КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ Доцент Бында Т.П. СУМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ По данным современных эпидемиологических исследований, ветряная оспа ежегодно поражает миллионы людей в мире. В США ветряной оспой, до начала иммунопрофилактики, ежегодно болело у 4 млн. человек. В Украине каждый год регистрируется случаев, и по уровню заболеваемости ветряная оспа уступает только гриппу и другим острым респираторным вирусным инфекциям (ОРВИ) [Rentier B., 2003, Чудная Л.М. и пение., 2002].

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Ветряная оспа относится к антропонозам, и единственным резервуаром инфекции является человек. Болезнь чрезвычайно контагиозная, передается воздушно-капельным путем, к тому же к ней восприимчивы более 90% людей. Вирус ветряной оспы вызывает два клинических варианта болезни: ветряную оспу и опоясывающий лишай

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Ветряная оспа ошибочно считается доброкачественным заболеванием, не представляющим большой проблемы для здравоохранения ввиду преимущественно нетяжелого течения. Однако примерно у 5% больных могут развиваться осложнения, в некоторых случаях достаточно серьезные. Чаще отмечаются различные осложнения со стороны кожи – нагноения, абсцессы, геморрагические и даже гангренозные формы болезни. Вторичное инфицирование элементов сыпи может привести к обезображивающим шрамам и септическим осложнениям.

ОСЛОЖНЕНИЯ Осложнения ветряной оспы регистрируются с частотой 5–6%, они служат поводом госпитализации в 0,3–0,5%. От общего числа случаев – это несколько тысяч в год. 30% осложнений – неврологические, 20% – пневмонии и бронхиты, 45% – местные осложнения, сопровождающиеся образованием рубцов на коже. У взрослых пневмония осложняет ветряную оспу в 25 раз чаще, чем у детей, 1 случай пневмонии приходится на 400, а 1 случай энцефалита – на 500 заболеваний ветряной оспой. В странах Европы, как и в США, до введения вакцинации ежегодно от ветрянки и ее осложнений умирало по 100 человек, причем показатель летальности у взрослых в 40 раз выше, чем у детей.

ОСЛОЖНЕНИЯ Тяжело протекает и не поддается антибиотикотерапии так называемая ветряночная (вирусная) пневмония. К другим осложнениям относят энцефалит, миокардит, кератит, нефрит, артрит, гепатит. Следует помнить, что риск развития осложнений у взрослых в 25 раз выше, чем у детей. В связи с ростом распространенности ВИЧ- инфекции и высоким риском развития осложнений у данной категории лиц актуальность профилактики ветряной оспы и опоясывающего лишая увеличивается.

ГРУППЫ РИСКА ПО ТЯЖЕЛОМУ ТЕЧЕНИЮ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ Наибольший ущерб эта инфекция наносит лицам с иммунодефицитом, особенно больным лейкозом и другими онкологическими болезнями, получающим иммуносупрессивную терапию. У них ветряная оспа протекает как генерализованное заболевание с поражением ЦНС и внутренних органов, причем защитить этот контингент от заражения (а ветрянка – наиболее контагиознаяя из всех инфекций) практически невозможно, тогда как вакцинация предотвращает заражение 85% больных, а у остальных смягчает течение инфекции до легкого. Тяжело протекает ветрянка у новорожденных, у больных диабетом, а также у лиц с аутоиммунными заболеваниями, болезнями соединительной ткани, почек. При заболевании ветряной оспой беременных в раннем периоде развивается тяжелая эмбрио- и фетопатия, в последнем триместре – заражение новорожденного.

ВЕТРЯНАЯ ОСПА И БЕРЕМЕННОСТЬ Особенно опасна ветряная оспа во время беременности (аборты, дефекты развития, висцеральная форма). Врожденная ветряная оспа у ребенка развивается при инфицировании матери за несколько дней до родов. При этом вероятность заболевания детей составляет 17%, а вероятность гибели – 31% от числа заболевших.

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ После инфицирования вирус ветряной оспы попадает в нервные ганглии и там длительно сохраняется. Реактивация вируса в нервной системе, вызванная падением активности иммунитета в зрелом и пожилом возрасте, приводит к опоясывающему лишаю, характеризующемуся интенсивным болезненным зудом в месте характерной сыпи, охватывающей несколько участков тела. Очень тяжело опоясывающий лишай протекает у ВИЧ-инфицированных и лиц с другими формами иммунодефицитов, часто осложняясь вирусной пневмонией, менингоэнцефалитом, гепатитом и др.

Доктор медицинских наук, профессор Людмила Романовна Шостакович- Корецкая Ветряную оспу лучше предупредить, чем потом лечить. Даже при сравнительно высокой стоимости вакцинации она способна окупиться для государства пятикратно.

Европейская стратегия профилактики ветряной оспы предусматривает прививание всех здоровых детей в возрасте мес. и всех восприимчивых детей до 13 лет, избирательную вакцинацию подростков и взрослых, не болевших ветряной оспой, а также неиммунных по ветряной оспе работников здравоохранения и других групп риска (работников детских учреждений, военных, женщин детородного возраста, лиц, проживающих в семейном контакте с беременными или детьми), обязательно проводить выборочную вакцинацию больным лейкозом в периоде ремиссии и лицам, которые ожидают трансплантацию и которые не болели ветряной оспой.

Приказ МОЗ Украины от г. 551«Про удосконалення проведення профілактичних щеплень в Україні» вакцинация рекомендована лицам, которые не болели ветряной оспой: всем здоровым детям с 12 мес; детям при поступлении в детское дошкольное учреждение и школу; работникам здравоохранения и образования, которые имеют высокий риск инфицирования. Также вакцинация проводится по состоянию здоровья детям : · с хронической почечной недостаточностью; · ВИЧ-инфицированным; · при первичных иммунодефицитах без поражения Т-клеток; · при трансплантации костного мозга.

ВАКЦИНАЦИЯ На сегодня разработана живая вакцина против ветряной оспы, которая используется в 80 странах мира. С 1995 года в США и Японии проводится вакцинация от ветряной оспы. Охвачено около 60% детей второго года жизни.

ВАКЦИНЫ В настоящее время в мире известно две вакцины, которые используют для профилактики ветряной оспы Окавакс французской компании "Aventis Pasteur" Варилрикс бельгийской компании "GlaxoSmithKline Biologicals". Вакцина Варилрикс зарегистрирована и успешно используется в США, Канаде, Австралии, Японии, ряде стран Европы, она введена в национальные календари прививок этих стран. В Украине вакцина Варилрикс также зарегистрирована в 2002 г.

Вакцина Варилрикс (фармацевтическая компания «Глаксо СмитКляйн») имеет 23-летний опыт использования в мире, является слабореактогенной вакциной, может вводиться как отдельно, так и с другими детскими вакцинами (P. Habermehi et al., 1999; B. Stuck et al., 2002). Сероконверсия у здоровых детей с 9 мес. до 12 лет выше в 98% случаев через 6 нед. после вакцинации, у лиц 13 лет и старше – в 100% через 6 нед. после второй дозы, у лиц, относящихся к группе высокого риска, – в более 80% случаев.

Дозировка Вакцина Варилрикс предназначена для п/к введения. Для приготовления раствора для инъекций следует перенести содержимое ампулы или шприца с растворителем во флакон с лиофилизатом, хорошо встряхнуть образовавшуюся суспензию до полного растворения лиофилизата (приблизительно 3 мин), затем снова набрать в шприц. Приготовленный раствор прозрачный от желто- розового до розового цвета, без осадка и видимых посторонних включений. Вакцину следует вводить сразу после ее разведения растворителем.

Схема вакцинации Дети от 12 мес до 13 лет - 1 доза вакцины (0.5 мл) однократно. Лица старше 13 лет (включая контактных с группами высокого риска и заболевшими) - по 1 дозе (0.5 мл) двукратно с интервалом между введениями 6-10 недель.

Экстренная профилактика Вакцинацию проводят однократно 1 дозой вакцины (0.5 мл) в течение первых 96 ч после контакта (предпочтительно в течение первых 72 ч).

Беременность и лактация Вакцина противопоказана к применению при беременности или планируемой беременности (в течение 3 мес.) и в период грудного вскармливания.

ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЙ ИММУНИТЕТ Как и при других прививках, иммунизация не дает 100%-го результата, а иммунитет со временем угасает. При вакцинации против ветряной оспы детей 2-го года жизни достигается сероконверсия у 97–100% детей. В последующие годы у привитых однократно детей при контакте все же наблюдаются случаи «прорывного» заболевания с частотой 0,2–1,9% в год, что в 5–15 раз ниже, чем у непривитых, которые протекают обычно легко. В связи с этим понятно, что прививку от ветряной оспы, как и от других вирусных экзантем, лучше повторить.

ВАКЦИНАЦИЯ ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ Сероконверсия после первой прививки у них достигается в 70–90%, поэтому вакцинацию лиц старше 12 лет проводят дважды.

ВАКЦИНАЦИЯ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ОПОЯСЫВАЮЩЕМ ЛИШАЕМ Есть мнение, что прививка против ветряной оспы может способствовать учащению заболеваемости опоясывающем лишаем. Так ли это? Нет, не так. В странах, внедривших массовую вакцинацию против ветряной оспы, не зафиксировано роста заболеваемости опоясывающим лишаем, напротив, показано, что вакцинация детей с лейкозом, ранее болевших ветряной оспой, снижает частоту этого синдрома благодаря эффекту ревакцинации.

БЕЗОПАСНОСТЬ ВАКЦИНЫ Реактогенность этой вакцины мало отличается от таковой других вирусных вакцин: это 10–20% слабых местных реакций и 4–5% повышения температуры выше 38,5°С. У отдельных вакцинированных появляются единичные везикулы, не заразные для окружающих (если речь не идет об иммунокомпрометированных лицах).

Можно ли сочетать вакцину против ветряной оспы с другими вакцинами? Не только можно, но и нужно – в возрасте 1 года с тривакциной (или корь- паротит-краснушной). Создана 4-валентная вакцина против кори, краснухи, паротита и ветряной оспы.

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНАЦИИ Большинство случаев ветряной оспы – заболевание легкое, не требующее больших затрат на лечение. Однако к этому следует прибавить расходы на дни нетрудоспособности родителей, организации альтернативных вариантов ухода за больным, стоимость лечения осложнений в стационаре. Все вместе, помноженное на огромное число случаев, дало Е.Л. Шаханиной общую сумму расходов на ветряную оспу в 2006 г. более 3 млрд руб. К этому надо прибавить стоимость карантинов по ветряной оспе, объявляемых в стационарах и ДДУ. Опыт США показал, что массовая вакцинация снижает на 59% обращаемость и на 88% число госпитализаций по поводу ветряной оспы, а смертность (на 1 млн. населения) упала на 66% – с 0,41 в 1990–1994 гг. до 0,14 в 1999–2001 гг., причем у детей 1–4 лет она сократилась на 92%. При этом расходы снизились на 95 млрд долл. США в год. Данные разных стран показывают, что массовая вакцинация против ветряной оспы дает соотношение выгоды/затраты от 1,6 до 5,4.

ВЫВОДЫ Таким образом, использование вакцины Варилрикс позволит защитить детей и взрослых от герпетической инфекции 3 типа, вызывающей ветряную оспу и опоясывающий лишай.