Дифференциальная диагностика при легочных инфильтратах. Принципы лечения. : ЛЕКТОР : Доц. Ирназаров А.Х.

Рентгенологические методы исследования легких являются основным и обязательным методом исследования всех больных с заболеваниями бронхолегочной системы Легочные инфильтраты - это уменьшение или понижение прозрачности легочной ткани

ЦЕЛЬ ЛЕКЦИИ Научить дифференциальной диагностике по данным клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований при легочных инфильтратах. Определить тактику ВОП

Нозологическая принадлежность основных рентгенологических синдромов при легочных инфильтратах Рентгенологический синдром Основные нозологические формы Долевые и сегментарные инфильтраты Долевая пневмония, инфильтративный ТБК легких,инфаркт легкого, ТЭЛА Округлые инфильтраты Очаговая пневмония (бронхопневмония), туберкулома, абсцесс легких, опухоль легких,эхинококк легких, саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов Диффузная диссеминация Очаговая пневмония (бронхопневмония),гематогенно- диссеминированная форма ТБК легких, пневмокониоз, метастазы рака, лимфогранулематоз легких, саркоидоз легких,пожарение легких при ДБСТ

Дифференциальная диагностика при долевом и сегментарных легочных инфильтратах Симптомы Долевая пневмония Инфильтративный ТБК ТЭЛА, инфаркт легкого возраст Молодой, средний любой анамнез переохлаждение Перенесенный ТБК или контакт с больными Тромбофлебит, постельный режим, оперативное вмешательство, мерцательная аритмия начало остроепостепенноеострое Температура тела высокая субфебрильная Боль в грудной клетке отмечается Не характерно отмечается Характер мокроты ржавая Скудная, кровохарканье кровохарканье

6 Дифференциальная диагностика при долевых и сегментарных легочных инфильтратах симптомы Долевая пневмония Инфильтратив ный ТБК ТЭЛА, инфаркт легкого Перкуссия Притупление, тупость, чаще нижняя доля справа Возможно притупление, чаще верхняя доля Не выраженные изменения Аускультация Крепитация, бронхиальное дыхание, шум трения плевры скудная Ослабленное дыхание, влажные хрипы, акцент 2 тона над легочной артерией

7 Дифференциальная диагностика при долевых и сегментарных легочных инфильтратах симптомы Долевая пневмония Инфильтратив ный ТБК ТЭЛА, инфаркт легкого Общий анализ крови Выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ Невыраженны й лейкоцитоз, ускоренное СОЭ Лейкоцитоз, ускоренное СОЭ Анализ мокроты лейкоциты БКЭритроциты Рентген данные Долевое или сегментарное затемнение, чаще нижней или средней доли справа Затемнение с четкими контурами, чаще в верхней доле. «дорожка» к корню легкого, петрификаты, плевральные шварты Затемнение и уменьшение объема одного из сегментов, чаще треугольной формы

8 Дифференциальная диагностика при долевых и сегментарных легочных инфильтратах Симптомы Долевая пневмония Инфильтратив- ный ТБК ТЭЛА, инфаркт легкого Эффективность антибиотикотерапии выраженная Эффект от аминогликозидов, рифампицина Нет эфекта Дополнитель- ные данные Герпес на губах, крыльях носа Румянец, блеск глаз, положительные туберкулиновые пробы ЭКГ-перегрузка правых отделов сердца, данные ангиографии

Рентгенограмма больного с пневмококковой пневмонией (долевая пневмония).

Рентгенограмма легких больного правосторонней нижнедолевой пневмонией

Пневмония нижней доли правого легкого

Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого

Диф. диагностика при округлых легочных инфильтратах симптом ы Очаговая пневмония Туберку- лома Абсцесс легких Опухоль легких Саркои- доз (гранулематозная стадия) Эхино- кокк Возраст, пол Дети, пожилые, ослабленные молодой Средний, мужчины Пожилые, мужчины средний любой анамнез Переохлаж -дение - Аденовиру сная инфекция Перенесе нный ТБК, контакт с больным и Аспираци онная пневмония, травма грудной клетки курение Контакт с животными Темпера тура тела Высокая субфебрильная Высокая, гектическая субфебрильная Нормаль- ная

14 Диф.диагностика при округлых легочных инфильтратах симптомы Очаго- вая пневмония Тубер- кулома Абс- цесс легких Опу- холь легких Саркои- доз (гранулематозная стадия) Эхино- кокк Боль в грудной клетке Не выражена Отсутст- вует Может быть нет-нет Перкус- сия Очаговое притупление Без изменений притупление Притуп- ление при ателектаз зе Без изменений Притупле- ние при большой кисте Аускуль- тация Влажные хрипы Без изменений Влажные хрипы Без изменений Без изменений

15 Диф.диагностика при округлых легочных инфильтратах симптом ы Очаго- вая пневмония туберкулома Абсцесс легких Опу- холь легких Саркои доз (гранул.стадия) эхинококк Общий анализ крови Лейкоци- тоз, ускорен- ное СОЭ Лимфопе-ния Выражен-ный лейкоци-тоз, ускорен-ное СОЭ Анемия, ускорен- ное СОЭ Без изменений эозинофилия Общий анализ мокроты Слизисто- гнойная Отсутст-вует Гнойная, обильная Скудная, атипич-ные клетки Отсутст- вует отсутствует Ретген данные Очаговое затемнение, чаще в средней и нижней доле Округлое затемне-ние до 2 см. в верхней доле, петрификаты, шварты До прорыва- затемне-ние, после - полость с горизонт. Уровнем жидкости Округлое затемнение, возможен ателектазз Увеличен ие всех групп лимфатических узлов Округло е затемнение

16 Диф.диагностика при округлых легочных инфильтратах Симпто- мы Очаг о-вая пневмония Туберку-лома Абсцес с легких Опу- холь легких Саркоид оз (гранул. стадия) Эхино- кокк Эффект антибиотикотерапии выраженный Аминогликозид ы, рифампицин При больших дозах Нет эфекта Дополните льные данные Потливостьсла бость может длительно сохранять-ся или насту-пить распад при больших размерах, требует оперативного вмешательства 2 период а до прорыв а После прорыв а Похуде- ние Симптом Горнера (сужение глазной щели), афония Реакция Кацони Оператив ное удаление

Рентгенограмма легких больного прикорневой пневмонией

Левосторонная вирусная пневмония

Туберкулез легких

Абсцесс нижней доле правого легкого

Периферический рак легкого

Эхинококк легких

23 Дифференциальная диагностика при диффузной диссеминации симптомы Очаго-вая пневмония Диссеми нированн ый ТБК пневмокониоз Метас- тазы рака Саркоидо з (диссем стадия) Лимфо- гранулема тоз ДБСТ Возраст Дети, пожи-лые, ослабленные Моло- дой Пожи- лые средний Моло- дой, сред-ний Анам-нез Переох- лажде- ние, аденовирусная инфекция Кон-такт с больным и профессия Рак желуд-ка и др. --- начало острое Посте- пенное длительное постепенное

24 Дифференциальная диагностика при диффузной диссеминации Симп то- мы Очаго- вая пневмония Диссе минир ован- ный ТБК Пнев- моко- ниоз Метас- тазы рака Саркои доз (дисс. Стадия Лимфо- грануле- матоз ДБСТ Темпе- ратура тела Высо- кая Нормал ьная Субфеб риль- ная нормальная субфебрильная Мокро- та слизисто гнойная скудная кровохарканье скуднаяотсутствуетскудная Боль в грудной клетке Не выражена отсутствует Может быть Отсутству- ет Отсутст- вует

25 Дифференциальная диагностика при диффузной диссеминации Симпто- мы Очаго- вая пневмония Диссе минир ованн ыйТБК Пневм окони- оз Метаст азы рака Саркоид оз (диссем стадия) Лимфогр анулема- тоз ДБСТ Физикал ьные данные Притуп ление, влажные хрипы Скуд- ные Ослабл енное или жест- кое Ослабл енное Дыха- ние Влажные хрипы Без изменений Влаж- ные хрипы Анализ крови Лейкоц итоз, ускорен ное СОЭ Лимфо цитоз, ускорен ное СОЭ Без изменен ия Анемия ускорен ное СОЭ лимфопения Лимфопен ия, ускоренно е СОЭ Анемия ускоренное СОЭ Рентген данные Очаго- вое затемнение в нижних долях Множес.2 хстор затемн. захват. верхней доли Мелкие очаги затемн. «снежная буря» Мелкоп етлис- тое затемнение Увел.лим ф. узлов Затемнение очаг сред, и ниж. отд Мелкие очаговые тени неправильной формы Интерс тициал ьная пневмония

26 Дифференциальная диагностика при диффузной диссеминации Симп- томы Очагов ая пневмония Диссеми нированн ый-ТБК Пневмо кони-оз Метас- тазы рака Саркоид оз дисс. стадия лимфогранулематоз ДБСТ Эффекти вность антибиотикотерапии выраженная Эффект от аминогликозидов, рифампиц ин Нет эфек-та Дополни тельные данные Потлив. слабость положительные туберкулиновые пробы, менингиальные симптомы Похуд., увел. п\к лимф.узлов, геморраг ич. Плев- рит Узл.эритема, пожар. костей, глаз, почек, увеличен ие Са в крови Увел лимф.узлов, плот. не спаян Пораж. кожи, сустав., сердца, почек, эф. от гормон Биоп-сия

Диссеминированный туберкулез легких

Пневмокониоз легких

Саркоидоз легких

Множественные очаговые тени при ДБСТ

Эпидемиология и факторы риска развития пневмоний Курение, алкоголизм, наркомания Хронический бронхит Неблагоприятная экология, вредные профессионально- производственные факторы Хроническая носоглоточная инфекция, эпидемия гриппа Пожилой и старческий возраст Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воздуха Вспышки заболевания в тесном коллективе Оперативные вмешательства и длительный постельный режим Лечение иммунодепрессантами

Дифференциальная диагностика при пневмониях разной этиологии Признаки Бактери- альная вирусная микоплазменная Возрастлюбоймолодые Молодые Время года Холодноехолодное Не зависит Продро- ма отсутствует Вирусная инфекция, респираторные симптомы, интоксикация Семейный характер, респираторные симптомы, аустенизация

33 Дифференциальная диагностика при пневмониях разной этиологии Призна- ки Бактери- альная вирусная Микоплаз- менная начало остроепостепенное Постепенное Возбуди-тели Пневмококк Гемофиль- ная палочка Грипозная, аденовирусная, респираторно Микоплазма хламидии, легионелла

34 Дифференциальная диагностика при пневмониях разной этиологии Призна- ки Бактери- альная вирусная Микоплаз менная Кашель Со слизисто- гнойной мокротой Сухой, непродуктивный Сухой периодически- кйи Боль в грудной клетке Плевраль- ные боли Не характерно Физикаль ные данные Выражен- ные скудные

35 Дифференциальная диагностика при пневмониях разной этиологии признаки Бактери- альная вирусная микоплазменная Анализ крови Лейкоцитоз,нейтрофил лез,ус коренное СОЭ Лекоциты в норме, ускоренное СОЭ Лейкопения, ускоренное СОЭ Ретген данные Очаговое затемнение Хлопьевидное, пятнистое, вуалеподпбное затемнение Гомогенное или неравномерной плотности затемнение Течениеостроезатяжное Медленное разрешение Эффективность антибиотикоте рапии выражена Не выражена Тетрациклин. эритромицин

36 Дифференциальная диагностика внебольничных и внутрибольничных пневмоний признаквнебольничные внутрибольничн ые Предшествую- щие факторы Переохлаждение, вирусная инфекция ОИТ. На ИВЛ>48 часов,длительная антибиотикотерапия Возбудители Пневмококки до 50%, микоплазма до 30% гемофильная палочка до 10%, Синегнойная палочка,энтеробактер ия, золотистый стафилококк, протей, анаэробы Течение Чаще благоприятное тяжелое Начальная антибактериаль- ная терапия Амоксиклав 625 мг 3 раза в сутки 1,2 г 3 раза в\м Цефтриаксон 2 млн в сутки

37 «ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ» постановки диагноза Острое начало, повышение температуры Острое начало, повышение температуры Кашель с выделением мокроты Кашель с выделением мокроты Укорочение легочного звука, влажные хрипы Укорочение легочного звука, влажные хрипы Лейкоцитоз или лейкопения (реже), нейтрофильный сдвиг, ускоренное СОЭ Лейкоцитоз или лейкопения (реже), нейтрофильный сдвиг, ускоренное СОЭ Рентгенологический признак – затемнение в легких. Рентгенологический признак – затемнение в легких.

38 Показания для госпитализации Возраст > 70 лет Возраст > 70 лет Сопутствующее ХОБЛ Сопутствующее ХОБЛ ХСН ХСН Алкоголизм или токсикомания Алкоголизм или токсикомания Иммунодефицит Иммунодефицит Септический шок Септический шок Неэфективное лечение в течении 3-х дней Неэфективное лечение в течении 3-х дней ЧД>30 в 1 минуту ЧД>30 в 1 минуту Тяжелое состояние Тяжелое состояние Многодолевые пожарения Многодолевые пожарения Эксудативный плеврит Эксудативный плеврит Абсцедирование Абсцедирование лейкопения< 4 тыс лейкопения< 4 тыс Лейкоцитоз 20 и более Лейкоцитоз 20 и более

39 Выбор антибиотика в зависимости от возбудителя Возбуди- тель Препарат первого ряда Альтернат ивный препарат Препарат резерва Пневмококк ПенициллинАмпициллин Эритроми- цин и др. макролиды цефалоспори ны Стрептокок к Пенициллинмакролиды цефалоспори ны

40 Выбор антибиотика в зависимости от возбудителя Возбуди- тель Препарат первого ряда Альтернати вный препарат Препарат резерва легионелламакролиды Фторхиноло- ны, тетрациклины рифампицин клебсиелагентамицин фторхиноло ны Цефалоспо- рины Синегной- ная палочка Гентамицин, карбеницилл ин азлоциллинкарбапенемы

41 Выбор антибиотика в зависимости от возбудителя Возбуди- тель Препарат первого ряда Альтернати вный препарат Препарат резерва стафилококк Оксацил- лин,линко- мицин Ципрофлоксацин, пенициллины с ингибиторами в- лактамаз Цефалоспо- рины Гемофиль- ная палочка Ампицил- лин левомицети н Цефалоспо- рины микоплазмамакролиды Фторхинолоны, тетрациклины Рифампи- цин

42 Выбор антибиотика в зависимости от возбудителя Возбуди- тель Препарат первого ряда Альтернат ивный препарат Препарат резерва Анаэробытрихопол Пеницилли ны с ингибитор ами в- лактамаз карбапенемы хламидиимакролиды Фторхино- лоны тетрациклин

43 ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ Внебольничные пневмонии Амоксиклав (амоксациллин + клавулоновая кислота ингибитор в- лактамаз) Амоксиклав (амоксациллин + клавулоновая кислота ингибитор в- лактамаз) 625 мг 3 раза в день внутрь 625 мг 3 раза в день внутрь 1,2 гр. 3 раза в\м 1,2 гр. 3 раза в\м Госпитальные пневмонии Цефтриаксон Цефтриаксон 1-2 гр. 1 раз в\м

44 РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ Под реабилитацией понимается совокупность мероприятий, обеспечивающих восстановление трудоспособности больного. Принципы: Систематичность Систематичность Поэтапность Поэтапность Преемственность Преемственность Этапы:Стационар-поликлиника-санаторий-поликлиника

45 Виды реабилитации Лечебная – медикаментозная, климатотерапия, физиотерапия, диетотерапия Лечебная – медикаментозная, климатотерапия, физиотерапия, диетотерапия Физическая – двигательные режимы Физическая – двигательные режимы Психическая – медикаментозная и комплекс психотерапевтических мероприятий Психическая – медикаментозная и комплекс психотерапевтических мероприятий

46 РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ Реабилитация проводится с учетом тяжести течения болезни, возраста больного, сопутствующей патологии и осложнений

47 РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ Медикаментозная: своевременная и адекватная терапия Медикаментозная: своевременная и адекватная терапия Климатотерапия: морские, солнечные ванны, аэротерапия Климатотерапия: морские, солнечные ванны, аэротерапия Физиолечение: ингаляции, парафинотерапия, электрофарез, массаж грудной клетки Физиолечение: ингаляции, парафинотерапия, электрофарез, массаж грудной клетки Диетотерапия: молочные продукты, овощи, фрукты, птица, рыба, бульоны Диетотерапия: молочные продукты, овощи, фрукты, птица, рыба, бульоны Двигательная: дозированная ходьба, дыхательная гимнастика, ЛФК Двигательная: дозированная ходьба, дыхательная гимнастика, ЛФК Санаторно-курортное лечение: курорты Средней Азии (Акташ, Хумсан), Южного берега Крыма, Северного Кавказа Санаторно-курортное лечение: курорты Средней Азии (Акташ, Хумсан), Южного берега Крыма, Северного Кавказа Уровни достигнутой реабилитации: полная, неполная, без эфекта