Балалардағы жедел аппендицит Балалардағы жедел аппендицит Орындаған:Қайыпова Айшолпан Шыншер Алмас Топ:416 ЖМ Тексерген:Сулейменов Ж.Б Астана-2015 жыл

КІРІСПЕ I. Кіріспе. Анатомиялық ерекшеліктері Анатомиялық ерекшеліктері II. Негізгі бөлім. II. Негізгі бөлім. 1. Этиологиясы 2. Классификациясы 3. Балалардағы Жедел аппендикстің клиникасы 4. Диностикасы, Емі.

Қ Ұ РТ Т Ә РІЗДІ Ө СІНДІНІ Ң АНАТОМИЯСЫ. Caecum - ні ң медиальды арт қ ы бетінен,жі ң ішке ішік құ ятын жерінен 2,5-3,5см т ө менде құ рт т ә різді ө сінді, Appendix vermiformis,шы ғ ады. Құ рт т ә різді ө сіндіні ң ұ зынды ғ ы мен орналасу қ алпы к ө п ө згеріп отырады,орташа ұ зынды ғ ы 8,6см те ң, алайда 2% жа ғ дайда ол 3см ге дейін қ ыс қ арады. Құ рт т ә різді ө сіндіні ң болмауы ө те сирек кездеседі,оны ң орналасуы со қ ыр ішікпен ты ғ ыз байланысты болады. Ө сік алды ңғ ы жа қ та құ рса қ ты ң алды ңғ ы-б ү йір қ абыр ғ асы мен сыртта мы қ ын с ү йегі қ ырыны ң,іште m.iliacus -ты ң арасында орналасады.Медиальды жа ғ дайда құ рт т ә різді ө скін сол ғ а қ арай я ғ ни со қ ыр ішектен ішке қ арай ба ғ ытталады.

Ж ЕДЕЛ АППЕНДИЦИТ Жедел аппендицит - дегеніміз соқыр ішектің айқын морфологиялық өзгерістерімен, деструкциямен, кейде іріңді перитониттің дамуын тудыратын жедел хирургиялық полиэтиологиялық ауру. Аппендицит жиі 1025 жас аралығында кездеседі. Жедел іш қуысының хирургиялық ауруларының ішінде 89,1 % алады, яғни бірінші орын алады. Жедел аппендицит- перитониттің пайда болуының ең жиі даму себебі.

Б АЛАЛАРДА Ғ Ы ЖЕДЕЛ АППЕНДИЦИТТІ Ң ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ Жедел аппендициттің жас балалардағы ерекшеліктері: Жедел аппендицит- балалар жасындағы жедел хирургиялық көмекті талап ететін көп таралған ауру. Ересектердігіден айырмашылығы балалардағы жедел аппендициттің клиникалық ағымы ауыр, ал диагностикасы күрделі. Бұл заңдылықтар баланың дамуындағы анатомо-физиологиялық ерекшеліктеріне байланысты бір жастағы балаларда жиірек байқалады. I.Біріншіден осы жастағыларда жүйке жүйесінің функционалды жетілмеуінен барлық жедел қабыну ауруларының клиникалық көрініс ұқсас ( жоғары дене қызуы, көп реттік құсу, ішек функциясының бұзылыстары). II.Екіншіден балалардағы соқыр ішектің құрт тәріздес өсіндісіндегі қабыну процесі аяқ астынан қарқынды өтеді. Осы уақытта шектеулі механизімі әлсіз байқалады. III. Үшіншіден ерте жастағы балаларда тексерудің арнайы қиындығы бар. Баланың мазасыздануы, жылауы, қарау кезіндегі қарсыласу жедел аппендициттің негізгі жергілікті симптомдарын анықтауды қиындатады.

ЖА О РНАЛАСУЫ Жедел аппендициттің «атипті» түрлерінің клиникалық көрінісі. Жедел аппендициттің «атипті» түрлерінің жекелеп көрсетілуі өте манызды, себебі бұл аурудың клиникалық көріністері әр түрлі болып келеді. Сондықтан көптеген бала хирургтары клиникалық көріністері қиындық туғызатын аппендициттің ерекше түрлерін көрсетеді. РЕТРОЦЕКАЛЬДІ: құрт тірізді өсіндінің бұл орналасуы диагностикалық қиыншылықтарды туғызады. Ретроцекальді құрсақішілік аппендицит кезінде симптомдар әдетте айқын көрініс береді. Бірақ құрсақ қуысының алдыңғы қабырғасы бұлшық еттерінің қатаюы аз болады. Осы орналасуға тән симптомдар әдетте болмайды. Ретроцекальді құрсақ арты аппендицитте ауырсыну оң жақ мықын аймағының латеральді бөлігі немесе оң жақ бел аймағында болады. Ауырсынулар жыныс мүшесіне немесе несепағар жолымен таралуы мүмкін. Ол өз кезегінде дизуриялық бұзылыстарға ікеледі. Іші жұмсақ, тыныс алуға қатысады, ауырсыну аз болады, Щеткин-Блюмберг симтомы теріс. Ал оң жақ бел аймағында бұлшық еттердің қатаюы, ауырсынуы және соққылау симптомы оң болады. Көптеген жағдайда ретроцекальді аппендицит бастапқы кезеңмен ауыр іріңді интоксикациямен, дене қызуының жоғарлауы (40%), тоңумен жүреді. Кіші жамбастағы аппендицит Бұл түрінде ауырсыну іштің төменгі бөлімінде оң жақ мықын аймағының төменгі жағында, қасаға үстінде болады. Ауырсыну зәр шығару түтігіне немесе ұмаға, оң жақ жыныс еріндеріне, тік ішекке беріледі. Дизуриялық бұзылыстар жиі зәр шығарумен сипатталады. Балалар кейде зәр шығаруға қорқады, ал керілген қуық іштегі ауырсынуды күшейте түседі. Төмен орналасқан өсіндінің қабынуы жиі қан және шырыш араласқан сұйық нәжіспен жүреді. Өсіндінің кіші жамбаста орналасуында көп уақытқа дейін ауырсыну және құрсақ қуысының алдыңғы қабырғасының қатаюы болмауыда мүмкін. Бұл кезде жақсы мәліметті тік ішекті саусақпен тексеру береді. Онда оң жақтан өсіндінің түсіп тұруын немесе инфильтратын табады..

Сол жақты аппендицит. Құрт тәрізді өсіндінің сол жақта орналасуы келесі жағдайлармен байланысты; соқыр ішектің шажырқайының қозғалмалығына, ортақ шажырқай, құрт тәрізді өсіндінің ұзын болуы және мүшелердің керсінше орналасуы. Клиникалық көрінісі оң жақты болуы дәрігірге «жедел аппендицит» диагнозына күмән тудырады. Кей жағдайларда перитонеалды белгілер қосылған жағдайда да, диагноз күмәнді болады. Егер ішкі органдардың теріс орналасуы туралы белгі болса диагноз бірден қойылады. Бауыр асты аппендициті Бауыр астында орналасқан өсіндінің қабынуы оң жақ қабырға асты доғасында ауырсынумен және жиі көп ретті құсумен басталады. Оң жақ қабырға асты доғасының абайлап «ұрғылағанда» айқын ауырсыну көрінеді аталған жерде бұлшық еттер қатаюы Щеткин-Блюмберг симтомы оң. Айқын ауырсынуға байланысты бауыр шеті анықталмайды. Оң жақ мықын аймағы бос жіне ауырсынусыз болады. Ректальды қарауда ауытқудың қалыптыдан айырмашылығы болмайды

Қ Ұ РТ Т Ә РІЗДІ Ө СКІННІ Ң ОРНАЛАСУЫ - т ө мен қ арай - латеральды - медиальды - алдынан - артынан - бауыр асты - жамбас қ уысы

Қ АНМЕН Қ АМТАМАСЫЗ ЕТІЛУІ Құ рт т ә різді ө скінні ң қ анмен қ амтамасыз етілуі жо ғ ар ғ ы шажыр қ ай артериясы (a.mesenterica superior), мы қ ын то қ ішек артериясы ( a.ileocolica), аппендикулярлы артерия ( a.appendicularis). Иннервациясы Жоғарғы шажырақайлық тармақ және құрт тіріздінің симпатикалық иннервациясы,ал кезбе нерв арқылы парасимпатикалық иннервацияланады.

Этиологиясы мен патогенезі: Рефлекторлы (appendix-тің жүйкетамыр-реттеу аппаратының қызметінің дисфункиясы) Гематогенді жолмен аппендициттің тромбозы Лимфогенді Иммунологиялық Алиментарлы Паразитарлы Баугиноспазм Бөгде заттар (түйме, тас, шемішке...)

А ППЕНДИЦИТТІҢ АСҚЫНУЫ 1) аппендикулярлы инфильтрат 2) аппендикулярлы абсцесс 3) перитонит 4) іш қуысы абсцесі 5) Пилефлебит

С ИМПТОМДАРЫ : Ауыру сезімі біркелкі қ адалып,о ң жа қ шапаралы қ та сыздап немесе басып ауырады,ж ү ргенде ж ә не физикалы қ ж ү ктемеден со ң к ү шейе т ү седі.Ауыру сезімі о ң жа қ ая ққ а таралады.Кейбір нау қ астарда ас қ абылда ғ аннан со ң осындай ұ стамалар пайда болады.Рецидивирлеуші ж ә не резидуальды созылмалы аппендициті бар нау қ астарда ауырсыну симптомы жедел аппендицит ұ стамаларынан со ң пайда болады,ал біріншілік созылмалы аппендицит симптомдары біртіндеп,белгісіз пайда болады.Нау қ ас ло қ сумен құ сады,іш ө ту болады,тілі аппа қ,ауызынан жа ғ ымсыз иіс шы ғ ып т ұ рады.

З ЕРТТЕУ Т Ә СІЛДЕРІ - Лапороскопия - Құ рса қ қ уысына рентгеноскопия - КТ - МРТ - УЗИ

К ОЛЕСОВ БОЙЫНША ЖІКТЕЛУІ : I. Асқынбаған: Аппендикулярлы колика Жәй катаральді аппендицит II. Деструктивті: - флегмонозды - гангренозды - перфоративті

III. Асқынған: - аппендикулярлы инфильтрат - периаппендикулярлы абсцесс - перитонит - іш қуысы абсцесі - пилефлебит - сепсис

А БРИКОСОВ БОЙЫНША ( МОРФОЛ.) ЖІКТЕЛУІ : І. Беткей және катаральды (6-12 сағ. дамиды) ІІ. Флегмонозды (12-24 сағ.) А) жәй Б) флегмонозды-жаралы В) апостемозды- ірің қабырғаларына толады. Г) Эмпиема (қуысына ірің толады) Д) Флегмонозды-перфоративті ІІІ. Гангренозды (24-48 сағат) 1-лік-гангренозды- а) тесілулі, б) тесілусіз 2-лік гангренозды -а) тесілулі, б) тесілусіз

К ЛИНИКАСЫ : Жас балаларда жедел аппендициттің нақты белгілері болмайды, былай алып қарасаңыз, ол ішек жұқпалы аурулары, аденовирусты аурулар, копростаз, пневмония, отит себептері. Бұлардың барлығы жиналып «абдоминальды синдром » деп қаралуы мүмкін. Жедел аппендициттің жас балалардағы өзіндік ерекшеліктері, тек қана оның реактивтілігіне ғана емес, сонымен қатар анатомиялық-топографиялық ерекшеліктеріне байланысты. Әдетте, баланың мінез-құлқы өзгеріп, мазасызданып, жылап, ұйқысы бұзылып, тәбеті болмай, тамақ ішпейді. Кішкентай бала кіндігінің маңайы ауырып тұрғанын айта алады, бірақ қай жері аурып тұрғанын дәл көрсете алмайтындығы ми қыртысындағы процестердің толық жетілмеуі, жүйке импульстерінің басқа жерге жіберілуіне, шажырқайдың түбінің күн тәрізді шумақша жақын орналасуы, спецификалық емес шажырқай лимфоденитінің тек қанда болуына байланысты. Кей кездері балалар ішінің ауырғанын айта алмайды. Париетальды іш пердесінің және аппендикстің шажырқайының қабынуға ұшырағанына байланысты пайда болған іштің ауыруының толастамауы баланың ұйқысының бұзылуына әкеліп соғады. Осы ерекшелік 60% жағдайда байқалады. Ал 10% жағдайда іштің ауруының ұстамалы болатындығын көрсетеді. Тынышталып отырған балада аяқ астынан іші қайтадан ауыра бастайды, мазасызданып жылайды, тамақ ішпей қойады, ыстығы көтеріледі, құсады, үлкен дәреті өзгереді. Дене ыстығының көтерілуі (94%) 3жасқа дейінгі балаларда негізінде 38-30*С, одан да жоғары жедел аппендициттің асқынған түрлерінде болады. Денесінің ыстығының көтерілуі жедел аппендициттің түрлеріне байланысты емес, ол баланың жүйке жүйесінің өзіндік ерекшеліктеріне, ішетін тамағына, реактивтілігіне (жұқпалы ауруларға) антибиотиктерді қолдануына байланысты. Тағы да бір белгінің бірі- ол баланың құсуы (80%) Бұл кіші жастағы балаларда қабыну процесі өрістеген сайын уланудың белгісі екенін көрсетеді. Құсықтың құрамы негізінен асқазандағы астың қалдығы, ауыр асқынған кезде құсық құрамында өт те кездеседі. Әдетте көп құсу жедел аппендициттің асқынған түрінде болады. Кей жағдайларда науқас құспауыда мүмкін (15-20%), аурулардың басым көпшілігінде үлкен дәреттері бұзылмаған, қалыпты күйде (75%), ал 12-15% іштің өтуі байқалады.

Б ЕЛГІЛЕРІ : Кохер-Волкович- ауырсыну эпиг.аймағында басталып, оң жақ мықын аймағына көшуі Ситковский- науқас сол жаққа жатқанда-ауырсыну. Ровзинг-сол жақтан төменгі тоқ ішекті басқанда, оң жақ мықын аймағы ауырсынуы Крымов –шап сақ-сы арқылы бармақпен тексергенде – ауырсыну Воскресенский -(көйлек симптомы)

Раздольский –оң жақ мықын аймағында тері гиперестезиясы Образцов-оң аяғын бүкпей көтергенде оң жақ мықын аймағында ауырсыну күшейеді Коупа – оң аяғын көтеріп жамбас-сан буынын ротациялы қозғалғанда ауырсынудың күшеюі немесе пайда болуы. Бартомье –Михелсон- сол жаққа жатқызып, оң жақ мықын аймағын басқанда ауырсынудың күшеюі Ректальды тексереді – жамбас пердесінің ауырсынуы

A CUTE APPENDICITIS - К ОХЕР -В ОЛКОВИЧ БЕЛГІСІ

Р ОВЗИНГА БЕЛГІСІ 12> ס"מ

Е МІ Аппендэктомия: Антеградты Ретроградты Инвагинациялық Бөлшектеп Лигатурлы

Құрт тәрізді өсінді қуысындағы нәжістік заттар нәжіс массаларынан және органикалық емес тұздардан түзілген

М ЕЗЕНТЕРИАЛЬ ДЫ МАЙ ТІНІМЕН ҚАБЫНҒАН ҚҰРТ ТӘРІЗДІ ӨСІНДІ

Қ ҰРТ ТӘРІЗДІ ӨСКІННІҢ ОРНАЛАСУЫ 1.төмен қарай 40-50% 2.латеральды 25% 3.медиальды 17-20% 4.алдында 5-7% 5.артынан 9-13%

С ИНДРОМДАР : 1. Диспепесиялы қ - журек айну,1-2 рет құ су, н ә жіс шы ғ ару б ұ зылысы 2. Ауырсыну - эпигастрий айма ғ ында басталып 5-6 са ғ аттан о ң жа қ мы қ ын аймагына ауысады – қ атты емес, т ө зуге т ұ рарлы қ,сирек периодты, қ оз ғ ал ғ анда к ү шейеді 3. Қ абыну синдромы - температура (38-39) - лейкоцитоз,нейтрофилез,сол ғ а жылжу, ЭТЖ жо ғ арлауы

4. Перитонеальды синдром - интоксикация - Гиппократ беті - Тілі жабындымен жабыл ғ ан, іші желденген, тыныс алу актісіне қ атыспайды (Винтер синдромы) - құ ртт ә різді ө сінді проекциясында ауырсыну а ң ы қ талады - перистальтикасыны ң нашарлауы + Щеткин-Блюмберг, Мендель,Крымов белгілері - о ң жа қ айма ғ ында б ұ лшы қ еттері қ атаю

С ИМПТОМДАР Кохер-эпиг.-оң жақ мықынаймағына көшуі Ситковский науқас сол жаққа жатқанда-ауырсыну. Ровзинг-сол жақтан төменгі тоқ ішекті басқанда, оң жақ мықын аймағы ауырсынуы Крымов –шап сақ-сы арқылы бармақпен тексергенде – ауырсыну Воскресенский (көйлек симптомы)

Раздольский –оң жақ мықын аймағында тері гиперестезиясы, саусақпен ұрғылау Образцов-оң аяғын бүкпей көтергенде оң жақ мықын аймағында ауырсыну күшейеді Коупа – оң аяғын көтеріп жамбас-сан буынын ротациялы қозғалғанда ауырсынудың күшеюі немесе пайда болуы. Бартомье –Михелсон- сол жаққа жатқызып, оң жақ мықын аймағын басқанда ауырсынудың күшеюі Ректальды тексереді – жамбас пердесінің ауырсынуы

Кушнеренко – ж ө тел симптомы Ленандер – қ олты қ асты мен тік ішектегі температурасында ғ ы айырмашылы қ (N<1C) Cremasterica – о ң жа қ ж ұ мырт қ аны ң тартылуы Иванов – сол жа қ мы қ ын айма ғ ыны ң б ұ лшыкетіні ң атрофиясы Щеткин-Блюмберг перитонит симптомы Филатов – баланы ұ йы қ тап жаткан кезінде пальпациялау Брендо – сол жа қ қ абыр ғ аны бас қ анда о ң жа қ мы қ ын айма ғ ында ауырсыну болады (ж ү ктілерде)

Д ИФФЕРЕНЦИАЛЬДЫ ДИАГНОЗ Бүйрек ауруы. Бүйрек тас ауруы, ОАМ-эритр., ауырсыну ерекшелігі, дизурия. Жатырдан тыс жүктілік –етеккір келмейді немесе оның сипаты өзгереді ж/е қынаптан сары су шығады, жатыр мойнының артқы іргесінен пункция жасау керек.

Балаларда ж.аппендицит клиникасы Ішастардың әлсіз пластикалық қабілеті Іш шарбылары кішкене Жүктілікте Құрт терізді өсіндінің орналасуының өзгеруі Бұлшық ет тонусының қиын байқалуы Перитонтке айналуы мүмкін Кәрілерде Клиникасы морфологиясынан озады Жиі деструкция Аппендикулярлы инфильтрат рақтан айыру өте қиын Операциядан кейін өте жиі өкпе аурулары дамиды

Аппендэктомия: Антеградты Ретроградты Инвагинациялық Бөлшектеп Лигатурлы

А СҚЫНУЛАРЫ : Аппендикулярлы инфильтрат; Периаппендикулярлы абсцесс; Жайылған іріңді перитонит; Пилефлебит;

Х ИРУРГИЯЛЫҚ ЕМІ Шұғыл түрде аппендэктомия жүргізіледі. Аппендэктомия түрлері: Антеградты Ретроградты Инвагинациялық Бөлшектеп Лигатуралы

Операцияны жергілікті анестезиямен немесе қазіргі наркозбен орындайды. Ену қақпасы Мак- Бурнея- Волкович- Дьяконова бойынша оң жақ мықын аймағына қиғашынан ену. Диагноз анық болмаған жағдайда ортаңғы лапаротомия бойынша жүргізіледі. Соқыр ішекті құрт тәрізді өсіндімен бірге шығарады. Өсінді шажырқайының тамырын байлап, өсіндіні негізінен байлап, кесіп алып тастап, культасын кисетті тігіспен тігеді. Гемостаздың тиянақтығын тексеріп, ұзын жіңішке томпонды құрсақ қуысына кіші жамбасқа қарай енгізеді. Құрсақ қуысын тігеді.

В ОЛКОВИЧ -Д ЬЯКОНОВ КЕСІНДІСІ

A PPENDIX - ТІҢ ШАШЫРҚАЙЫН БАЙЛАУ

A PPENDIX - ТІ КЕСУ

A PPENDIX - ТІҢ ҮШІН КИСЕТТІ ТІГІСПЕН КІРГІЗУ

Р ЕТРОГРАДТЫ АППЕНДЭКТОМИЯ

Қ ҰРТ ТӘРІЗДІ ӨСКІННІҢ ШАЖЫРҚАЙЫН КЕСУ

І Ш ПЕРДЕСІНЕН ТЫС ОРНАЛАСҚАНДАҒЫ КЕСУ СЫЗЫҒЫ

Қ ҰРТ ТӘРІЗДІ ӨСКІНДІ КЕСІП АЛУ

Ф ЛЕГМОНОЗДЫ АППЕНДИЦИТ

А ППЕНДИЦИТТІҢ АСҚЫНУЫ 1) аппендикулярлы инфильтрат 2) аппендикулярлы абсцесс 3) перитонит 4) іш қуысы абсцесі 5) Пилефлебит

Себептері: Операцияны кеш қ олдану А ғ заны ң т ө мен реактивтілігі Құ рт т ә різді ө сіндіде патологиялы қ ө згерестер Хирургиялы қ техника дефектісі Хирург бай қ амайтын жа ғ дайлар

Диагноз қ иындылы ғ ы: 3 ай ғ а дейінгі балалы қ ша қ Егде ж ә не толы қ адамдар Құ рт т ә різді ө сіндіні ң атиптік орналасуы Жедел аппендицитті ң ә рт ү рлі клиникалы қ формалары Қ осымша ауруларды ң болуы Ас қ ынуды ң дамуы Нау қ асты толы қ емес тексеру Алын ғ ан м ә ліметтерді д ұ рыс емес тіркеу

Созылмалы аппендицитте- Ровзинг,Ситковский,Образцов,Бартомье- Михельсон симптомдары о ң болады. Диагностикасы: - Контрастты рентгенеология- то қ ішекпен құ рт т ә різді ө сіндіге. - УЗИ - КТ - МРТ - Лапароскопия

Е МІ : Қ азіргі уа қ ытта жедел аппендицитті ң д ұ рыс емдеу ә дісі- оперативті ем. Жедел т ү рде операция – Аппендэктомия Кіру жолы Волкович-Дьяконов тәсілі

Назарларыңызға рахмет!