Классификация закрытых повреждений сердца (Lidtke A., De Muth M ): Перикард: - разрывы -гемоперикард и тампонада - перикардит Миокард: - Ушиб - Разрыв - Разрыв межжелудочковой перегородки - Аневризма Повреждение клапанов, хорд, папиллярных мышц Коронарные артерии: - Ушибы, тромбозы - Надрыв

Классификация закрытых повреждений сердца (Lidtke A., De Muth M ): Перикард Миокард Повреждение клапанов Коронарные артерии

Механизм: Повышение внутрисердечного давления по причине внезапного сдавления всех отделов сердца. Внезапный удар в проекции сердца или повреждение сердца отломками ребер; Смещение сердца при ушибе грудной клетки.

Ушиб сердца Ушиб сердца (в англоязычной литературе миокардиальная контузия) первично – атравматичное повреждение миокарда, возникающее сразу после травмы и обусловленное непосредственным воздействием физической силы на грудную клетку и сердце. Наиболее частый вид повреждения сердца при тупой травме грудной клетки.

Ушиб сердца: Одним из оснований для подозрения – механизм удара – прямой удар в область сердца. Встречается, по данным разных авторов, у 21 69%, 871%, 176% пациентов этой категории.

Пиричина столь значительных разных показателей: Диагноз может опаздывать на годы или даже не диагностироваться Сложность диагностики Нечеткость термина Минимальные клинические симптомы

Причина столь значительных разных показателей: Сам диагноз ушиба сердца ставится в первые сутки также не часто - от 7,8% - до 31,3%, а, ведь именно в этот период погибает, в среднем, до 47,7 % - 57,2% пострадавших. В этом случае признаки ушиба сердца завуалированы преобладающей клинической картиной нередкой черепно- мозговой травмы, повреждениями других областей тела, сопровождающимися шоком. Кроме этого, ошибки в диагностике закрытых травм груди, встречающиеся от 35,2-40,0% до 71,0-80,2% случаев, обусловлены как сложностью механизма и сочетанным характером травмы, так и, зачастую, несоответствием внешне незначительных изменений тяжелым внутригрудным повреждениям.

Этиология Автотравма – 51,8 % Реже: падение с высоты – 33,9 % прямой удар в сердце; Совсем редко: вследствие травмы живота;

Основную сложность представляет диагностика самого ушиба сердца как предиктора развития осложнений и их прогнозирование. Морфологической основой ушиба сердца являются повреждения структурных элементов органа. При распределении потерпевших в зависимости от грудной клетки, сопровождающиеся признаками повреждения миокарда, было отмечено в возрастных группах от 21 до 30 и от 31 до 40 лет. В возрастных группах от 41 до 50 и от 51 до 60 лет количество случаев с выявленным ушибом сердца было минимальным. Среди пострадавших преобладали мужчины. Так, если в группе лиц поступивших с тупой травмой грудной клетки без признаков ушиба сердца соотношение мужчин и женщин было 2:1, то в группе лиц с диагностированным ушибом сердца этот показатель составлял 3:1. Это примерно 82,1 %.

Локализация ушибов сердца при закрытой травме Перикард – 24% Корень аорты – 8% Легочный ствол – 4% Левое предсердие – 8% Левый желудочек – 66% Межжелудочковая борозда – 12% Правый желудочек – 12% Правое предсердие – 12% Верхняя полая вена – 2% Повреждение коронарных артерий: Левая - 2% Правая – 4%

Варианты ушиба сердца: повреждения клапанов; повреждение миокарда и проводящих путей; повреждение коронарных сосудов;комбинированные повреждения.

Морфологическая классификация признаков ушиба сердца по В. П. Новоселову и С. В. Савченко: Период острых изменений (первые 2-3 суток) период репаративной регенерации (1214 суток); период посттравматического кардиосклероза.

Клиническое течение ушиба сердца по В. П. Сомову (1988) : 1. Первичные травматические нарушения и рефлекторные изменения (первые 3 суток) 2. Травматический миокардит (до 25 суток).3. Восстановление нарушенных функций (45 месяцев).4. Исход.

Предложена классификация ушибов сердца (Марчук В.Г. и др., 2012) легкая: без нарушений гемодинамики, быстро проходящие нарушения ритма и проводимости, выраженные изменения на ЭКГ; средней тяжести (стенокардитическая): стойкие нарушения ритма и проводимости, преходящие нарушениями гемодинамики; тяжелая (инфарктоподобная): стойкие

Клиника ушиба сердца: Боль Сердцебиение – 70% Брадикардия – 12 % Одышка Сразу появляется Либо после ФН через 2-3 час,либо через 2-3 дня

Объективные данные: 1. Бледные или цианотичные кожные покровы; 2. Влажные кожные покровы; 3. При аускультации : пирглушение сердечных тонов, систолический шум на верхушке, шум трения перикарда; 4. Снижение АД.

Золотой стандарт: ЭКГ Показатели ферментов

Ферменты Тропонин 1КФК КФК/МФ

Ферменты : О степени повреждения клеток миокарда в результате закрытой травмы сердца и достоверности данного диагностического признака судили по результатам проведенных в динамике исследований активности креатинкиназы и ее кардиоспецпфического изофермента (МВ-фракции). Оказалось, что такой общепринятый признак, как соотношение КК-МВ/КК, величина которого при ушибе сердца составляет, по литературным данным, не менее 5% (Fabian Т.С. et al., 1988), явился не показательным. Процентное соотношение уровня КК-МВ и общей активности КК в исследуемой и контрольных группах находилось в сходных пределах - первые сутки: основная группа - 5,2+0,1%, контрольная группа 1 - 5,3+0,2%, контрольная группа 2 - 5,1± 0,2%. В данный момент широко используется и является более информативным – определение Тропонина I. В норме Тропонин – 1 мкг/л.

ЭКГ Нарушения ритма Нарушения проводи- мости Патологи- ческое изменения конечной части желудочкового комплекса

Стадии компенсации: Компенсация: 5-13 Субкомпенсация:14-27Декомпенсация:28-37

Эхокардиография: Ценный диагностический метод, особенно при травме сердца – разрыве перегородок, клапанов сердца, крупных сосудов.

«Золотой стандарт» Для установления диагноза ушиба сердца является гистологическое аутопсийное исследование, которое выявляет ограниченную область механического повреждения, как правило, с четкой границей между нормальной и поврежденной тканью, локализующуюся субэндокардиальной или трансмуральное. По результатам вскрытия, гистологическое подтверждение ушиба сердца получают менее чем в 50% случаев травмы груди [ По данным аутопсии, травма сердца прямо связана со смертельным исходом в 10% всех случаев травмы грудной клетки Для установления диагноза ушиба сердца необходимо, как минимум, наличие экстравазатов крови; возможно также обнаружение некроза клеток миокарда. Без гистологического подтверждения трудно установить данный диагноз и оценить его тяжесть. Однако гистологическое исследование по понятным причинам не может быть использовано как скрининговое.

ИВЛ Применение продленной ИВЛ (в течение часов) у пострадавших с ушибом сердца и компенсированной острой дыхательной недостаточностью после неотложных и срочных оперативных вмешательств достоверно улучшало к концу первых суток после травмы состояние системы внешнего дыхания, способствовало увеличению разовой производительности сердца, отмечалось увеличение Ра 02/ Fi02> улучшение микроциркуляции в легких (меньшее АМП по сравнению с невентилировавшимися пациентами). Таким образом, относительными показаниями к продленной ИВЛ у пострадавших после неотложных и срочных оперативных вмешательств является сочетание ушиба сердца с компенсированной ОДН. Сочетание ушиба сердца декомпенсированной гемодинамикой и субкомпенсированной ОДН является показанием к проведению длительной ИВЛ. Анализ материала показал, что 49,2% пострадавших с тяжелой сочеташюй травмой нуждаются в длительной ИВЛ, 21,5% таких пациентов показано продленная ИВЛ, 26,3 % пациентов могут находиться на спонтанном дыхании.

Лечение ушиба сердца Купирование болевого синдрома (фентанил с дроперидолом, наркотические анальгетики). Антиаритмические средства для предупреждения развития фибрилляции желудочков, предсердий, пароксизмальной тахикардии (верапамил, новокаинамид, блокаторы бета- адренорецепторов, внутривенно атропин в случае атриовентрикулярной блокады II степени, электрокардиостимуляция при развитии полной поперечной блокады). Нормализация гемодинамических показателей и восстановление сократительной способности миокарда. Улучшение обменных процессов в миокарде (метаболические препараты, анаболические гормоны). Хирургическое лечение

Литература: 1. ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2008, IV; 6 УШИБ СЕРДЦА НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ; О. В. Корпачева 2. Жиго П. Г., Селезов Е. А., Поликарпов Л. С. Клинические и электрокардиографические проявления повреждения сердца у больных с закрытой травмой груди. Сиб. мед. журн. 2004; 3: Русская Л. В. Выявление больных с ушибом сердца и перспективой развития ХСН по материалам приемного отделения. Сердце 2007;3 (35): Селезов Е. А., Белобородов А. А., Поликарпов Л. С. Осложнения и летальность при закрытой травме сердца. Сиб. мед. образование 2007;1: ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ УШИБА СЕРДЦА У ЖИВЫХ ЛИЦ ПРИ ЭКСПЕРТИЗЕ ЗАКРЫТОЙ ТУПОЙ ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В.П. Новоселов, С.В. Савченко, М.В. Воронковская, Д.А. Кошляк, А.Л. Кривошапкин ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвитития России E9mail: 6. Хирургические болезни : учеб. Пособие/ Кириенко А.И. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011; Сердечно-сосудистая хирургия/ Бураковский В.И., Бокерия Л.А. - М.: Медицина, 1989;