Доцент Бында Т.П. СУМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

* Грипп – острая инфекция, вызывающая ежегодные эпидемические вспышки различной тяжести, возникающими преимущественно в зимние месяцы. * По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), при ежегодных эпидемиях гриппа заболевает 5-10% взрослых и 20-30% детей, в мире от гриппа погибает человек, экономический ущерб составляет от 1 до 6 млн. долларов на населения. 2

3

4 Грипп циркулирует во всем мире, и им может заболеть любой человек из любой возрастной группы. Грипп вызывает ежегодные сезонные эпидемии, пик которых в районах с умеренным климатом приходится на зиму. Грипп представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения, которая вызывает тяжелые заболевания и приводит к смертельным исходам в группах населения повышенного риска. Эпидемия может оказывать негативное воздействие на экономику в связи со снижением производительности трудовых ресурсов и создавать чрезмерную нагрузку для служб здравоохранения. Вакцинация - это самый эффективный путь профилактики инфекции.

5 * Сезонный грипп - это острая вирусная инфекция, вызываемая вирусом гриппа. * Существует три типа сезонного гриппа - А, В и С. * Вирусы гриппа типа А подразделяются на подтипы, в соответствии с различными видами и сочетаниями поверхностных белков вируса. * Среди многих подтипов вирусов гриппа А в настоящее время среди людей циркулируют подтипы гриппа A(H1N1) и A(H3N2). * Вирусы гриппа циркулируют во всех частях мира. * Случаи заболевания гриппом типа С происходят гораздо реже по сравнению с гриппом типов А и В. * По этой причине вакцины от сезонного гриппа содержат только вирусы гриппа А и В. А В С

6 * Вирусы гриппа распространяются преимущественно каплями, появляющимися при кашле, чихании или разговоре. Эти капли могут попасть в рот или нос людей, которые находятся неподалеку. * Человек также может заразиться гриппом, касаясь контаминированных вирусами гриппа поверхностей или объектов, а затем касаясь своих рта, глаз или носа. * Вирус гриппа во внешней среде может сохранять жизнеспособность на твердой поверхности в течение 24 часов, на мягкой поверхности в течение приблизительно 20 минут.

7 * Возможна передача гриппа другим людям, до того как проявятся клинические симптомы. * Большинство здоровых взрослых могут заразить других, начиная с 1 дня до появления симптомов и до 5-7 дня после начала заболевания. * Некоторые люди, особенно дети и люди с ослабленной иммунной системой, могут заражать других в течение еще более длительного времени. * Степень заразности уменьшается по мере уменьшения симптомов заболевания, и как только признаки болезни исчезли, пациенты более не считают заразными.

8 * Точную заболеваемость гриппом у детей сложно оценить, т.к. клинические проявления гриппа у детей атипичны. * Также дети восприимчивы ко многим другим респираторным вирусам (РСВ, парагрипп и тп), заболеваемость которыми может совпадать с периодом активности гриппа. * Для точной диагностики применяются вирусологические методики. * Антивирусное лечение доступно для детей с 1 года. * Клинические проявления у детей варьируют в зависимости от возраста. Наиболее часто проявляется заболеванием с лихорадкой. F. Munoz. Influenza virus infection in infancy and early childhood. Ped Resp Rev, 2003, 4,

9 После 1-4 дней инкубационного периода, неосложненный грипп - у старших детей и взрослых начинается остро лихорадкой, затем присоединяются озноб, потливость, боль в мышцах, недомогание, головная боль, непродуктивный кашель, ринит и боль в горле - у детей младше 5 лет наиболее частые симптомы – лихорадка, кашель и ринит - у очень маленьких детей единственным проявлением может быть высокая лихорадка - Лихорадка без других проявлений – опасный симптом у младенцев младше 6 мес. и причина обратиться за госпитализацией, особенно в случае новорожденных. - Например у 65% младенцев 0-60 дней, госпитализированных по поводу лихорадки, затем лабораторно был подтвержден грипп (США, Техас) F. Munoz. Influenza virus infection in infancy and early childhood. Ped Resp Rev, 2003, 4,

10 * Симптомы гриппа у маленьких детей неспецифичны и могут быть сходны с проявлениями других опасных для младенца заболеваний. * Без вирусологического обследования точно определить грипп врачу не представляется возможным.

* Опасность при гриппе часто связана с возникновением осложнений 11

12 Респираторные * Вирусная пневмония * Вторичная бактериальная пневмония (пневмококк, β-гемолитический стрептококк, патогенный стафилококк) * Бронхиолит * Ларинготрахеобронхит (круп) * Отит Нереспираторные * Миозит Миокардит * Энцефалит Фебрильные судороги * Синдром Рея Дети младше 5 лет (особенно младше 2 лет) наиболее часто имеют осложнениями заболевания нижних дыхательных путей (пневмонию, бронхит, круп) и средний отит. Неснижающаяся или повторно возникшая лихорадка и кашель свидетельствуют о наличии одного из этих осложнений. Каждый год примерно 3-5% детей имеют связанный с гриппом острый средний отит. F. Munoz. Influenza virus infection in infancy and early childhood. Ped Resp Rev, 2003, 4,

13 * Нейраминидаза, продуцируемая вирусом гриппа, разрушает защитную слизь дыхательных путей – механический барьер для бактериальных инфекций; * Угнетение иммунного ответа из-за развития вирусной инфекции. * У детей с диагнозом тяжелой пневмонии, в 12 раз чаще выявлялось предшествующее заболевание гриппом, чем в контрольной группе. F. Munoz. Influenza virus infection in infancy and early childhood. Ped Resp Rev, 2003, 4,

14 * Популяционные исследования с 1960 х по 1990 е годы показали наивысшие уровни заболеваемости и госпитализации при гриппе у маленьких детей. * Ежегодно гриппом заболевают 15-42% дошкольников и школьников. * Количество амбулаторных приемов у врачей в зависимости от выраженности эпидемии повышается на 6% - 29%. * Из-за развития лихорадки, острого отита и бактериальной пневмонии на 10-30% повышается выписка антибиотиков детям. * Риск связанной с гриппом госпитализации у младенцев первого года жизни такой же высокий как у пожилых людей, и выше, чем риск у людей лет. F. Munoz. Influenza virus infection in infancy and early childhood. Ped Resp Rev, 2003, 4,

15 * Дети младше 5 лет, особенно младше 12 мес. имеют более высокий риск госпитализации при гриппе, чем более старшие. * Дети младше 5 лет, особенно младше 12 мес. с сопутствующими заболеваниями (чаще всего с астмой и врожденными болезнями сердца) имеют риск осложнений после гриппа в 2-4 раза больший, чем здоровые дети того же возраста. Тяжесть гриппа у них более выражена и чаще требует госпитализации. * Другие патологии, увеличивающие риск развития тяжелого гриппа – иммунодефициты, сердечно-легочная патология, болезни почек, эндокринологическая патология (включая диабет), новообразования, гемоглобинопатии. * Хронические болезни легких, связанные с недоношенностью – фактор риска развития гриппа в младенчестве. * Внутрибольничное заражение гриппом – реальность для детей, лежащих в больницах, включая детей младше 1 года. * В детских отделениях (включая отделения интенсивной терапии) внутрибольничные вспышки гриппа регистрируются регулярно. F. Munoz. Influenza virus infection in infancy and early childhood. Ped Resp Rev, 2003, 4,

16 * Осложнения тяжелых форм гриппа наиболее часто встречаются у детей младше 2 лет. Дети с хроническими заболеваниями (например, астма и диабет) подвергаются особенно высокому риску развития серьезных осложнений гриппа. * Сезоны гриппа различаются по интенсивности, однако некоторые дети умирают от гриппа каждый год. С по дет. смертность от гриппа в США составляла случаев в год. * За период с по (пандемия гриппа H1N1) в США было зарегистрировано более 340 случаев смерти детей. Риск смерти от гриппа самый высокий у людей старше 65 лет (они дают более 90% случаев смерти, связанной с гриппом и пневмонией). Уровень смертности у них повышается с 30 до > 150 смертей на 100 тыс. * У детей уровень летальности при гриппе составляет 3,8 на 100 тыс. Дети с сопутствующими заболеваниями имеют еще более высокий риск. F. Munoz. Influenza virus infection in infancy and early childhood. Ped Resp Rev, 2003, 4,

17 1. Дети младше 6 месячного возраста * Вакцина против гриппа не используется у детей младше 6 месяцев, однако, риск осложнений гриппа в этой группе выше, чем в любом другом возрасте. * Лучший способ защитить детей в возрасте до 6 месяцев – убедить вакцинироваться членов их семей и людей, ухаживающих за ними. 2. Дети от 6 месяцев до 5 лет * Даже здоровые дети этой возрастной группы подвержены риску тяжелого течения гриппа просто в силу своего возраста. * Дети с 2 до 5 лет в случае гриппа должны быть более срочно проконсультированы врачом по поводу гриппа, по сравнению с более старшими детьми. * Для защиты их здоровья, все дети с 6 месяцев и старше каждый год должны быть вакцинированы против гриппа. Вакцинация детей, их семей и других лиц также может помочь защитить их от болезни. F. Munoz. Influenza virus infection in infancy and early childhood. Ped Resp Rev, 2003, 4,

18 3. Дети с 6 месяцев и старше, имеющие следующие сопутствующие состояния: * Астму или другую патологию легкий; * Ослабление иммунитета; * Хронические заболевания почек; * Заболевания сердца; * ВИЧ / СПИД * Диабет; * Длительный прием аспирина; * Любую патологию, которая может снизить функцию легких (врожденная патология, повреждения спинного мозга, судорожные состояния или другие неврологические расстройства) F. Munoz. Influenza virus infection in infancy and early childhood. Ped Resp Rev, 2003, 4,

* Основным средством контроля является ежегодная вакцинация актуальными вакцинами 19

В рекомендациях ECDC (Европейского Центра Контроля и Профилактики болезней) подчёркивается: «Вакцинация против гриппа является основной стратегией профилактики тяжёлого и осложнённого течения этой инфекции даже в том случае, если прививка окажется менее эффективной, чем ожидалось» 20

* Украина занимает 51-е место среди 71 страны в мире по уровню прививок против гриппа. * Ежегодно прививается от 0,5 до 3 % населения страны. 21

* В Нидерландах - 80% пожилых вакцинируется * В Италии, Испании– до 70% пожилых вакцинируется * На Мальте – до 40 % всего населения * В Канаде– более 30% всего населения 22

В 2002 году, Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) и Американская Педиатрическая Академия выпустили дополнительную рекомендацию по ежегодной вакцинации против гриппа здоровых детей в возрасте 6-23 месяцев в связи с высоким риском госпитализации и развития осложнений против гриппа. Pediatrics 2002; Вакцинопрофилактика и контроль гриппа с помощью вакцинации: Рекомендации Консультативного комитета по иммунизации (ACIP, США), 2011 (выдержка) * Плановая ежегодная вакцинация против гриппа рекомендуется всем людям, начиная с возраста 6 месяцев и старше. * Защита лиц, имеющих самый высокий риск развития связанных с гриппом осложнений должны оставаться фокусной группой при организации программ вакцинации. MMWR, August 26,

* снижения риска развития постгриппозных осложнений и предупреждения смертельных случаев у лиц из группы высокого риска развития неблагоприятных последствий заболевания гриппом; * гарантирующий минимизацию клинических проявлений гриппа в случае его возникновения у привитых; * контролирования эпидемий гриппа, особенно в группах населения высокого риска заражения; * для предотвращения эпидемии гриппа необходима вакцинация не менее 12 % населения. 24

25 * Чтобы обеспечить время на выработку защитного уровня антител, оптимально вакцинация должна проводиться до начала активности гриппа в сообществе, и медицинские учреждения должны предлагать вакцинацию, как только сезонные вакцины станут им доступны. * Вакцинация также должна предлагаться и в течение сезона гриппа. * Хотя вакцинные штаммы на новый сезон не отличаются от сезона предыдущего, ежегодная вакцинация рекомендуется даже для тех, кто получил вакцину в предыдущем сезоне * Поскольку грипп с апреля по сентябрь продолжает регистрироваться во многих странах мира, можно вакцинировать путешественников, которые пропустили вакцинацию осенью и зимой. * Для каждой из этих ситуаций вакцину можно вводить и в течение июня, так как сроки годности инъекционных форм вакцин против гриппа обычно истекают 30 июня. CDC, ACIP

* Дети с хроническими заболеваниями бронхо-легочного тракта; * Дети с болезнями сердца с измененной гемодинамикой; * Дети с гемолитическими анемиями. * Дети с сахарным диабетом; * Дети, получающие иммуносупрессивную терапию; * Дети с метаболическими заболеваниями; * Дети с хроническими заболеваниями почек; * Дети, получающие аспириновую терапию в связи с ревматоидным артритом и т.д.; * Дети с ВИЧ-инфекцией; * Дети, находящиеся в закрытых детских учреждениях. 26

* Вакцина против гриппа должна вводиться за 1- 1,5 месяца до сезонного подъема заболеваемости гриппом (сентябрь-ноябрь). * Всем остальным лицам вакцинация против гриппа может проводиться или по производственной необходимости или по желанию. 27

28

29

30

31

* Живая аллантоисная сухая вакцина (Россия). Применяется с 7 лет интраназально. * Цельновирионная инактивированная жидкая вакцина (Россия). Применяется с 18 лет п/к. 32

33

* Вакцины I поколения содержат целые вирусы со всем набором антигенов. * Иммуногенность их высокая, но из-за большого количества антигенов в составе эти вакцины самые реактогенные. * При этом иммуногенность и реактогенность живых вакцин выше, чем инактивированных 34

* II поколение - расщепленные субвирионные (сплит- вакцины) высокой степени очистки (Ваксигрипп (Франция), Бегривак (Германия), Флюарикс (Бельгия). * Они содержат отдельные участки вирусной оболочки: поверхностные антигены и набор внутренних антигенов вирусов гриппа. Благодаря этому сохраняется их высокая иммуногенность, при этом высокая степень очистки обеспечивает низкую реактогенность. * Сплит-вакцины разрешено использовать п/к или в/м (у детей с 6 мес.). 35

* Вакцина Флюарикс® (Бельгия) находится в специально разработанном шприц-дозе. * Данный шприц-доза вакцины Флюарикс® асептичеки упакован и адаптирован для удобной перевозки и хранения, снабжен специальной иглой, минимизирующей болевые ощущения от инъекции. * Применение подобного шприца исключает его повторное использование. 36

* Франция 37

* III поколение - субъединичные вакцины, содержащие только очищенные поверхностные антигены вирусов гриппа, что обеспечивает хорошую иммуногенность. * Частота местных и общих реакций наименьшая по сравнению со сплит- и цельновирионными вакцинами. * Субъединичные вакцины разрешено использовать п/к или в/м (у детей с 6 мес.) (Гриппол (Россия), Инфлювак (Нидерланды), Агриппол (Италия)). 38

Инфлювак выпускается в запатентованных одноразовых шприцах "Дюфарджект" с иглой, покрытой силиконом, в комплекте. Один шприц-доза содержит 0,5 мл вещества в виде бесцветной прозрачной суспензии. 39

40 * В вакцине Гриппол поверхностные антигены вирусов гриппа адсорбированы на синтетическом носителе, разрушающемся в организме, - полиоксидонии, являющемся одновременно иммуностимулятором.

* Инфлексал В - противогриппозная вакцина, содержащая виросомы высокоочищенных поверхностных антигенов вирусов гриппа А и В. * Инфлексал В не содержит консервантов, формальдегида, антибиотиков. 41

В/м или п/к (глубоко). Категорически запрещается вводить препарат в/в. Иммунизацию проводят ежегодно в осенний период. * Взрослым и подросткам (с 14 лет) - 0,5 мл однократно, * детям: от 6 мес до 3 лет - 0,25 мл, * от 3 до 14 лет - 0,5 мл однократно; * детям, ранее не болевшим гриппом и не вакцинированным, а также больным с иммунодефицитом - двукратно с интервалом в 4 нед. 42

* Препарат может содержать неопределяемое остаточное количество гентамицина, поэтому при вакцинации лиц с повышенной чувствительностью к аминогликозидам следует соблюдать осторожность. 43

* Титры подавления гемагглютининов равные или выше 1:40 в сыворотке считаются защитными. * Антитела обычно появляются в течение 1-3 недель. * Продолжительность поствакцинального иммунитета к гомологичным или близкородственным штаммам варьирует, но обычно составляет 6-12 месяцев. 44

* повышенная чувствительность к активным субстанциям, а также к яичному и куриному белку, формальдегиду, гентамицина сульфату или натрия диоксихолату. * аллергические реакции на предшествующее введение вакцины; * острые лихорадочные состояния или обострение хронического заболевания (вакцинацию проводят после выздоровления или ремиссии); * нетяжелые ОРВИ (вакцинацию проводят после нормализации температуры тела). 45

* Беременные составляют группу высокого риска по неблагоприятному течению респираторных инфекций, среди которых грипп является лидирующим заболеванием, часто заканчивающимся трагично для самой беременной и её будущего ребёнка. * Описаны крайне тяжелые формы гриппа у беременных с высоким уровнем летальности, наблюдаемые во время пандемии начала 20-го столетия. Пандемия гриппа А/H2N2/ 1957 года унесла из жизни более 50% женщин, находящихся на разных сроках беременности, что составило до 10% всех смертельных случаев от этой инфекции в эпидемический сезон. 46 Беременные и грипп

* Вакцинация беременных против гриппа субъединичными и сплит-вакцинами планово выполняется в некоторых странах Европы и Америки уже более 20 лет, при этом её иммунологическая эффективность достигает 70 – 85%. При вакцинации беременных против гриппа, прежде всего, преследуется цель устранить или ограничить возможность реализации инфекции в случае эпидемического контакта женщины с больным человеком. В поствакцинальном периоде происходит формирование специфического протективного иммунитета у женщин с последующей трансплацентарной защитой плода и новорождённого. 47 Беременные и грипп

Вакцинация у беременных Снижает заболеваемость и летальность, особенно у женщин после двадцати недель беременности Снижает тяжесть заболевания и заболеваемость у детей до 6 мес.

49