СУМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ КРАСНУХА Доцент Бында Т. П.

Актуальность проблемы В течение длительного времени краснуха считалась одной из самых легких и безобидных болезней. Современные возможности вирусологического и иммунологического контроля позволили выявить, что при заболевании возможны и бессимптомные формы и хроническое течение (при врожденной инфекции). Заражение краснухой беременных может привести к развитию у плода катаракты, глухоты, порока сердца, гидроцефалии и других тяжелых поражений.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Сегодня продолжает регистрироваться достаточно большое количество детей с врожденной глухотой, умственной отсталостью и слепотой. Наиболее вероятной причиной упомянутых пороков развития является врожденная краснуха, которая из-за отсутствия дорогостоящих реактивов лабораторно не диагностируется.

Определение Краснуха - острое вирусное заболевание, протекающее с кратковременной лихорадкой, сыпью и увеличением лимфатических узлов (чаще затылочных).

КРАСНУХА Принадлежит к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям в мире. До 1969 г., когда ввели вакцинацию против краснухи, эта инфекция была распространена на всех континентах. Небольшие эпидемии наблюдались каждые 6-9 лет, более масштабные - через лет (1935,1943 та 1964 гг.). Вначале 60-х годов XX века в Европе наблюдалась большая эпидемия краснухи, которая в 1964 г. достигла и США. Последствия этой эпидемии были губительны: 12,5 млн. случаев заболевания; 11 тыс. случаев невынашивания и мертворождения детей; 20 тыс. детей родились с СВК.

Заболеваемость краснухой в Украине (на 100 тыс. населения)

Историческая справка По данным ВОЗ 83% всех случаев заболеваний краснухой в Европе приходится на страны СНГ; из них 57% - на Россию. Ежегодно краснуха калечит около 300 тыс. детей. В ряде регионов участились случаи рождения детей с врождёнными пороками сердца. Специальные исследования показали, что на долю СВК приходится 27–35% внутриутробной патологии.

Этиология Возбудитель - РНК-содержащий вирус семейства Togaviridae рода Rubivirus, одного серотипа. Во внешней среде вирус быстро инактивируется под воздействием УФ- лучей, дезинфектантов, нагревания; при комнатной температуре погибает через несколько часов, хорошо сохраняется при минусовой температуре.

Эпидемиология Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель. Важный источник инфекции - это лица с бессимптомной инфекцией, частота которой 25–50% из общего числа больных краснухой. Восприимчивость к инфекции высокая, болеют краснухой люди всех возрастов, реже - дети первого года жизни. В основном краснуха поражает детей дошкольного возраста. Контагиозность ниже, чем при кори. Инкубационный период - 2–3 недели. Путь распространения приобретенной краснухи - воздушно-капельный, врождённой - трансплацентарный. Вирус легко преодолевает плацентарный барьер и поражает эмбриональные ткани.

Основные симптомы заболевания: невысокая лихорадка, нарушение самочувствия, сыпь, увеличение лимфатических узлов - более ярко выражены у взрослых и в меньшей степени у детей.

Синдром врождённой краснухи (СВК) По оценкам специалистов, в странах, которые развиваются, ежегодно возникает более случаев СВК. Одной из задач Европейской региональной программы ВОЗ Здоровье - 21 является снижение до 2010 г. частоты синдрома врожденной краснухи до показателя 0,01 на 1000 живых новорожденных. Основной способ решения этой задачи – вакцинопрофилактика против краснухи.

По данным ВОЗ количество случаев врожденной краснухи составляет 0,13% от общего количества заболеваний на краснуху Установлено, что СВК выявляется только у 15-25% новорожденных от матерей, которые переболели на краснуху в период беременности. При дальнейшем наблюдении за ними тяжелая врожденная патология выявлялась у 85-90% случаев Miller E. Consequences of confirmed rubella at successive stage of pregnancy./Lancet,- 1982,-#2,-p Годы Количество заболевших (Украина) Расчетные показатели СВК

Врожденная краснушная инфекция проявляется спонтанными абортами (10–40%), мертворождением (20%), смертью в неонатальном периоде (10–25%). При заболевании краснухой в первом триместре беременности около 3/4 детей рождается с СВК. При инфицировании на поздних сроках беременности (после 16 недель) существующий риск появления врождённых уродств невелик и сводится к единичным дефектам развития или воспалительным процессам. Наибольшую опасность представляет менингоэнцефалит.

Клиническое определение случая СВК характеризуется триадой Грегга (описана австралийским окулистом Норманом Греггом в 1941 г.): поражением глаз (катаракта, ретинопатия, глаукома) вплоть до слепоты, потерей слуха, пороками развития сердечно-сосудистой системы (дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, миокардит, открытый артериальный проток). Возможны поражения ЦНС (микро- и макроцефалия), пороки развития костной системы, селезёнки, печени. Запоздалое внутриутробное развитие и другие проявления могут вылиться впоследствии в умственную отсталость и физическое недоразвитие. Вирус краснухи обнаруживается в плаценте, носоглотке, слюне, моче, кале новорождённых. Дети с СВК могут выделять вирус на протяжении 1–2 лет.

Синдром врожденной краснухи (CRS) Срок беременности Риск инфицирования плода, % До 11 недель недель недель недель 10 После 16 недель 5

СКВ Синдром врожденной краснухи чаще всего регистрируется у новорожденных, матери которых перенесли данную вирусную инфекцию на ранних стадиях беременности, до 12 недель. Однако ВОЗ зарегистрировала случаи развития синдрома врожденной краснухи у детей, матери которых переболели инфекцией после 20 недель беременности. Именно с целью ликвидации случаев данного синдрома и рекомендуется применять вакцинацию против этой инфекции. Источник:

Диагностика С целью выявления инфицированности и возможной угрозы заражения плода у беременных женщин необходимо проведение серологической диагностики - определение сероконверсии (нарастание количества антител в парных сыворотках крови, полученной с интервалом не менее 10 дней) и определение концентрации специфических антител классов IgM и IgG.

Историческая справка Поистине катастрофическими были последствия эпидемии краснухи 1964–1965 гг. в США, когда в 23 штатах заболело 12,5 млн. чел. Было зарегистрировано смертей плода или выкидышей, рождено детей с врождёнными аномалиями. Аналогичная ситуация с увеличением числа детей с СВК наблюдалась во Франции, где в 1982 г. у 121 беременной женщины, переболевшей краснухой, родилось 32 (26%) ребенка с СВК. Неудивительно, что такая ситуация легла в основу исследований по предупреждению краснухи, результатом которых явилась разработка и создание краснушной вакцины. Внедрение вакцинопрофилактики привело к уменьшению распространённости краснухи и резкому сокращению случаев СВК. Наглядным примером служит статистика по США, где в 1979 г. было зарегистрировано 57 случаев СВК, в 1983 г. 7, в 2000 г. 4. Вакцинация, начатая в 1971 г. в Австралии, привела к ликвидации эпидемий краснухи.

Осложнения приобретенной краснухи Энцефалиты. Полиартриты.

Специфическая профилактика Вакцинопрофилактика является единственным эффективным средством борьбы с краснушной инфекцией. Большие надежды в свое время возлагались на пассивную иммунизацию, но, по мере накопления данных, стало ясно, что введение нормального человеческого иммуноглобулина даже с высоким содержанием антител к вирусу краснухи не гарантирует от заболевания.

В 1996 г в Украине прививки против краснухи были впервые введены в календарь плановых прививок (Приказ МОЗ.14 от г.) Специфическая профилактика

Инициатива ВОЗ по борьбе с краснухой (I) По рекомендациям ВОЗ, все страны, которые еще не ввели вакцину против краснухи, должны предусмотреть ее введение в рамках существующих устойчивых программ противокоревой иммунизации.

ИНИЦИАТИВА ПО БОРЬБЕ С КОРЬЮ И КРАСНУХОЙ (II) В апреле 2012 года Инициатива по борьбе с корью – известная в настоящее время как Инициатива по борьбе с корью и краснухой – объявила о новом Глобальном стратегическом плане борьбы с корью и краснухой, охватывающем период годов. План включает новые глобальные цели на 2015 и 2020 годы. Цели на конец 2015 года: Снизить глобальную смертность от кори, по меньшей мере, на 95% по сравнению с уровнями 2000 года. Достигнуть региональных целей в области ликвидации кори и краснухи/синдрома врожденной краснухи (СВК).

ИНИЦИАТИВА ПО БОРЬБЕ С КОРЬЮ И КРАСНУХОЙ (III) Цели на конец 2020 года: Завершить ликвидацию кори и краснухи, по меньшей мере, в пяти регионах ВОЗ. Стратегия направлена на осуществление пяти основных компонентов: обеспечить и поддерживать высокий уровень охвата вакцинацией двумя дозами вакцин, содержащих компоненты против кори и краснухи; проводить мониторинг за болезнью, используя эффективный эпиднадзор, и оценивать программные усилия по обеспечению прогресса и позитивного воздействия мероприятий по вакцинации; обеспечить и поддерживать готовность к вспышкам болезни, быстрые ответные меры на такие вспышки и эффективное лечение пациентов; передавать информацию и проводить работу для формирования общественного доверия и спроса на иммунизацию; проводить научные исследования и разработки, необходимые для поддержки эффективных по стоимости действий и для улучшения вакцинации и диагностических методик.

ИНИЦИАТИВА ПО БОРЬБЕ С КОРЬЮ И КРАСНУХОЙ (IV) Осуществление Стратегического плана может способствовать защите и улучшению жизни детей и их матерей во всем мире, быстро и устойчиво. План предоставляет четкие стратегии для руководителей в области иммунизации на уровне отдельных стран, работающих вместе с внутренними и международными партнерами для достижения целей 2015 и 2020 гг. в области борьбы с корью и краснухой и их ликвидации. План основан на многолетнем опыте в области проведения программ иммунизации и учитывает уроки, извлеченные при ускоренном проведении инициатив по борьбе с корью и ликвидации полиомиелита. В качестве одного из членов-учредителей Инициативы по борьбе с корью и краснухой ВОЗ оказывает техническую поддержку правительствам и сообществам для улучшения программ регулярной иммунизации и проведения целевых кампаний вакцинации. Кроме того, Глобальная сеть лабораторий по кори и краснухе ВОЗ оказывают поддержку для диагностирования случаев краснухи и СВК и отслеживания распространения вирусов краснухи.

ПРИВИВКА Прививка от краснухи включена в национальные календари 96 стран мира, 17 из которых проводят селективную иммунизацию, прививая девочек 11–13 лет. Массовая систематическая иммунизация позволила предотвратить тысячи случаев врождённой краснухи

КОМБИНИРОВАНЫЕ ВАКЦИНЫ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ В УКРАИНЕ 1) ПРИОРИКС ТЕТРА/PRIORIX TETRA Комбинированная вакцина для профилактики кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы, живая аттенуированная (Бельгия) (843/ ); 2) ПРИОРИКС (PRIORIX) Комбинированная вакцина для профилактики кори, эпидемического паротита, краснухи (фасовка в Украине) ( 568/ ); 3) ПРИОРИКС/PRIORIX Комбинированная вакцина для профилактики кори, эпидемического паротита, краснухи (Бельгия) (168/ ); 4) ПРИОРИКС/PRIORIX Комбинированная вакцина для профилактики кори, эпидемического паротита, краснухи, in bulk (Бельгия) (463/ ); 5) ТРИВИВАК/TRIVIVAC Комбинированная вакцина для профилактики кори, эпидемического паротита, краснухи живая аттенуированная в большой упаковке "in bulk" (Чехия) (694/ ); 6) ТРИВИВАК/TRIVIVAC Комбинированная вакцина для профилактики кори, эпидемического паротита, краснухи живая аттенуированная (Чехия) (753/ ); 7) ТРИМОВАКС/TRIMOVAX MERIEUX R.O.R. Комбинированная вакцина для профилактики кори, эпидемического паротита, краснухи живая аттенуированная сухая (Франция) ( 170/ ).

МОНОВАЛЕНТНЫЕ ВАКЦИНЫ

Одна доза вакцины краснухи (0,5 мл), содержит аттенуированный штамм RA 27/3 вируса краснухи, концентрация его составляет не менее ТЦД50.

РУДИВАКС Производители: Авентис Пастер С.А.(Франция), Пастер Мерье Коннот (Франция)- живая аттенуированая вирусная вакцина для профилактики краснухи, приготовленная на культуре диплоидных клеток человека (штамм WISTAR RA 27/3М), следы неомицина.

Условия использования Вакцину необходимо разводить только поставляемым растворителем (вода для инъекций) с помощью стерильного шприца и иглы при легком встряхивании. Время растворения вакцины - 1 мин. Рекомендуется использовать вакцину сразу после разведения. Растворенную вакцину в многодозовой расфасовке допускается хранить в темном месте при температуре от 2 до 8 °C не более 8 ч.

Путь введения вакцины Прививку от краснухи делают подкожно или внутримышечно. Детям и взрослым инъекцию чаще всего делают в плечо, а самым маленьким детям иногда могут вводить вакцину в бедро.

Условия хранения препарата Рудивакс При температуре 2–8 °C (не замораживать).

СРОКИ ИММУНИЗАЦИИ Согласно рекомендациям ВОЗ, первая вакцинация от краснухи должна проводиться детям в возрасте месяцев. Вторая предусмотрена в возрасте 15 – 18 месяцев, или 4 – 6 лет. В УКРАИНЕ приняты следующие сроки вакцинации против краснухи, согласно национальному календарю: 1 год (ВАКЦИНАЦИЯ); 6 лет (РЕВАКЦИНАЦИЯ).

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ВАКЦИН Вакцину против краснухи можно вводить одновременно (в один день) с вакцинами против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита (живой и инактивированной), гепатита B, кори, эпидемического паротита разными шприцами в разные места или через месяц после предыдущей вакцинации.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ иммунодефицитные состояния (первичные и как следствие иммуносупрессии), лейкозы, лимфомы, другие злокачественные болезни, сопровождающиеся снижением клеточного иммунитета), тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды (гентамицин, неомицин) для вакцин их содержащих, тяжелые формы аллергических реакций на яичный белок (для зарубежных комбинированных вакцин для профилактики кори, краснухи и паротита); коревая и паротитно – коревая вакцины культивированы на фибробластах японских перепелов, краснушные вакцины культивированы на диплоидных клетках человека, тяжелая реакция (лихорадка выше 40˚С, отек более 8 см) или осложнение на предыдущее введение данной вакцины, беременность (ввиду теоретического риска для плода); вакцинация проводится за 3 месяца до планируемой беременности. Вакцинация откладывается при острых инфекционных заболеваниях и обострении хронического состояния.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ВАКЦИНЫ ПРОТИВ КРАСНУХИ В месте введения может развиться кратковременная гиперемия, отек и уплотнение, сопровождающиеся болезненностью. Вакцина может вызывать у некоторых привитых следующие побочные реакции различной степени выраженности: сыпь; кратковременное повышение температуры до субфебрильных величин; более высокая температура у отдельных привитых; кашель, насморк, недомогание, головная боль; тошнота; лимфоаденопатия (увеличение преимущественно затылочных и заднешейных лимфоузлов). У привитых в постпубертатном возрасте могут отмечаться артралгии или артриты, в редких случаях - полиневриты. Все эти реакции характеризуются кратковременным течением и проходят без лечения.

Инфекция Частота осложнений Частота осложнений и вид осложнения после заболевания после прививки инфекцией Краснуха: Энцефалиты 1 случай на 2000 Не зарегистрировано Артриты Половина Боли в суставах без переболевших развития артрита у 25 % Источник: Сравнение осложнений после прививки и вследствие краснушной инфекции

НРПВ Вакцина против кори, краснухи и паротита обладает очень небольшим количеством реакций, число и выраженность которых не увеличиваются в связи с одновременным применением такого многокомпонентного вакцинного препарата, по сравнению с однокомпонентными прививками (отдельно против кори, краснухи или паротита).

ИММУНИТЕТ ПОСЛЕ ПРИВИВКИ В среднем длительность иммунитета 10 – 20 лет, поэтому ВОЗ рекомендует проводить повторную иммунизацию один раз в десять лет. Чтобы узнать, действует ли еще иммунитет, достаточно сдать анализ на наличие антител к краснухе, который выявит их наличие или отсутствие.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ИММУНИЗАЦИЯ ПРОТИВ КРАСНУХИ Вакцинация должна проводиться за 1 месяц до наступления беременности. В связи с потенциальной опасностью вируса краснухи для плода Всемирная организация здравоохранения не рекомендует прививать беременных женщин. Однако, если по незнанию была привита от краснухи беременная женщина с небольшим сроком гестации, то прерывание такой беременности не показано. Чтобы исключить подобные ситуации, ВОЗ рекомендует выявлять возможных беременных женщин при проведении кампаний по вакцинации населения. В целом за почти 50 лет наблюдений, осуществляемых с 1960 года, не было зарегистрировано ни одного случая формирования СВК у детей, матери которых получили вакцину против инфекции во время вынашивания Источник: