Инфекции во время беременности

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Инфекции при беременности делятся на 2 группы: –Инфекции, влияющие на течение беременности, некоторые из них могут быть катастрофическими для матери и плода –Инфекции, не влияющие на течение беременности Проблема WHO EURO,

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Большинство инфекций во время беременности - не повод для беспокойства, но во многих странах они до сих являются причиной: –Необоснованных обследований –Необоснованной госпитализации и лечения –Необоснованного разделения матери и ребёнка и ограничения грудного вскармливания –Ненужных затрат Проблема WHO EURO,

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Характеристики успешной программы скрининга Заболевание должно быть общественной проблемой здоровья История заболевания хорошо известна Тесты скрининга точны и достоверны Доказана эффективность лечения Программы скрининга оправдывают затраченные материальные средства

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Во время беременности –Трансплацентарный –Через околоплодные воды Во время родов –Через кровь матери –Через влагалищные выделения – После родов –Путём ненадлежащего ухода –Через кормление –Через руки, особенно медицинского персонала (перекрёстное заражение) Периоды и пути инфицирования плода и новорожденного 5

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Инфекции, влияющие на течение беременности Бактериальные –Инфекции мочевыводящих путей –Сифилис –Гонорея –Хламидиоз –Бактериальный вагиноз –Стрептококк группы B –Листериоз –Туберкулёз Вирусные –Гепатиты B и C –Вирус простого герпеса –Цитомегаловирус –Ветряная оспа –Краснуха, корь –ВИЧ Паразитарные –Трихомониаз –Токсоплазмоз –Малярия 6

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) Частота до % Основные клинические формы –Бессимптомная бактериурия (3-8%) –Цистит (1.3-3,4%) –Пиелонефрит (1%) развивается у 2830% не получавших лечения по поводу бессимптомной бактериурии Осложнения: –Преждевременные роды –Хориоамнионит –Уросепсис –Почечная недостаточность –Материнская смертность

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Диагностика и лечение ИМП при беременности Наличие колоний бактерий > 10 5 в 1 мл средней порции мочи, определяемое культуральным методом («золотой стандарт») без клинических симптомов острого цистита или пиелонефрита Исследование - посев средней порции мочи – должно предлагаться всем беременным как минимум один раз при постановке на учет (1a) Лечение: per os 5-7 дней нитрофураны, ампициллин, сульфаниламиды, цефалоспорины 1-го поколения, которые в исследованиях показали одинаковую эффективность; Лечение должно назначаться после 14 нед беременности для исключения возможного негативного влияния на развитие плода Критерий успешного лечения отсутствие бактерий в моче Лечение пиелонефрита в профильном стационаре

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Гепатит В Течение и лечение острого гепатита не отличается от лечения вне беременности Заражение ребенка чаще интранатальной Скрининг на гепатит В необходимо предлагать всем беременным в целях выявления женщин носителей HBsAg для проведения детям, рожденным у таких матерей, эффективной профилактики иммуноглобулин + вакцинация в первые сутки жизни (1b); Пациентки носители HBsAg не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Гепатит С Нет эффективных методов профилактики и лечения, поэтому скрининг не рекомендуется (3a) Возможно, более целесообразно исследовать только группу риска (потребители в/в наркотиков, переливание крови и ее компонентов в анамнезе, асоциальное поведение и т. д.) –Но, при большой распространенности гепатита С в популяции и финансовых возможностях региона рутинный скрининг может проводиться по решению местных властей Пациентки не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Бактериальный вагиноз (БВ) (1) Бессимптомное течение наблюдается у 50% беременных Проведение скрининга и лечение здоровых беременных (не предъявляющих жалоб по поводу БВ) не снижает риск преждевременных родов или преждевременного разрыва плодных оболочек (1a); У женщин с наличием в анамнезе преждевременных родов лечение снижает риск преждевременного разрыва плодных оболочек и вероятность рождения ребенка с низкой массой тела

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Бактериальный вагиноз (БВ) (2) Критерии постановки диагноза (наличие 3 или 4-х признаков): –негустые белые гомогенные выделения –наличие ключевых клеток в мазке –pH вагинального секрета > 4,5 –наличие «рыбного» запаха при добавлении щелочи в вагинальный секрет (аминный тест); Показания лечения являются наличие клинической симптоматики, прежде всего жалобы женщины на зуд, жжение, покраснение в области вульвы, обильные выделения с неприятным запахом Лечение - метронидазол в течение 7 дней (per os или местно), однако безопасность для плода не доказана при сроке до 13 нед беременности

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation ВИЧ (1) Риск вертикальной трансмиссии зависит от уровня вирусной нагрузки беременной и состояния иммунитета –Риск без проведения профилактики в развитых странах составляет 1525%; Трехэтапная профилактика снижает риск вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции до 1%: –химиопрофилактика во время беременности и родов –элективное кесарево сечение до начала родовой деятельности, при безводном периоде < 4 ч – отказ от грудного вскармливания Скрининг на ВИЧ 2 раза в течение беременности (при постановке на учет и в 34 нед.) (1a)

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation ВИЧ (2) Учреждения родовспоможения должны иметь экспресс-тесты для обследования беременных с неизвестным ВИЧ-статусом Ведение беременных с положительным ВИЧ-статусом осуществляется совместно со специалистом Основные задачи медицинского работника: –помогать формированию приверженности к лечению –социальная поддержка (вопросы домашнего насилия, алкоголизма, наркомании и т.д.) Пациентки не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, также как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Краснуха (1) Заболевание не представляет опасности для матери Имеется риск дефектов развития у плода, если у матери возникают симптомы инфекции до 16-й недели беременности Скрининг необходимо предлагать всем беременным во время первого посещения, не имеющим документального подтверждения о вакцинации (2a);

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Краснуха (2) Случайная вакцинация женщин, в последующем оказавшихся беременными не является показанием для прерывания беременности, так как живая вакцина безопасна для плода Женщины с подозрением на краснуху должны быть изолированы от других беременных (или потенциально беременных), но после исчезновения клинических признаков инфекции опасности для других не представляют Для профилактики наиболее эффективна государственная программа универсальной всеобщей вакцинации детей первого года жизни и девочек-подростков, а также женщин в послеродовом периоде

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Хламидиоз (1) Наиболее распространенная ИППП в европейском регионе; Увеличивает риск преждевременных родов, задержки внутриутробного роста, неонатальной смертности Передача от матери к ребенку приводит к неонатальным конъюнктивитам и пневмонии в 3040% случаев Профилактика конъюнктивита во время родов (в течение первого часа после рождения) - закладывание тетрациклиновой или эритромициновой мази

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Хламидиоз (2) Скрининг на бессимптомный хламидиоз не должен предлагаться, так как нет достоверных доказательств его эффективности и рентабельности (3a); ПЦР – «золотой стандарт» диагностики хламидиоза Лечение неосложненного хламидиоза при беременности (амбулаторно): –эритромицин 500 мг четыре раза в день в течение 7 дней, или –амоксициллин 500 мг три раза в день в течение 7 дней, или – азитромицин или клиндамицин

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Цитомегаловирусная инфекция (1) Наиболее частая причина врожденных вирусных инфекций в популяции Риск передачи ЦМВ-инфекции почти исключительно связан с первичным инфицированием (1-4% всех женщин) Риск осложнений у женщин, которые были инфицированы как минимум за 6 мес до оплодотворения, не превышает 1%; Рутинный скрининг не должен предлагаться всем беременным из-за невозможности практически доказать наличие первичной инфекции, отсутствия эффективного лечения, трудности диагностики поражения плода (2a)

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Цитомегаловирусная инфекция (2) Прерывание беременности до 22 нед возможно в крайне редких случаях при: –подтвержденной первичной инфекции матери –позитивных результатах амниоцентеза –неспецифичных ультразвуковых данных (аномалии плода, задержка развития Два варианта течения врожденной ЦМВ-инфекции: –генерализованная инфекция (1015%) – от умеренного увеличения печени и селезенки (с желтухой) до гибели. От 80 до 90% выживших имеют осложнения: потеря слуха, ухудшение зрения и разная степень задержки умственного развития – бессимптомная форма (90%) - в % развиваются слуховые, умственные или координационные проблемы ;

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Токсоплазмоз (1) Рутинный скрининг не предлагается – риски превышают возможные преимущества (2a) Путь передачи от матери к ребенку трансплацентарный Может вызвать внутриутробную гибель, ЗВУР, задержку умственного развития, дефекты слуха и слепоту Риск передачи в основном связан с первичной инфекцией Риск инфекции плода зависит от гестационного срока: –самый низкий (1025%), когда мать инфицируется в I триместре - тяжелые поражения до 14% случаев –самый высокий (6090%), когда мать инфицируется в III триместре тяжелые поражения практически не встречаются

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Токсоплазмоз (2) Лечение (отсутствуют достоверные доказательства эффек- тивности лечения в предупреждении врожденных инфекций и поражений): –Спирамицин –Пириметамин (не рекомендуется до 18-й недели беременности) Пациентки, перенесшие токсоплазмоз, не представляют опасности для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Токсоплазмоз (3) При первом посещении медицинского специалиста должна быть предоставлена информация о профилактике токсоплазмоза (и других инфекций, передающихся с пищей): –не есть сырое и непрожаренное мясо –тщательно чистить и мыть овощи и фрукты перед едой – мыть руки и кухонные поверхности, посуду после контакта с сырым мясом, овощами и фруктами, морскими продуктами, домашней птицей – одевать перчатки во время садоводства или контакта с землей, которые могут быть заражены фекалиями кошек. После работы необходимо тщательно вымыть руки – если есть возможность, избегать прикосновения с миской или туалетом кошек; если нет помощника, всегда делать это в перчатках –не выпускать кошек из дома, не брать в дом во время беременности бездомных кошек, не рекомендуется давать кошкам сырое или недостаточно обработанное мясо;

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Генитальный герпес Скрининг не рекомендуется, так как результаты не меняют тактику ведения (2a); Поражение плода варьирует в широких пределах - от бессимптомного течения до поражения только кожи, в тяжелых случаях поражение глаз, нервной системы, генерализованные формы Риск заражения новорожденного высок в случае первичного заражения матери непосредственно перед родами (до 2 нед) (риск до 3050%) - необходимо предложить родоразрешение путем КС При рецидивах инфекции риск очень низкий (< 13%) - рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути Герпетическая инфекция не является показанием для госпитализации женщин. Женщины, у которых обнаруживается активная форма во время родов, должны соблюдать личную гигиену при контакте с ребенком и не должны брать в руки другого ребенка. Изоляция не требуется.

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Сифилис Скрининг предлагается всем женщинам дважды в течение беременности (при постановке на учет и в 30 недель) (2a); Больные сифилисом пациентки имеют высокий риск наличия других И ППП, поэтому им должно быть предложено дополнительное обследование; Осложнения: –Врожденный сифилис, перинатальная смертность, преждевременные роды Лечение пенициллин (2.4. млн Ед однократно), может быть проведено амбулаторно Женщина, прошедшая адекватный курс лечения сифилиса, не нуждается в изоляции от других женщин и не представляет риска для своего ребенка

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Гонорея Вертикальная трансмиссия происходит во время родов через влагалищные выделения матери Скрининг может быть эффективным в регионах с высоким распространённостью гонореи Диагностика проводится путём бактериологического исследования влагалищных выделений –Микроскопия влагалищных мазков, окрашенных по Граму, не эффективна и не рекомендуется Лечение будет зависеть от чувствительности возбудителя к антибиотикам в данном регионе Женщина не нуждается в госпитализации и изоляции

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Стрептококк группы В Распространенность % Вертикальная трансмиссия происходит: –Через плаценту (редко) –При прохождении по родовым путям Может быть причиной: –Инфекции мочевыводящих путей (бессимптомная бактериурия) –Хориоамнионита –Послеродового эндометрита –Неонатального сепсиса Два подхода: –Скрининг в 36 нед. и профилактика во время родов –АБ профилактика в группах риска без скрининга

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Туберкулёз (TB) Вертикальная трансмиссия происходит –Через плаценту и околоплодные воды –Во время родов в результате аспирации инфицированных околоплодных вод Может быть причиной –Преждевременных родов –Низкой массы тела при рождении –Врождённого туберкулёза AAP, ACOG, Современный антентальный уход. ИЗС

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Туберкулёз (TB) (2) Всем беременным с высоким риском туберкулёза показан скрининг при первом антенатальном визите путём проведения пробы Манту Если проба Манту положительная, необходимо провести: –Рентгенографию органов грудной клетки –Исследование мокроты Показано лечение, если –Проба Манту положительная –+ Рентгенологическая картина ТВ или микобактерии в мокроте Госпитализация и изоляция только в случае активного туберкулёза При неактивной форме необходимость госпитализации оценивается индивидуально AAP, ACOG, 2002

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Туберкулёз (TB) (3) Изоляция новорожденного от матери при наличии рентгенологических признаков ТВ до уточнения диагноза При отсутствии микобактерий в мокроте: –Риск для новорожденного низкий - совместное пребывание При наличии микобактерий: –Разделение до тех пока не получат полноценное лечение и мать не перестанет выделять микобактерии –Обследование новорожденного на наличие врожденного ТВ Официально грудное вскармливание не противопоказано AAP, ACOG, 2002

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Инфекции, не влияющие на беременность. Трихомониаз Повышает риски преждевременных родов, дородового излития вод и рождения маловесных детей Скрининг не показан Диагностика – нативный мазок Лечение при наличии симптомов - метронидазол 2 г однократно в любом сроке беременности –Во время кормления грудью желательно прервать вскармливание на часа после приема WHO EURO, 2001 APHA, Современный антентальный уход. ИЗС

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Инфекции, не влияющие на беременность. Вагинальный кандидоз Передаётся через биологические жидкости или выделения больных и носителей Имеет незначительное влияние на течение беременности и развитие плода, но доставляет неудобство матери Лечение показано в случае наличия симптомов –Местное использование азолов в течение 7 дней Контаминация плода может произойти при прохождении по родовым путям Ребёнок может находиться на совместном пребывании с матерью WHO EURO, 2001 APHA, Современный антентальный уход. ИЗС

Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Использованная литература Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Д. и др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. Пер. с англ. под ред. Михайлова А. В. СПб.: «Петрополис», ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, Руководство для дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов, инфекционистов, педиатров, семейных врачей и руководителей здравоохранения, Институт Здоровья Семьи. – М. : 2010 Antenatal care. NICE clinical guideline 62. March 2008 last modified: June 2010 guidance.nice.org.uk/cg62 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010, Centers for Disease Control and Prevention. [Title]. MMWR 2010;59