ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ГЕПАТИТА А доцент Т. П. Бында СумГУ

Актуальность проблемы Вирусный гепатит А является серьёзной проблемой здравоохранения почти всех стран мира. После гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций он занимает второе место по уровню (частоте) поражения населения. Отсутствие надёжных средств неспецифической профилактики вирусного гепатита А обусловливает особую актуальность проблемы.

Актуальность проблемы По оценкам ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется 1,4 миллиона случаев заболевания гепатитом А. В странах Восточной Европы заболеваемость гепатитом A составляет 250 на населения в год. В Украине, в последние годы, отмечено постепенное снижение заболеваемости и регистрируется от 2 до 3 тысяч случаев заболевания.

Актуальность проблемы В раннем детском возрасте заболевание обычно протекает в легкой, преимущественно в безжелтушной форме. В старшем возрасте отмечается тяжелое течение, нередко с рецидивами в течение нескольких месяцев. Описаны случаи фульминантного течения гепатита А. Хронизации инфекции не отмечается.

Актуальность проблемы Современная система профилактики невозможна без активного применения вакцин против этой инфекции Направления использования вакцин: –для прекращения вспышек инфекции; –для предварительной защиты населения от гепатита А. В то же время вопрос о плановой и массовой вакцинации остается открытым.

Вакцинация Массовая вакцинация против гепатита А проводится в Израиле, США и ряде регионов Испании и Италии. Вакцинация против гепатита А в Украине включена в Календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям.

В ИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А вызывается гепатотропным возбудителем, который согласно рекомендациям экспертов ВОЗ обозначается как вирус гепатита А (ВГА). Относится ВГА к семейству пикорнавирусов и выделен в отдельный род Hepatovirus, который представляет собой мелкую сферическую частицу диаметром 27–30 нм, имеющую икосаэдральную симметрию и обладающую гомогенностью.

В ИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А Вирусный геном ВГА - это линейная одноцепочечная рибонуклеиновая кислота. Насчитывается свыше 20 разных штаммов (изолятов) ВГА, показаны их полная антигенная однородность, а также высокая степень сходства в нуклеотидной и белковой последовательности (более 90 и 98% соответственно).

Вирус гепатита А отличается высокой устойчивостью к факторам внешней среды и дезинфекционным средствам. Длительность выживания вируса в продуктах достигает 1 года. Показатели устойчивости: хлор - 30 мин; формалин - 72 часа; 20% этиловый спирт - не инактивируется; кислая среда (рН 3.0) - не инактивируется; блюда из мяса и моллюсков (темп. 80 о С) - 20 мин; выживание в воде (температура 20 о С) - 3 дня. Полностью инактивируется при температуре 85°С и при автоклавировании.

Эпидемиология Гепатит А является распространенным в мире заболеванием. Гепатит А - антропонозная инфекция. Источником инфекции является человек с любыми проявлениями болезни (желтушная, безжелтушная, бессимптомная и т.д.). Механизм передачи - фекально-оральный, реализуемый через водный, пищевой, контактно- бытовой пути передачи.

Эпидемиология Необходимо подчеркнуть, что вероятность водных вспышек гепатита А в Украине велика, поскольку есть много регионов, где отмечаются нарушения в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой. До сих пор в нашей стране практически не уменьшилось количество водопроводов, не имеющих полного комплекта очистных сооружений и обеззараживающих установок.

Эпидемиология Особенностью эпидемического процесса при гепатите А является периодичность, т. е. чередование подъемов и спада заболеваемости с интервалами от 2–4 до 10–12 лет на отдельных территориях. Сезонные (осень–зима) подъемы заболеваемости гепатитом А определяются среди детей в возрасте 11–14 лет и подростков 15–19 лет.

Эпидемиология Удельный вес заболеваемости детей до 14 лет в общей заболеваемости гепатитом А, по международным статистическим данным, составляет 60% и выше. Наиболее часто болеют гепатитом А дети в возрасте от 3 до 14 лет, дети первого года жизни заболевают крайне редко, что объясняется наличием у них трансплацентарного иммунитета, полученного от матери, характером питания, относительной изолированностью и ограниченными контактами.

Клиника Инкубационный период длится от 10 до 45 дней, в среднем 15–30 дней. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют пациенты, начиная с конца инкубационного периода и в начале заболевания (в продроме), когда происходит массивное выделение возбудителя с фекалиями, которое в дальнейшем резко уменьшается.

В ИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А – острое циклическое заболевание, характеризующееся последовательной сменой нескольких периодов: продромального (дожелтушного), разгара (желтушного) и периода реконвалесценции.

Дожелтушный период протекает с широким разнообразием симптомов, которые условно можно объединить в несколько вариантов его течения: диспепсический, гриппоподобный (лихорадочный, катаральный), астеновегетативный, смешанный.

Желтушный период начинается с потемнения мочи, вслед за этим появляется желтизна на мягком небе, склерах и кожных покровах. Продолжительность желтушного периода может достигать одного месяца.

ОСЛОЖНЕНИЯ Рецидив гепатита А, наблюдаемый через 4-15 недель от начала симптомов. Холестатический гепатит А: желтуха и зуд. Фульминантный гепатит А: характеризуется высокой лихорадкой, сильной болью в животе, рвотой, желтухой в сочетании с судорогами. Затем почти неизбежно развивается кома и наступает смерть.

Лечение гепатита А В настоящее время специфического лечения не существует. Лечение только поддерживающее и направлено по облегчение состояния больного и поддержание водно-пищевого баланса.

Как можно предотвратить гепатит А? Раньше самым распространенным методом профилактики было введение иммуноглобулинов, однако оказалось, что данный метод эффективен в течение не более 3-6 месяцев. В настоящее время имеются вакцины, которые позволяют сформировать иммунитет уже после введения одной дозы.

Почему вакцинация детей важна? Дети могут быть инфицированы вирусом гепатита А и не проявлять при этом никаких симптомов. Они передают инфекцию взрослым, которые никогда не подвергались воздействию данного вируса. У взрослых заболевание протекает более тяжело и опасно.

История вакцинации Целью вакцинации является создание долговременной защиты детей и лиц, не болевших гепатитом А. Работы по созданию вакцины против гепатита А начались в конце 70-х гг. XX ст. В 1978 г. был изготовлен первый прототип вакцины из обработанного формалином гомогената печени от лиц, инфицированных ВГА.

ВАКЦИНАЦИЯ Принцип, которым руководствовались создатели вакцин против гепатита А, заключается в применении штамма инактивированного ВГА, адсорбированного на геле алюминия гидроксида. Выпускаются вакцины в ампулах, флаконах, шприцах во взрослой и детской дозах.

К ОМУ НЕОБХОДИМА ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ГЕПАТИТА А? По рекомендациям ВОЗ, необходимо проводить тотальную вакцинацию детей в странах, где зафиксировано более 20 случаев заболевания на 100 тысяч населения.

Вакцинация особенно показана лицам из групп риска: дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А, медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений, работники сферы обслуживания населения, прежде всего занятые в организации общественного питания, по обслуживанию канализационных и водопроводных сооружений, оборудования и сетей, выезжающие в гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны, контактные в очагах по эпидпоказаниям.

Схема вакцинации Первую дозу вакцины дети получают в возрасте от 12 до 23 месяцев. Дети, которые не были вакцинированы до 2 лет, могут пройти вакцинацию позже. Путешествующие проходят вакцинацию как минимум за 1 месяц до отъезда. Людям, которые проходят вакцинацию меньше чем за 1 месяц до отъезда, делается инъекция иммуноглобулином, который обеспечивает формирование временной, немедленной защиты.

Схема вакцинации Для образования в организме долговременно иммунитета вакцинацию проводят в два этапа. Промежуток между первой и второй вакцинацией должен быть не менее 6 мес.

К ОМУ НУЖНО ДЕЛАТЬ ПРИВИВКУ ОТ ГЕПАТИТА А? Прививки от гепатита А показаны детям и взрослым, ранее не болевшим гепатитом А, а также людям с повышенным риском инфицирования. Это лица, направляющиеся в районы с высоким уровнем передачи гепатита А (туристы, контрактники, военнослужащие) медицинский персонал инфекционных отделений воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений работники общественного питания и водоснабжения. Прививки против гепатита А показаны лицам с хроническими заболеваниями печени (в том числе носителями НВsАg и вируса гепатита С).

Иммунитет против гепатита А формируется в течение 2 недель после введения первой дозы. Максимальные титры антител против вируса гепатита А достигаются через 4-8 недель после введения первой дозы вакцины. Хотя данные по долгосрочному иммунитету отсутствуют, оценки на основе методов моделирования свидетельствуют о том, что иммунитет будет сохраняться на протяжении не менее 10 лет после введения первой ревакцинирующей дозы. Когда формируется иммунитет и как долго он сохраняется после введения вакцины?

Прививка от гепатита А делается в качестве профилактики тем детям, в окружении которых есть больные родственники. Но перед вакцинацией проводится обследование на наличие в крови антител, если таковые имеются, то это свидетельствует о том, что ребенок либо уже болел, либо был привит. В таком случае риск заразиться отсутствует. Два раза гепатитом А не болеют: иммунитет вырабатывается на всю жизнь. Отсутствие антител является показанием к вакцинации.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ Временные противопоказания: Острое заболевание или обострение хронического заболевания. Не рекомендуется вводить вакцину людям с тяжелыми аллергическими реакциями на ее компоненты или предшествующую дозу препарата.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Противопоказаний к введению вакцины против гепатита А очень мало. Вакцины не вводятся лицам с гиперчувствительностью к компонентам вакцин (алюминия гидроксиду, феноксиэтанол и др.), а также тем, у кого наблюдалась сильная реакция на ее первое введение. Плановая вакцинация откладывается до окончания острого или обострения хронического заболевания.

ВАКЦИНЫ ХАВРИКС (Англия) - разрешена к применению с 1 года. АВАКСИМ (Франция) – применяется с 2 лет; ВАКТА (США) – также с 2 лет; ГЕП-А-ИН-ВАК (Россия) – используется для детей, начиная с 3-летнего возраста; Все эти препараты идентичны по иммуногенности и безопасности для человека.

Вакцины Все вакцины представляют собой инактивированные формалином и теплом вирусы гепатита А.

В Украине используются следующие вакцинные препараты: Хаврикс 1440 (Глаксо СмитКляйн, Великобритания) в виде стерильной суспензии, содержащей инактивированный формальдегидом ВГА (штамм НМ- 175 ВГА); Хаврикс 720 (детская доза) Глаксо СмитКляйн, Великобритания); Аваксим (Авентис Пастер, Франция); Вакта (Мерк, Шарп и Доум, США). ГЕП-А-ин-ВАК (Россия),

Протективный титр анти-ВГА Протективным титром анти-ВГА считается показатель, равный 10–20 мМЕ/мл и выше.

В АКЦИНА ГЕПАТИТА А «А ВАКСИМ » «С АНОФИ П АСТЕР », Ф РАНЦИЯ Ф ОРМА ВЫПУСКА : 1 ШПРИЦ /1 ДОЗА /0,5 МЛ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ С 2 ЛЕТ. С ХЕМА ВАКЦИНАЦИИ : ДВУКРАТНО, 0 ДЕНЬ – 6(18) МЕСЯЦЕВ. Р ЕВАКЦИНАЦИЯ ЧЕРЕЗ КАЖДЫЕ 10 ЛЕТ. И НСТРУКЦИЯИ НСТРУКЦИЯ

«Аваксим» Франции и «Вакта» США Разрешены к использованию начиная с 2-х лет. При введении вакцины «Аваксим» выработка иммунитета осуществляется на 14–28 день и сохранятся на менее чем полгода. При ревакцинации длительность иммунитета увеличивается до 10 лет. Преимущество «Аваксима» заключается в том, что возможно ликвидировать вспышки заболевания в детских коллективах без введения иммуноглобулина.

В АКЦИНА ГЕПАТИТА А «Х АВРИКС » 720 ( ДЛЯ ДЕТЕЙ ), «Х АВРИКС » 1440 ( ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ ) С МИТ Г ЛАКСО С МИТ К ЛЯЙН, А НГЛИЯ Ф ОРМА ВЫПУСКА : 1 ШПРИЦ /1 ДОЗА / 0,5 МЛ ( ДЛЯ ДЕТЕЙ ОТ 1 ГОДА И ДО 18 ЛЕТ ВКЛЮЧИТЕЛЬНО ); 1 ШПРИЦ /1 ДОЗА /1 МЛ ( ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ С 19 ЛЕТ ). С ХЕМА ВАКЦИНАЦИИ : ДВУКРАТНО, 0 ДЕНЬ – 6(12) МЕСЯЦЕВ. И НСТРУКЦИЯИ НСТРУКЦИЯ

Вакцина Хаврикс Вакцина разработана в Бельгии. Применяется у детей старше года. Содержит инактивированный (убитый) вирус гепатита А.

«Хаврикс 1440 (взрослая) и 720 (детская)» Как только вакцина попала в организм, начинается выработка антител против вируса, так же активируются клеточные механизмы защиты. Взрослым и детям старшего возраста вакцина вводиться в область дельтовидной мышцы, а детям младшего возраста - в область бедра. Вакцину не следует вводить в ягодичную мышцу, а так же подкожно, поскольку при таких путях введения образование антител к вирусу гепатита А может не достигнуть оптимального уровня.

Вакцина Хаврикс После проведения вакцинации, иногда возникают стандартные реакции (характерные и для других прививок), это головная боль, недомогание, тошнота. К местным проявлениям относится покраснение и уплотнение, сопровождающееся легкой болезненностью.

Вакцина Хаврикс Первичная прививка от гепатита А стимулирует выработку иммунитета уже через 2 недели. Но защита от одной дозы является недолговременной, поэтому рекомендуется провести повторную вакцинацию. Ревакцинация делается через полгода – 1 год после первой.

Вакцина Хаврикс К противопоказаниям относится повышенная чувствительность к компонентам вакцины, а также острые инфекционные заболевания.

Условия хранения В защищенном от света месте, при температуре от +2 до +8°С. Не замораживать! Не использовать, если вакцина была заморожена. Транспортировать в защищенном от света месте, при температуре от +2 до +8°С.

В АКЦИНА ГЕПАТИТА А «ГЕП-А- ИН -ВАК» ЗАО «В ЕКТОР Б И А ЛЬГАМ », Р ОССИЯ Ф ОРМА ВЫПУСКА : 1 АМПУЛА / 1 ДОЗА / 1 МЛ 10 ( ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ С 17 ЛЕТ ); 1 АМПУЛА /1 ДОЗА /0,5 МЛ 10 ( ДЛЯ ДЕТЕЙ ОТ 3 ДО 17 ЛЕТ ). С ХЕМА ВАКЦИНАЦИИ : ДВУКРАТНО, 0 ДЕНЬ – 6 (12) МЕСЯЦЕВ. И НСТРУКЦИЯИ НСТРУКЦИЯ

«ГЕП-А-ин-ВАК» Россия Разрешена к использованию начиная с трех лет. В этой вакцине отсутствуют антибиотики и консерванты. Вводят вакцину в область предплечья, разовой дозой, которая составляет для детей 3–17 лет 0,5 мл, для взрослых 1 мл. Полный курс вакцинации состоит из вакцинации и ревакцинации. В редких случаях, по совету доктора может быть проведен один курс вакцинации, тогда иммунитет сохраняется в течение года.

В наставлении к российской вакцине ГЕП-А-ин- ВАК указывается трехкратная вакцинация по схеме 0–1–6 мес. Все остальные вакцины вводятся дважды по схеме 0,6–12 мес. Коэффициент эффективности, т. е. частота формирования защитного уровня анти- ВГА у привитых, у всех вакцин составляет 95– 100%.

Вакцина против гепатита А вводится внутримышечно в область дельтовидной мышцы или в верхнюю треть наружной поверхности бедра; в ягодичную область. Подкожно вводить вакцину не рекомендуется из-за вероятности получить низкий уровень иммунного ответа. Подкожное введение вакцины осуществляется только лицам, имеющим тромбоцитопению или при нарушении времени свертывания крови в связи с возможным кровотечением из места инъекции. При этом уровень иммунитета будет не столь высоким, как при внутримышечном введении.

Экстренная вакцинация против гепатита А Иммуноглобулин может применяться в целях экcтренной профилактики. Экстренная профилактика проводится в тех случаях, когда есть основания предполагать контакт с источником инфекции. Если прошло менее двух недель со времени предполагаемого контакта, однократно вводится нормальный человеческий иммуноглобулин в дозировке 0,75 мл детям 1-6 лет; 1,5 мл для детей в возрасте 7-10 лет, детям старше 10 лет и взрослым вводят 3,0 мл. Повторное введение препарата возможно не ранее, чем через 2 месяца после первого введения. В США рекомендуемая дозировка составляет 0,02 мл на кг массы тела; у детей старше двух лет и взрослых, при вероятном повторном контакте с источником инфекции доза составляет 0,06 мл на кг массы тела, причем повторные дозы следует вводить с 5-месячным интервалом.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ Местные реакции В вакцине присутствует гидроокись алюминия, усиливающая местную реакцию с целью усиления выработки иммунитета. Уплотнение, покраснение и болезненность в месте укола отмечают около 5-10% привитых. В отличие от других вакцин для профилактики гепатита А для взрослых и детей, вакцина «Аваксим» представлена самым маленьким объемом вводимой дозы (0,5 мл), что a priori уменьшает число побочных реакций. Общие реакции У 1-2% привитых отмечаются недомогание, незначительное повышение температуры тела, слабость – длительностью не более 48 часов.

Прививочные реакции Прививочные реакции после введения вакцины против гепатита А наблюдаются редко - ввиду слабой реактогенности этих вакцин. Примерно у 15% привитых на месте введения вакцины наблюдается реакция в виде покраснения, припухлости, болезненности.

Прививочные реакции Нарушения общего самочувствия с головной болью, недомоганием, повышением температуры тела не более 38°С, чувством жара, озноба, тошнотой, рвотой, потерей аппетита и др. отмечаются не более чем у 3–10% вакцинированных лиц. Они возникают в первые 24 ч от момента введения вакцины и сохраняются не более 2 сут.

ВОПРОСЫ ВАКЦИНАЦИИ Прививку против гепатита А можно сочетать со всеми «календарными» и «некалендарными» прививками – то есть вакцинация может осуществляться в один день с другими прививками, (кроме БЦЖ) или, соблюдая общие правила вакцинации (при условии введения их в разные участки тела и разными шприцами), через один месяц после предыдущих.

Вакцину против гепатита А можно сочетать с любой другой вакциной, входящей в Календарь профилактических прививок (кроме БЦЖ) при условии введения их в разные участки тела и разными шприцами.

Какова доза и режим применения вакцины? Вакцину вводят в качестве начальной дозы, а затем ревакцинирующей дозы через 6-18 месяцев (для обеспечения долговременного иммунитета). Вакцинация проводится детям до 18 месяцев внутримышечно в наружнопереднюю группу мышц бедра, старшим - в дельтовидную мышцу плеча.

Место внутримышечного введения вакцины

Можно ли для курса вакцинации использовать две разных вакцины для введения первичной и ревакцинирующей дозы? Да. Исследования показали, что французскую вакцину можно использовать для завершения курса вакцинации, начатого другой инактивированной вакциной против гепатита А.

Защищает ли вакцинация против гепатита А от других вирусных гепатитов? Нет, вакцина обеспечивает только защиту против вирусного гепатита А.

ОСЛОЖНЕНИЯ Серьезных осложнений не зарегистрировано.

Иммунопрофилактика контактных Опыт западных стран показывает на эффективность пассивной и активной иммунопрофилактики лиц, которые пребывают в тесном контакте с больным гепатитом А. С целью пассивной иммунопрофилактики используют иммуноглобулин человека нормальный, который вводят однократно, не позже чем 2 недели после контакта, в дозе 0, 02 мл/кг. Если после введения иммуноглобулина человек заболеет на гепатит в легкой безжелтушной форме, это уже можно считать положительным результатом. Рекомендованные дозы для использования: детям в возрасте 1-6 лет – 0,75 мл; 7-10 лет – 1,5 мл; старше 10 лет, подросткам и взрослым – 3 мл. Одновременное введение иммуноглобулина и вакцины возмозно и способствует быстрому формированию защиты от заболевания. По данным исследований, частота сероконверсий при этом не снижается, однако титры антител могут быть несколько ниже.

Н АСКОЛЬКО ВАКЦИНА ЗАЩИЩАЕТ ОТ ГЕПАТИТА А? Введение вакцины стимулирует выработку антител в высоком титре, что надежно защищает от инфицирования гепатитом А как детей, так и взрослых. При первичном курсе вакцинации, т. е. при введении одной дозы вакцины, длительность сохранения протективного иммунитета достигает 5–6 лет, а после полного курса – до 20 лет (уровень сероконверсии достигает %).

Список использованной литературы 1. Виноградова Е.Н., Яковлев А.А., Демиденко Т.П. О некоторых причинах затяжных форм вирусного гепатита А // Клин. мед. – – 9. – С Гепатит А. Информационный бюллетень ВОЗ 328, 2008 г. 3. Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, с. 4.Крамарєв С.О. Інфекційні хвороби у дітей (клінічні лекції).– К.: Моріон, 2003.– 479 с. 5. Лекции по инфекционным болезням. Под ред. академика РАМН Н. Д. Ющука, член- корр. РАЕН Ю. Я Венгерова. 3-е изд. М.: Медицина, 2007; 1032 с. 6. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты от А до TTV. – М.: Новая волна, – 432 с. 7. Gust I.D. Epidemiological patterns of hepatitis A in different parts of the world // Vaccine. – – N10 (Suppl. 1). – P Fiore A.E., Wasley A., Bell B.P. Prevention of Hepatitis A Through Active or Passive Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55(RR7):1.

Благодарю за внимание!