут предотвратить деформацию головы Средства должны быть привлекательными, но не дорогими. 27

Рекомендации по позиционированию Предпочтителен баланс между сгибанием и разгибанием Используйте вспомогательные средства для приведение тела в согнутое положение Используйте различные положения – на спине, на боку, животе. 28

На фотографии продемонстрировано использование специального приспособления для создания "гнездышка" новорожденному. В положении "на животе" важно поддерживать конечности в согнутом состоянии, более приближенном к физиологическому. 29

В положении "на боку" недоношенному ребенку приподнимают ногу и руку для того, чтобы они не свисали, а находились в более удобном положении. Голова при этом находится на небольшой подушечке и шейный отдел позвоночника не искривляется. 30

Формирование "гнездышка" при положении ребенка "на спине". Недоношенный младенец должен чувствовать себя более комфортно, когда его руки и ноги находятся в согнутом и прижатом к телу положении. Движение конечностями потребует в этой ситуации меньше энергии. Двигая руками и ногами, ребенок сможет "чувствовать" себя всего. 31

Стресс ребенка в ответ на касания Прикосновение к ребенку в тяжелом состоянии может быть потенциальной причиной стресса Частые прикосновения нарушают сон и снижает прибавку в весе Гипоксемия тяжелое последствие прикосновений 32

Прикосновения Могут быть разделены на 4 категории: Мониторинг Обследование и лечение Сестринские Родительские 33

Касание как сенсорное воздействие Первое сенсорное воздействие в жизни происходит от прикосновения Первое взаимодействие с миром Рекомендации по снижению числа прикосновений часто направлена на персонал, чем на родителей. 34

Что происходит с ребенком в ОРИТ: Каждые сутки 30% времени приходится на манипуляции и процедуры!!! За 24 часа приблизительно 132 контакта с ребенком!!! Частота манипуляции 5,5 раз в час!!! 700 и более манипуляций за все время госпитализаций!!! В среднем около 14 болезненных процедур в сутки!!! 35

> Ч.Дарвин 1872 г. 36

Профилактика боли у детей с ЭНМТ Сведение к минимуму числа болезненных процедур. Болезненные процедуры должен осуществлять наиболее подготовленный персонал. Использовать соответствующие оборудование(маленькие иглы, центральные катетеры и.т.п ) Защита глубоко недоношенного ребенка от агрессивных факторов окружающей среды. По возможности отказаться от инвазивного мониторинга. Использовать защитные пленки/ спреи под пластырь Обеспечить адекватную премедикацию. Гарантировать ребенку периоды покоя 2-3 часа. Обеспечить чувства комфорта безопасности. Бережная смена положения При выполнении болезненных процедур нежно поглаживать ребенка, говорить успокаивающие слова. 37

Принципы профилактики боли Боль часто остается нераспознанной и недостаточно леченой Новорожденные чувствуют боль и требуют и обезболивания. По сравнению со старшими возрастными группами новорожденные более чувствительны к боли. Адекватное обезболивание уменьшает частоту осложнений и летальность. В большинстве случаев боль можно устранить с применением поведенческих и фармакологических средств. Седатация не устраняет боль, а лишь маскирует реакцию ребенка! Все медицинские работники ответственны за оценку, предупреждение и устранение боли у новорожденных! В отделениях оказывающих помощь новорожденным, должно быть разработаны письменные рекомендации и протоколы обезболивания. 38

Использование глюкозы Использовать 10-20% раствор глюкозы. Несколько капель на переднюю часть языка за 2 минуты до, во время и через 2 минуты после манипуляции. У детей с ЭНМТ использовать с осторожностью, во избежание гипергликемии и НЭК. 39

Принципы выхаживания Стратегии снижения боли и стресса Хорошая подготовка к процедуре Наблюдение за ребенком Сосание без кормления Комфортное придерживание Сахароза Положение Снижение света и шума Адекватная помощь во время процедуры Метод кенгуру Придерживайтесь всех перечисленных правил 40

В заключении Маленькие, незрелые дети более всего подвержены риску неврологических последствии Во время ухода необходимо производить оценку всей окружающей среды ребенка 41

Спасибо за внимание. 42