Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Кафедра инфекционных болезней имени академика Г.П. Руднева ИНФЕКЦИЯ ВИЧ/СПИД Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Кафедра инфекционных болезней им. академика Г.П. Руднева Заведующий кафедрой, д.м.н.профессор Ахмедов Д.Р.

Инфекция ВИЧ/СПИД (human immunodeficiency virus infection – HIV-infection) – медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризующееся поражением иммунной системы с развитием СПИДа. Характеризуется: прогрессирующим поражением иммунной системы, приводящим к развитию СПИДа. и смерти от вторичных поражений – оппортунистических инфекций, злокачественных новообразований, аутоиммунных процессов

Историческая справка Впервые болезнь зарегистрирована и описана в 1981 г. в США, у молодых мужчин-гомосексуалистов на фоне развивающегося иммунодефицита неизвестной этиологии возникли: пневмоцистная пневмония распространенные грибковые поражения кожи и слизистых оболочек дефицит массы тела диарея саркома Капоши. Странная болезнь получила название Болезнь гомосексуалистов", далее «синдром приобретенного иммунодефицита» (СПИД). В 1983 г. группа ученых института имени Луи Пастера в Париже, возглавляемая проф. Л. Монтанье, обнаружила у больных новый, ранее неизвестный вирус. В 1983 году американские исследователи под руководством доктора Р. Галло сообщили о выделении подобного вируса от больных СПИДом. С выделением болезнь получила новое название - инфекция ВИЧ. Термин "СПИД" обозначает в настоящее время конечную стадию болезни.

Этиология ВИЧ принадлежит к семейству Retroviridae, подсемейству Lentiviridae и содержит РНК Структура вируса фермент - обратная транскриптаза две цепи РНК Группы белковВИЧ-1ВИЧ-2 Белки оболочки вируса (env)gp160, gp120, gp41gp140, gp105, gp36 Белки сердцевины (gag)p17, p24, p55p16, p25, p56 Ферменты вируса (pol)p31, p51, p66p68 Антигенная структура, выделяют два серотипа: Серологические варианты вируса ВИЧ: A, B, C, D, E, G, H. Возбудитель слабоустойчив во внешней среде. При кипячении он погибает через 1 мин, при нагревании до 56°С - через 30 мин; 96% спирт убивает вирус через 1 мин, 70% спирт через 3-5 мин. Применяемые в отечественном здравоохранении стандартные дезинфицирующие растворы хлорамина, хлорной извести, перекиси водорода в течение 3-5 мин вызывают гибель вируса в культуре.

Происхождение ВИЧ ВИЧ появился в результате мутации, но не распространялся широко ввиду изоляции его среди ограниченного контингента людей Центральной Африки. Антитела к ВИЧ впервые были обнаружены у жителей Африканского континента в «банке» сывороток крови за 1959 г. Распространение В настоящее время отмечается пандемия инфекции ВИЧ. Инфекция охватила пять континентов и имеет постоянную тенденцию к росту. По данным ВОЗ, в 2011 г. инфекция ВИЧ зарегистрирована в 192 странах, существующих на Земле, при этом лидируют страны: Центральной Африки, Юго-Восточной Азии. В настоящее время инфицированы ВИЧ более 20 млн. человек. В России обследование на ВИЧ началось с 1985 г. и на конец 2011 года зарегистрировано ВИЧ-инфицированных. В гг. были выявлены единичные больные африканцы. Первый российский гражданин, больной инфекцией ВИЧ, был обнаружен в 1987 г.

Эпидемиология Источник инфекции – больной человек на всех стадиях болезни Пути передачи вируса: Половой (75%), в том числе вагинальным - 60% и анальным - 15%; Парентеральный (15%), при гемотрансфузиях - 5%, инъекционным (наркоманы) – 10%. Вертикальный (мать - ребенок) (10%). Грудное кормление.

Патогенез В основе болезни лежит поражение иммунной системы и болезнь протекает медленно, годами, а возможно, и десятилетиями. ВИЧ является внутриклеточным паразитом и может проникать в любую клетку человеческого организма: в эндотелии сосудов, эпителии дыхательных путей, энтероциты кишечной стенки и др. ВИЧ поражает Т4-лимфоциты (Т-хелперы), макрофаги, нервные клетки. Проникнув в клетку, вирус использует ее аппарат воспроизводства, вследствие чего клетка прекращает выполнять свои функции и производит вирионы, а затем погибает. Вирусы выходят в кровь и внедряются в другие лимфоциты, выбирая наиболее функционально активные. Количество лимфоцитов убывает не только за счет непосредственной их гибели, но и за счет других механизмов: прилипания к клетке, содержащей вирус, непораженных клеток и образования симпластов и синцития, подавления функции незараженных клеток вслед­ствие воздействия токсичных веществ.

Поражение иммунной системы при ВИЧ В течение длительного времени (месяцы или годы) количество Т- лимфоцитов может держаться на нормальных цифрах, так как вначале возбудителя немного, а убыль лимфоцитов восполняется за счет усиленной пролиферации лимфоидной ткани. В ответ на внедрение вируса здоровые лимфоциты вырабатывают антитела, которые обладают слабой противовирусной активностью, так как являются блокирующими, а не нейтрализующими. По мере нарастания количества возбудителя и истощения лимфоидной реакции формируется иммунодефицит. Страдают все звенья иммунитета: гуморальный клеточный местный иммунитет тканей. Угасает иммунологическая "память". Иммунная система становится неспособной оказывать противодействие микроорганизмам. Ввиду резкого снижения порога сопротивления в роли инфекционных агентов могут выступать не только патогенные микроорганизмы, но и условно-патогенная флора, и даже сапрофиты. Заболевания, вызываемые условно-патогенной флорой, носят название оппортунистических инфекций.

Строение вируса ВИЧ

Строение ВИЧ

Классификация Коды по МКБ-10 В20. – болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней. В21. – болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде злокачественных новообразований. В22. – болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде других уточненных болезней. В23. – болезнь, вызванная ВИЧ, проявляющаяся в виде других состояний. В24. – болезнь, вызванная ВИЧ, неуточненная. Z21. – Бессимптомный инфекционный статус, вызванный ВИЧ.

Клиническая картина В России для практической работы использовалась клиническая классификация, предложенная В.И Покровским в 1989 г. Согласно этой классификации, различали 4 стадии инфекции ВИЧ/СПИД Далее она была им переработана в 2001 году. С 2006 года используется классификация в модификации В.В. Покровского. Стадия инкубации (длительность инкубационного периода у большинства больных составляет от 2 нед до 6 мес и более (стадия I). Стадия первичных проявлений (степень выраженности и длительность симптомов различна: от нескольких дней до 3-4 нед) (стадия II). Варианты течения: Бессимптомный период (стадия IIА). Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний (стадия IIБ). Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями (стадия IIВ). Латентная (субклиническая) стадия (стадия III). Стадия вторичных заболеваний (клинических проявлений; стадия IV). Потеря до 10% массы тела; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; повторные фарингиты и синуситы; опоясывающий лишай (стадия IVА). Фазы течения: Прогрессирования. При отсутствии антиретровирусной терапии. На фоне антиретровирусной терапии. Ремиссия. Спонтанная. После ранее проводимой антиретровирусной терапии. На фоне антиретровирусной терапии.

A. Потеря более 10% массы тела; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; стойкие вирусные грибковые, бактериальные и протозойные поражения внутренних органов; локализованная саркома Капоши; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай (стадия IVБ). Фазы течения: Прогрессирование. При отсутствии антиретровирусной терапии. На фоне антиретровирусной терапии. Ремиссия. Спонтанная. После ранее проводимой антиретровирусной терапии. На фоне антиретровирусной терапии. Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные (пневмоцистная пневмония), микобактериальные (внелегочный туберкулез, атипичные микобактериозы), грибковые (кандидоз пищевода, бронхов, трахеи и легких), протозойные или паразитарные заболевания; диссеминированная саркома Капоши, злокачественные опухоли; поражения ЦНС (стадия IVВ). Фазы течения: Прогрессирование. При отсутствии антиретровирусной терапии. На фоне антиретровирусной терапии. Ремиссия. Спонтанная. После ранее проводимой антиретровирусной терапии. На фоне антиретровирусной терапии. Терминальная стадия (стадия V).

Начальные проявления выражены клиническими признаками мононуклеоз о подобного синдрома: лихорадка до 38-39°С, боль в горле, периферическая лимфаденопатия, пятнисто-папулезная или пятнистая сыпь, наличие атипичных мононуклеаров в периферической крови. Затем указанные явления регрессируют и наступает латентная фаза. В редких случаях острая инфекция манифестируется острым (подострым) энцефалитом, вызванным непосредственно ВИЧ. Подобный вариант является наиболее неблагоприятным и, как правило, быстро заканчивается летально. У некоторых больных первичные проявления отсутствуют, и болезнь с самого начала протекает латентно до стадии вторичных заболеваний. У другой части больных единственным признаком острой инфекции бывает генерализованная лимфаденопатия, которая может сохраняться во все периоды болезни. В латентной фазе (ПБ) клинические проявления отсутствуют, выраженного иммунодефицита нет и диагноз может быть поставлен только лабораторно при выявлении специфических антител. Длительность этой фазы от нескольких месяцев до нескольких (10) лет. Появление без каких либо явных причин генерализованной лимфаденопатии свидетельствует о переходе заболевания в следующую фазу (ПВ). Подозрительным на инфекцию ВИЧ является беспричинное увеличение в течение более 2 мес не менее чем трех групп лимфатических узлов выше диафрагмы (до размера не менее 1 см у взрослых). Длительность этой фазы также составляет месяцы и годы.

Стадия III развивается на фоне прогрессирующего иммунодефицита. Появляются различные оппортунистические инфекции, а также некоторые онкологические заболевания. Для этой стадии болезни характерны многообразная симптоматика, свойственная этим инфекциям, которые часто протекают как смешанные. В зависимости от возбудителя различают грибковые, протозойные, бактериальные, вирусные оппортунистические инфекции, которые имеют региональные особенности. Так, у жителей Африки, инфицированных ВИЧ, очень распространены протозойные и гельминтные заболевания, у больных в странах Северной Америки и Западной Европы пневмоцистная пневмония, являющаяся одной из основных причин смерти больных. В России среди вирусных инфекций чаще всего встречаются родственные герпетические вирусы (вирусы простого и опоясывающего герпеса, цитомегаловирус). Часто обнаруживаются грибы рода Candida и криптококки; возбудителями протозойных заболеваний чаще всего являются Pneumocystis corinii, токсоплазма, криптоспоридии. В роли бактериальных агентов выступают микобактерии туберкулеза, сальмонеллы, атипичные микобактерии, а также шигеллы, стафилококки, стрептококки и др.

Эта стадия болезни нередко начинается с поражения кожи и слизистых оболочек грибковой, вирусной, бактериальной этиологии в виде себорейного дерматита, герпетических высыпаний, гнойничковых элементов, грибкового поражения ногтей, кандидоза или афтозного стоматита. Поражение органов дыхания обычно начинается с бронхита, имеющего длительное течение; со временем развивается пневмония. Наиболее часто возбудителем ее служит пневмоциста коринии. Возбудитель широко распространен в окружающей среде, хорошо переносит высыхание. В легкие попадает с вдыхаемым воздухом. При нормальной резистентности организма пневмоциста непатогенна, однако у лиц с иммунологической недостаточностью она начинает размножаться в альвеолах. В процессе жизнедеятельности ее выделяется густой вязкий секрет, как правило, не откашливаемый больным. Межальвеолярная мембрана утолщается. Пневмоциста не имеет токсина, поэтому пневмония протекает без характерных для других пневмоний признаков интоксикации, возможно отсутствие температурной реакции. Ранним симптомом болезни является одышка, обусловленная нарушением диффузии кислорода из просвета альвеол в кровь. Вначале она появляется только при физической нагрузке, а затем и в покое. Кашель, как правило, сухой, с выделением небольшого количества вязкой мокроты. Высокая температура тела может свидетельствовать о смешанной инфекции. По мере прогрессирования пневмонии возможно разрушение межальвеолярных перегородок, может развиться пневмоторакс. При физикальном обследований обычно выявляют скудные данные: некоторое ослабление везикулярного дыхания, иногда сухие хрипы. Рентгенологически пневмо- цистная пневмония проявляется как двусторонний интерстициальный процесс, описываемый как симптом "бабочки", облаковидные инфильтраты, симптом "запотевших стекол".

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных встречается намного чаще, чем у неинфицированных, и имеет ряд клинических особенностей. При поражении легких наблюдается нижнедолевая локализация, нередко развивается первичная диссеминация процесса, значительно ускоряющая летальный исход. Характерны внелегочные поражения. Помимо указанных, возбудителями пневмонии могут быть перечисленные ранее вирусы, грибы, другая условнопатогенная бактериальная флора, ассоциации возбудителей. Поражение сердца проявляется в виде миокардита, септического эндокардита, протекающих с обычной клинической симптоматикой. Очень часто поражается желудочно-кишечный тракт, при этом наблюдаются кандидоз слизистой оболочки полости рта, ангулярный хейлит, лейкоплакия языка, кандидозный эзофагит, диарея. Диарея может быть очень важным симптомом, как диагностическим, так и прогностическим. Подозрительным в отношении ВИЧ является учащение стула более 3 раз в сутки продолжительностью более месяца. Причиной диареи могут быть криптоспоридии, простейшие, вызывающие энтерит у животных и обычно малопатогенные для человека. Криптоспоридиозная диарея плохо поддается терапии и может привести к смерти. Часто поражается печень, так как клетки ее теряют резистентность и подвергаются воздействию не только вирусов гепатитов, но и любой перечисленной ранее флорой. Развившийся гепатит может закончиться печеночной комой. Симптомами поражения мочевыделительной системы являются уретрит, цистит, пиелонефрит, имеющие затяжное течение, резистененое к обычной терапии. При бактериологическом исследовании мочи нередко выявляется ассоциация возбудителей.

Многообразны клинические проявления поражения нервной системы. Они могут быть обусловлены как непосредственным воздействием ВИЧ, так и различными оппортунистическими возбудителями. Поражение нервной системы ВИЧ возможно как в ранней стадии болезни (острый или подострый энцефалит), так и в стадии вторичных заболеваний, в которой ВИЧ может обусловить СПИД-дементный синдром, развивающийся вследствие гибели нейронов коры головного мозга. Он характеризуется астеническим синдромом, прогрессирующим снижением памяти. Воздействие других возбудителей приводит к развитию энцефалита, миелита, периферической полиневропатии. Могут "быть так­же абсцессы мозга токсоплазмозной этиологии. Характерным признаком инфекции ВИЧ является цитомегаловирусный хориоретинит, характеризующийся прогрессирующей потерей зрения и развитием слепоты. На глазном дне обнаруживают очаги ишемии и кровоизлияний.

Помимо оппортунистических, у больных часто встречаются онкологические заболевания: саркома Капоши и злокачественные лимфомы. Саркома Капоши представляет собой опухоль, растущую из эндотелия капилляра или лимфатического сосуда и поражающую прежде всего кожу нижних конечностей. У инфицированных ВИЧ саркома Капоши быстро диссеминирует. Кроме кожи, в процесс могут вовлекаться слизистые оболочки и внутренние органы. Внешне саркома Капоши представляет собой небольшие (до 1 см) округлые плоские высыпания темно-красного или фиолетового цвета, которые за несколько недель или месяцев превращаются в выпуклые плотные, безболезненные узелки и бляшки. Несмотря на агрессивный характер, саркома Капоши очень редко бывает непосредственной причиной смерти больных СПИДом. Злокачественная лимфома, как и саркома Капоши, с большой частотой встречается у больных СПИДом. Чаще всего развивается В - клеточная лимфома с высокой степенью злокачественности. Атипический рост возможен в лимфоидной ткани любой локализации. Дифференциальная диагностика в таких случаях в значительной степени зависит от локализации поражения.

Диагноз Клинические проявления. Первичные проявления болезни в форме синдрома инфекционного мононуклеоза неспецифичны для инфекции ВИЧ и могут наблюдаться при кори, краснухе, инфекционном мононуклеозе Эпштейна-Барр, иерсиниозе и др. Оппортунистические инфекции наблюдающиеся в стадии вторичных заболеваний, позволяют с большей вероятностью предполагать наличие инфекции ВИЧ, так как они развиваются на фоне уже выраженного иммунодефицита и практически не встречаются у больных с нормальной иммунной реакцией. Следует отметить, однако, что подобные инфекции могут развиться у лиц, длительное время получавших химиопрепараты, кортикостероиды и прошедших курс лучевой терапии. Причины иммунодефицита у этих лиц могут быть легко установлены путем расспроса. При исключении иммунодефицита другой этиологии следует целенаправленно обследовать больных для исключения инфекции ВИЧ, так как оппортунистические инфекции патогномоничны для этого заболевания и являются, по определению ВОЗ, критериями кли­нической диагностики СПИДа.

Состояния, являющиеся индикаторами инфекции ВИЧ: беспричинный дефицит массы тела до 10% от исходной в течение нескольких месяцев беспричинная лихорадка в течение месяца беспричинная диарея в течение месяца беспричинное увеличение лимфатических узлов в течение более 2 месяцев пневмоцистная пневмония диссеминированная саркома Капоши у лиц моложе 60 лет кандидозный эзофагит криптоспоридиоз кишечника криптококковый менингоэнцефалит токсоплазмоз мозга цитомегаловирусный хориоретинит злокачественные лимфомы (лимфома Беркитта, неходжкинская лимфома и др.) туберкулез легких.

Лабораторная диагностика Верификацию инфекции ВИЧ проводят 3 методами: Вирусологическим (получение культуры ВИЧ является высокодос­товерным методом, но ввиду дороговизны, трудоемкости и длительности этот метод применяется лишь в научных целях и в спорных случаях. Серологическим (при массовых обследованиях повсеместно используется определение антигенов или, чаще, антител к ВИЧ). Выявление антител проводится в 2 этапа. Первоначально антитела в испытуемой сыворотке определяют методом ИФА (однако ввиду высокой чувствительности метода возможно ны ложноположительные результаты теста у онкологических, гематологических больных, беременных, больных хроническими гепатитами, ВГВ и др. Поэтому положительные результаты при ИФА являются лишь ориентировочными.

Такая сыворотка должна пройти второй этап исследования - методом иммунного блота (блоттинга), с помощью которого определяют не просто антитела, а антитела к определенным частицам - белковым структурам ВИЧ, имеющим строго определенную молекулярную массу. Наиболее характерными для инфекции ВИЧ являются антитела к антигенам вируса с молекулярной массой , , D. Только выявление этих антител в реакции иммунного блота позволяет установить окончательный диагноз. Следует иметь в виду возможность отрицательных результатов. в самом начале болезни (антител еще нет) - это обусловлено замедленной сероконверсией (антитела к ВИЧ появляются в крови в среднем через 3-12 нед от начала болезни). в терминальной стадии (антител уже нет) - исчезновением антител в конце заболевания вследствие крайне низкой продукции антител или ее прекращения в результате истощения иммунной системы. Молекулярно-генетический: полимеразная цепная реакция (ПЦР). С момента установления диагноза необходимо регулярно проводить исследование иммунного статуса, что позволяет следить за динамикой заболевания, прогнозировать его течение, оценивать эффективность лечения.

Антиретровирусная терапия (АРВТ) Противовирусная терапия (подавляет репликацию вируса и его циркуляцию при длительной терапии). Используют комбинации антиретровирусных препаратов 4 групп: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): абакавир, зидовудин, ламивудин, диданозин, ставудин, фосфазид; ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): ифавиренц (эфавиренз), невирапин, этравирин; ингибиторы протеазы (ИП): атазанавир, индинавир, лопинавир/ритонавир, нелфинавир, фосампренавир, саквинавир; ингибиторы слияния (фузии): энфувиртид. Воздействие на возбудителей оппортунистических инфекций. при лечении пневмоцистной пневмонии назначают бисептол, для купирования распространенного кандидозного процесса наиболее эффектимвными являются низорал и дифлукан, при герпетических инфекциях применяют ацикловир, ганцикловир, фоскарнет, альпизарин. лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводят по специально разработанным схемам, трудную задачу представ­ляет лечение саркомы Капоши (ВАРТ - высокоактивная антиретровирусная терапия), так как цитостатики усугубляют иммунодефицит. Иммуностимулирующая терапия не применяется, так как она способствует более быстрому прогрессированию болезни. Положительный эффект дает назначение иммуноглобулинов, особенно специфических.

Средство против инфекции ВИЧ Ученые из Техасского университета ( Чжилей Чень) и НИИ Scripps открыли молекулярный компонент PD 404, 182 которая обладает антивирусным действием и способностью убивать ВИЧ. Оно разрушает вирус и он теряет свой генетический материал. Субстанция PD 404, 182 действует и является ингибитором вируса гепатита С

Профилактика оппортунистических инфекций Первичная профилактика (при критическом снижении Т4-лимфоцитов (менее 200 кл/мкл) возникает угроза развития оппортунистических инфекций, что служит показанием к проведению их). Вторичная профилактика проводится после перенесенных инфекций для предупреждения рецидивов. Профилактика Специфическая профилактика не проводится в связи с отсутствием эффективных вакцин, хотя в различных лабораториях мира ведутся работы по их созданию. Неспецифическая профилактика: В связи с преимущественным распространением заболевания половым путем важным является пропаганда здорового образа жизни, безопасного секса, применение презервативов. Для предупреждения передачи возбудителя парентеральным путем проводятся исследования донорской крови и ее препаратов, донорских органов, контроль за обработкой медицинского инструментария и применением медицинских инструментов одноразового пользования. Для предупреждения трансплацентарной передачи проводится обследование беременных. При выявлении инфицированной беременной рекомендуется прерывание беременности, а при рождении ребенка - отказ от грудного вскармливания.

Профилактика заражения медицинских работников Во время выполнения процедур (инъекции, операции, взятие крови из вены) ВИЧ-инфицированным может возникнуть опасность заражения медицинского работника. В случае попадания инфицированной ВИЧ крови необходимо: Обработать кожу 70% спиртом, Обмыть водой с мылом, Повторно обеззаразить 70% спиртом Слизистые оболочки промывают 2% раствором борной кислоты. Как превентивная мера рекомендуется прием АЗТ в течение месяца. Подвергшийся угрозе заражения, находится под наблюдением специалиста в течение 1 года.

Диспансерное наблюдение за больными ВИЧ должно обеспечить выполнение следующих задач: выявление и лечение имеющихся у больного или вновь возникших заболеваний, способствующих более быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции. максимально раннее обнаружение признаков прогрессирования ВИЧ- инфекции и своевременное назначение специфической терапии; обеспечение больному ВИЧ-инфекцией всех видов квалифицированной медицинской помощи при гарантированном соблюдении тай­ны диагноза.

Благодарю за внимание !!!