ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ДИФТЕРИИ Доцент Т. П. Бында Сумский государственный университет

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Дифтерия – заболевание, которое вызывается токсигенными штаммами Corynebacterium diphtheriae. Летальность составляет 5-20%, с наивысшими показателями в раннем и пожилом возрасте. В начале ХХ ст. дифтерия была одной из главных причин смерти детей. Нередко наблюдается бессимптомное носительство возбудителя в носоглотке, на коже, что значительно осложняет полную ликвидацию заболевания.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Бесимптомное носительство C. Diphtheriae отмечается намного чаще, чем клинические случаи дифтерии. Заболевание развивается преимущественно в неиммунизированных или частично иммунизированных лиц, хотя возможны случаи легкого течения дифтерии в привитых планово по календарю.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ В довакцинальний период на территории Украины заболеваемость составляла около на 100 тыс. населения. Во второй половине XX в. благодаря введению массовой иммунизации дифтерийным анатоксином заболеваемость дифтерией быстро снизилась. Низкие показатели заболевания дифтерией в Украине было зарегистрировано в 1976 г. - 0,02 на 100 тыс. населения. Массовая вакцинация дифтерийным анатоксином позволяет контролировать заболеваемость дифтерией.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Спорадичность заболевания создает впечатление отсутствия инфекции, население перестает понимать необходимость вакцинации, совпадение по времени различных патологических состояний непременно связывают с прививками, что поддерживается антивакцинальной кампанией различных СМИ. Снижение охвата прививками непременно приводит к вспышкам заболевания или к эпидемии, как это было в Украине в девяностые годы XX в. Проведение в условиях Национальных дней иммунизации против дифтерии остановило эпидемию и показало, что вакцинация не увеличила количество реакций и осложнений.

Проведенне плановых прививок Спорадическая заболеваемость Спорадическая заболеваемость Охват вакцинацией >95% в 1996 г. Сниженне внимания к инфекции Кардинальное изменение отношения родителей к вакцинации Антипропаганда иммунопрофилактики Гибель больше 600 людей Охват вакцинацией 30-35% Эпидемия 90-х гг Эпидситуация с дифтерией в Украине

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДИФТЕРИЕЙ В УКРАИНЕ 1970 г. - СПОРАДИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ 1991 г. – СЛУЧАЙ 1995 г. – СЛУЧАЕВ С 1990 по 2002 г. в Украине от дифтерии умерло 740 людей

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ На сегодня не удалось добиться полного контроля над заболеваемостью дифтерией. Среди детского населения Украины в 2006 г. было зарегистрировано 15, в 2010 – 17, в 2011 – 8 случаев дифтерии. Тяжелые формы заболевания, как правило, регистрируются у ревакцинированных от дифтерии детей.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Дифтерия– это острое антропонозное инфекционное заболевание, характеризующееся воздушно-капельным механизмом передачи и токсическим поражением организма, преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем, а также местным воспалительным процессом с образованием фибриноген налета.

КЛИНИКА Клинически - это системное бактериально-токсическое заболевание. Возбудитель остается на месте входных ворот, авсе проявления дифтерии связаны с действием токсина. Дифтерия характеризуется локальным фибринозным воспалением с образованием специфической плотной, спаянной сподлежащей тканью пленки, развитием отека и некроза ткани вместе внедрения возбудителя. Наблюдается общая интоксикация с поражением сердечно- сосудистой системы, почек надпочечников, дыхательной мускулатуры, нервной системы. Чаще встречается дифтерия зева, гортани, носа, реже - половых органов, кожи, ран.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДИФТЕРИЙ ВЗРОСЛЫХ Спорадическая заболеваемость дифтерией взрослых людей в подавляющем большинстве случаев (92,0%) сопровождается поражением ротоглотки (дифтерия зева), и очень редко - гортани (1,0%), носа (0,5%), глаз (0,3%) и кожи (0,2%). Несколько чаще (7,0%), чем дифтерия гортани, носа, глаза, кожи, встречается комбинированная форма заболевания (как правило, это дифтерия зева с дифтерией другой локализации).

ПОСЛЕДСТВИЯ ДИФТЕРИИ При своевременной терапии болезнь заканчивается полным выздоровлением. При его отсутствии возможны серьезные осложнения, которые могут привести к летальному исходу.

Осложнения после перенесенного заболевания Токсин может вызывать инфекционно-токсический шок, миокардит, множественные поражения нервных столбов, воспаление и дистрофию почечных канальцев и др. Чаще всего дифтерия осложняется параличами мягкого неба, голосовых связок, мышц шеи, дыхательных путей и конечностей. Из-за паралича дыхательных путей может наступить асфиксия (при крупе), провоцирующая летальный исход.

Осложнения после перенесенного заболевания При локализированной форме дифтерии зева осложнения возникают в 5-20 % случаев; при более серьезных формах заболевания процент развития осложнений значительно увеличивается. Чем сложнее клиническая форма дифтерии, тем быстрее осложнения проявляются у больного. Раньше всех страдает сердце: спустя 2-3 недели болезни возникает миокардит, что является самой частой причиной смерти. Воспаление почек происходит в наиболее острый период болезни. Нервная система поражается при клинических формах дифтерии, а также спустя 2-3 месяца после выздоровления

Осложнения после перенесенного заболевания Типичное осложнение дифтерии – периферические параличи, они могут быть ранними и поздними. Ранние параличи появляются в остром периоде заболевания, в процесс вовлекаются преимущественно черепные нервы. При этом голос становится гнусавым, больной поперхивается во время еды, жидкая пища выливается через нос, нёбная занавеска неподвижно свисает. При параличе аккомодации больной не может различать мелкие предметы на близком расстоянии, читать, становится дальнозорким. Возможны косоглазие, птоз, паралич лицевого нерва.

ЦЕЛЬ ВАКЦИНАЦИИ Создать антитоксический иммунитет, наличие которого практически ликвидирует опасность развития тяжелых форм заболевания. Высокий процент охвата прививками (85% и более) всех возрастных групп позволяет свести заболеваемость дифтерией до казуистических единичных случаев.

Иммунопрофилактика дифтерии В настоящее время основу профилактики дифтерии составляют плановая или постэкспозиционная вакцинация. Для иммунопрофилактики дифтерии применяют дифтерийный анатоксин, разработанный Рамоном. Постинфекционный иммунитет нестойкий, поэтому реконвалесценты подлежат вакцинации в общем порядке.

Сырьем для получения этого препарата служит нативный анатоксин. Для его получения производственных лабораториях используются следующие штаммы дифтерийной палочки: Парк-Вильямс, Дессау, Вейсензее, Массачусетс. Дифтерийный анатоксин - токсин, лишенный ядовитых свойств обработкой 0,4% раствором формалина и выдержкой в термостате при температуре 40 °С в течение 30 сут., но сохранивший иммуногенность. Затем анатоксин адсорбируют на гидроокиси алюминия и добавляют тиомерсал как консервант при производстве многодозовых флаконов, которые не содержат ацелюлярную коклюшную вакцину. Некоторые производители расфасовывают в одноразовые ампулы. Они не содержат тиомерсала. ДИФТЕРИЙНЫЙ АНАТОКСИН

На каждом этапе производства проверяют активность и стерильность вакцины. Конечный продукт производства – дифтерийный анатоксин – проверяют относительно токсичности, активности и стерильности. Концентрация анатоксина выражается в единицах флоккуляции (Lf) и устанавливается как количество анатоксина, что флоккулирует одну единицу международного эталонного антитоксина, а активность анатоксина измеряется в международных единицах. МЕ определяют путем измерения количества нейтрализующего антитоксина в предварительно иммунизированных морских свинок. ДИФТЕРИЙНЫЙ АНАТОКСИН

РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ Дифтерийный анатоксин для вакцинации детей в возрасте до 7 лет должен быть не ниже чем 30 МЕ на дозу. Вакцины меньшей активности используют для проведения прививок среди детей старше 7 лет и взрослых.

ДИФТЕРИЙНЫЙ АНАТОКСИН: СОСТАВ Препарат включает анатоксин дифтерийный, сорбированный на гидроксиде алюминия. Консервантом является мертиолят 0,01%.

ДИФТЕРИЙНЫЙ АНАТОКСИН Готовый препарат разливается в ампулы по 1,0 мл. Он годен в течение трех лет со времени контроля биологических свойств. Хранить его следует в сухом месте при 4-10 °С. Очищенный концентрированный анатоксин должен быть гомогенным при встряхивании. Замораживание, даже однократное, делает препарат непригодным, так как в нем образуются не разбивающиеся хлопья.

ДИФТЕРИЙНЫЙ АНАТОКСИН: ФАРМАКОДИНАМИКА И ФАРМАКОКИНЕТИКА Препарат индуцирует иммунный ответ организма, появляющийся как реакция на токсины инфекционных агентов. Анатоксин дифтерийный содержит токсины возбудителя заболевания, которые стимулируют выработку антител, но не могут спровоцировать заболевание, в результате чего организм становится почти невосприимчив к инфекции. После инъекций иммунитет держится 7-10 лет. По этой причине пациенту достаточно делать инъекцию лишь один раз в конкретный период времени. В настоящее время взрослым пациентам необходимо самим обращаться за прививками в медицинские учреждения.

ДИФТЕРИЙНЫЙ АНАТОКСИН: ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Профилактика дифтерии у детей и взрослых.

ДИФТЕРИЙНЫЙ АНАТОКСИН: ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Данное средство не применяется при индивидуальной непереносимости компонентов. Кроме того, нежелательно вводить Анатоксин дифтерийный беременным. В случае острых заболеваний инъекции делают через 2-4 недели после выздоровления. При заболеваниях в легких формах прививки делают после того, как клинические симптомы исчезнут. В случае аллергических заболеваний препарат вводят спустя 2-4 недели после того, как пройдет обострение. Стабильные проявления аллергии не являются противопоказанием к прививкам.

СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ И ДОЗИРОВКА Анатоксин дифтерийный (все препараты) вводится в дозе 0,5 мл: внутримышечно детям раннего и дошкольного возраста; детям старшего возраста и взрослым препараты можно вводить глубоко подкожно. o Перед инъекцией ампулу необходимо хорошо взболтать. При ее повреждении прививка не делается. После частичного использования ампулы не хранятся, а утилизируются.

ДИФТЕРИЙНЫЙ АНАТОКСИН: ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ Негативные побочные эффекты при использовании препарата появляются редко. Возможны гипертермия, недомогание, а также такие нежелательные местные реакции, как болезненность, отечность, гиперемия. В отдельных случаях зафиксированы случаи аллергических проявлений: отек Квинке, полиморфная сыпь, крапивница. Для того, чтобы исключить риск серьезных аллергических реакций, необходимо в течение получаса после прививки наблюдать за состоянием пациента. Места, где проводятся инъекции, необходимо оборудовать противошоковой терапией. В случае тяжелых аллергических реакций курс инъекций не продолжают.

Очищенный и концентрированный препарат входит в состав комбинированных вакцин - АКДС, АДС, АДС-М. Наличие и содержание AT к дифтерийному токсину определяют в РПГА и РИГА. ДИФТЕРИЙНЫЙ АНАТОКСИН

ВАРИАНТЫ ВАКЦИН Вакцина АКДС состоит из смеси корпускулярной коклюшной вакцины, дифтерийного и столбнячного анатоксинов. АДС-анатоксин представляет собой очищенные и адсорбированные дифтерийный и столбнячный анатоксины. АДС-М-анатоксин отличается от АДС уменьшенным содержанием антигенов - в одной прививочной дозе (0,5 мл) содержится 5 ЛФ (единица измерения активности компонентов) дифтерийного анатоксина и 5 ЕС (единица измерения активности компонентов) столбнячного анатоксина.

ВАРИАНТЫ ВАКЦИН Все вакцины для профилактики дифтерии, столбняка и коклюша являются инактивированными (убитыми), то есть они не содержат ничего живого. Известно, что отдельные антигены в чистом виде и инактивированные вакцины уступают по эффективности живым вакцинам. В этой связи в качестве усилителя (т. н. адъюванта) вакцин против дифтерии, столбняка, коклюша (и ряда других инфекций) используется гидроокись алюминия. Смысл использования этого вещества заключается в усилении воспалительной реакции в месте введения вакцин и, как следствие, интенсификации иммунных реакций и увеличении эффективности прививки в целом.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ВАКЦИНЫ С АЦЕЛЮЛЯРНЫМ КОМПОНЕНТОМ Название вакцины Изготовитель Краткая характеристика (состав, дозы, возраст прививаемых) 1. Инфанрикс® (Вакцина дифтерийно-столбнячная трехкомпонентная бесклеточная коклюшная адсорбированная жидкая) Глаксо Смит Кляйн Байолоджикалз С. А., Бельгия Прививочная доза 0,5 мл содержит: дифтерийный анатоксин 30 МЕ(25Lf), столбнячный анатоксин 40 МЕ (10 Lf), коклюшный анатоксин 25 мкг, филаментозный гемагглютинин-25 мкг, пертактин (белок наружной мембраны 69 к Да) 8 мкг. Иммунизация с двух месяцев. 2. Пентаксим (Вакцина для профилактики дифтерии и столбняка адсорбированная, коклюша ацеллюлярная, полиомиелита инактивированная, инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b, конъюгированная) Санофи Пастер С. А., 2 Авеню Пон Пастер, Лион, Франция Прививочная доза 0,5 мл содержит: дифтерийный анатоксин 20 МЕ (30Lf ), столбнячный анатоксин 40 МЕ (10 Lf), коклюшный анатоксин 25 мкг, филаментозный гемагглютинин-25 мкг, инактивированные антигены вируса полиомиелита (тип ед Д-антигена, тип 2 8 ед Д-антигена, тип 3 32 ед Д-антигена), полисахарид Haemophilus influenzae тип b, конъюгированный со столбнячным анатоксином 10 мкг. Иммунизация с двух месяцев

ИНФАНРИКС ГЕКСА Ацелюлярна вакцина для профилактики: Дифтерии; Коклюша; Столбняка; Полиомиелита; Гепатита В; Hib-инфекция.

СПОСОБ И ДОЗИРОВКА Анатоксин дифтерийный вводится в верхний наружный квадрант годицы (внутримышечно), под лопатку (глубоко подкожно) или в переднюю наружную область бедра (внутримышечно) однократно в дозировке 0,5 мл. Перед инъекцией ампулу необходимо хорошо взболтать. При ее повреждении прививка не делается. После частичного использования ампулы не хранятся, а утилизируются.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ Данное средство нужно хранить в сухом и темном месте. Температура хранения должна быть около 6°С.

СРОКИ ВАКЦИНАЦИИ мес. (вакцинация) 18 мес. Интервал между 3-м и 4-м введением не меньше чем (12 мес.), но если с нарушениями календаря прививок, то минимум через 6 мес. 6 лет – АДС 16 лет – АДС-М Взрослые: 26 лет и последующие – с минимальным сроком 10 лет

ВАКЦИНАЦИЯ КОНТАКТНЫХ ЛИЦА, КОТОРЫЕ БЫЛИ В КОНТАКТЕ С БОЛЬНЫМ ДИФТЕРИЕЙ, ПОДЛЕЖАТ ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ СРОЧНОЙ ВАКЦИНАЦИИ СООТВЕТСТВЕННО ИХ ВАКЦИНАЛЬНОМУ САТУСУ: Лица, которые получили полный вакцинальный комплекс при условии, что последняя доза анатоксина была введена менее 5 лет тому, ревакцинации по контакту не подлежат; Лицам, которые получили полный вакцинальный комплекс, но последнюю дозу анатоксина введено более 5 лет тому, вводят 1 дозу АДС-М; Лицам, которые не получили ни одной прививки против дифтерии или вакцинальный анамнез которых является неизвестным, кроме бактериологического исследования и химиопрофилактики проводится вакцинация анатоксином ДВУХКРАТНО с интервалом 30 дней.

ВАКЦИНАЦИЯ ПЕРЕБОЛЕВШИХ Переболевшие дифтерий должны получить полный первичный курс прививок анатоксином. Первую прививку проводят через 6 месяцев после перенесенного заболевания.

Эффективность вакцинации Эффективность современных вакцин составляет 95%. ВОЗ вакцинация рекомендована для всех без исключения стран мира.