МЕЖДУНАРОДНЫЙ КАЗАХСКО-ТУРЕЦКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Х.А. ЯСАВИ ШЫМКЕНТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ – ОРТОПЕДИИ И ОНКОЛОГИИ СРС на тему: Рак щитовидной железы Выполнила: Пратова Г.Д Проверил: д.м.н Абдурахманов Б.А Шымкент 2015

Содержание: Заболеваемость раком щитовидной железы Этиология Группа риска по РЩЖ Особенности рака щитовидной железы Классификация опухолей Клинические формы рака щитовидной железы Клиническим симптомам, указывающим на озлокачествление Сигналы тревоги при раке щитовидной железы Диагностика рака щитовидной железы Лечении рака щитовидной железы Прогноз Литература

Заболеваемость раком щитовидной железы: Соотношение мужчин и женщин было 1,2:3,0. В странах СНГ высокая заболеваемость отмечается в Кыргызстане (6,4), Казахстане (5,5), Беларуси (5,2); низкая – в Азербайджане (1,9), Туркменистане (3,0). Высокий уровень по РК на населения наблюдается в Алматы (4,9), ВКО (4,3), СКО (3,6), Павладарской области (4,8); низкая – в Атырауской (1,1), Южно-Казахстанской (1,5) областях. Диагностированных в I-II стадиях рака щитовидной железы 69,9%, в IV стадии – 8,5%.

Этиология: Гормональный фактор Недостаток йода в почве, питьевой воде, и продуктах питания Ионизирующее излучение Дисгормональные заболевания других органов ( м/желез, половых органов, щ/железы) Профессиональные вредности ( горячий цех, химические реактивы, тяжелые металлы, т.д.) Психотравмы

Группа риска по РЩЖ: Дети подвергшиеся местному и общему воздействию ионизирующей радиации Живущие в очагах эндемического зоба Страдающие зобом Риделя, Хашимото, рецидивирующим эутиреоидным зобом

Особенности рака щитовидной железы: а) существует две формы заболевания: спонтанная и радиогенная б) высокие показатели заболеваемости у детей и подростков в) доминирующий морфологический тип – дифференцированные карциномы

Классификация опухолей: 1. Доброкачественные опухоли Аденома Фолликулярная Папиллярная Оксифильноклеточная Светлоклеточная Функционирующая (болезнь Пламмера)

2. Злокачественные опухоли – Папиллярный рак (85%) – Фолликулярный рак (9%) – Медуллярный (С-клеточный) рак (1,5%) – Недифференцированный (анапластический) рак (2,5%) – Плоскоклеточный (0,5%) – Неэпителиальные опухоли – Вторичные (метастатические) карциномы – Лимфома

Международная классификация по системе TNM:

T - первичная опухоль: Тх - первичная опухоль не может быть оценена. Т0 - первичная опухоль не определяется. Т1 - опухоль 2 см или меньшего диаметра, ограничена щитовидной железой. Т2 - опухоль больше 2 см, но не более 4 см, также ограничена пределами капсулы щитовидной железы. Т3 - опухоль более 4 см, ограничена щитовидной железой или с минимальным распространением за капсулу щитовидной железы. Т4 - опухоль распространяется за пределы капсулы железы, проникающая в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, превертебральную фасцию, сонную артерию. Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

N - поражение регионарных лимфоузлов. N0 - нет признаков поражения регионарных лимфоузлов. N1 - определяются пораженные смещаемые гомолатеральные лимфоузлы. N2 - определяются пораженные смещаемые лимфоузлы на противоположной стороне, по средней линии или с обеих сторон. N3 - определяются пораженные несмещаемые лимфоузлы. Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

М - отдаленные метастазы. М0 - нет признаков отдаленных метастазов. Ml - имеются отдаленные метастазы. Mx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

Классификация опухолей щитовидной железы, разработанная Н.А.Краевским, одобренная экспертами ВОЗ:

Источник развития ДоброкачественнаяЗлокачественная А-клетки (фолликулярные) Фолликулярная аденома. Папиллярная аденома Трабекулярная аденома Фолликулярная аденокарцинома. Папиллярная аденокарцинома. Недифференцированный рак В-клетки (клетки Ашкинази) Фолликулярная аденома. Папиллярная аденома. Трабекулярная аденома Фолликулярная аденокарцинома. Папиллярная аденокарцинома. Недифференцированный рак С-клетки (парафолликулярные) Солидная аденома Солидный рак с амилоидозом стромы (медуллярный) Метаплазированны й эпителий Плоскоклеточный рак Неэпителиальные клетки Фиброма, лейомиома, гемангиома, тератома Лимфосаркома, ретикулосаркома, фибросаркома, гемангиоэндотелиома, гемангиоперицитома

Клинические формы рака щитовидной железы: Опухолевая форма. Доля, перешеек или вся щитовидная железа увеличены и имеют плотную консистенцию. Поверхность пальпируемых участков бугристая. Смещаемость железы сохранена, ограничена или отсутствует. Темп роста опухоли быстрый. Рано появляется чувство давления в области шеи.

Струмоподобная форма. Щитовидная железа или ее часть (доля, перешеек) увеличены, содержат один или несколько узлов плотной эластичной или мягкой консистенции. Рост опухоли медленный, иногда с периодами ускорения и появления более плотных участков. Функция железы не нарушена или имеется гипертиреоидное состояние.

Тиреоподобная форма. Напоминает хронический тиреоидит Хашимото. Железа диффузно увеличена, имеет плотную или эластическую консистенцию, подвижность ее ограничена, поверхность мелкобугриста.

Псевдовоспалительная форма. На фоне длительно увеличенной щитовидной железы или при очень быстром росте раковой опухоли развивается уплотнение мягких тканей, гиперемия кожи, появляется осиплость голоса, иногда бывает дисфагия и одышка. Общее состояние больного резко ухудшается, повышается температура тела, снижается аппетит, развивается слабость, утомляемость, похудание. В крови обнаруживаются изменения, характерные для воспалительного процесса: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ

Скрытая форма (ранний рак) - опухоль диаметром до 1 см. Развивается на фоне узловых образований (аденома, узловой зоб) и хронических неспецифических тиреоидитов. Отличается постепенным развитием симптоматики и медленным ростом первичной опухоли, а первым видимым проявлением служат метастазы, чаще (у 93,6% больных). Метастазы возникают в регионарных лимфатических узлах, реже в отдаленных органах. При этом на шее появляется один или несколько увеличенных лимфатических узлов плотной или эластической консистенции, а в щитовидной железе не определяются пальпируемые патологические очаги.

Распространенный рак щитовидной железы, высокодифференцированная форма

Тот же больной после операции. Видны следы трахеостомы

Метастаз медуллярного рака щитовидной железы в лимфатический узел окологлоточной области

Анапластический рак щитовидной железы

Деформация шеи увеличенной щитовидной железой, содержащей многочисленные узловые образования (обширный многоузловой зоб, в одном из узлов при исследовании послеоперационного материала обнаружен фолликулярный рак)

Недифференцированный рак щитовидной железы

К ранним клиническим симптомам, указывающим на озлокачествление относятся: ускоренный рост объема щитовидной железы за последние 6 месяцев; уплотнение консистенции железы; появление бугристости в ткани железы.

К поздним клиническим симптомам относятся: осиплость голоса, указывающая на прорастание в возвратный нерв; дисфагия, которая характерна при прорастании опухоли в пищевод; чувство удушья, характерное для прорастания и сдавления стенки трахеи.

Сигналы тревоги при раке щитовидной железы: любое узловое образование в щитовидной железе, особенно с бугристой поверхностью и плотной консистенцией, появившегося у человека старше 35 лет; ускорение роста, изменение конфигурации, уплотнение ткани, уменьшение подвижности или появление бугристости ранее существовавшего узлового или диффузного зоба; появление безболезненных увеличенных лимфатических узлов на боковой или переднебоковой поверхности шеи; появление у ранее здорового человека затрудненного глотания, осиплости голоса или чувства давления в области щитовидной железы.

Диагностика рака щитовидной железы: Анамнезе Осмотр Пальпация Ультразвуковая диагностика Пункционная биопсия Цитологическое исследование Радиоизотопная диагностика Радиоиммунологический метод

Ларингоскопия Рентгенологические методы диагностики (артериография щитовидных сосудов тиреоидолимфография, пневмотиреоидография) КТ и МРТ

Рак щитовидной железы, метастатическое поражение паратрахеальных лимфатических узлов (а), паратрахеальных справа (б) и слева (в) и предкордиальных лимфатических узлов (г, д) соответственно. а - сагиттальное сканирование, яремный доступ: 1 - метастазы; 2 - трахея; 3 - плечеголовной ствол; 4 - левая общая сонная артерия

б - косое сканирование, яремный доступ: 1 - опухолевый узел; 2 - дуга аорты; 3 - правая общая сонная артерия; 4 - правая подключичная артерия

Дифференциальная диагностика: Узловой зоб характерна более четкая и округлая форма, гладкая поверхность, эластическая консистенция. Исчезновение сферичности контуров железы и появление в ранее существовавшем зобе более плотных участков всегда должно вызывать подозрение на наличие злокачественной опухоли.

Зоб Хашимото (лимфоматозная струма) - аутоиммунное заболевание, возникающее чаще у женщин, находящихся в пре- или климактерическом периоде. Обычно проявляется диффузным, двусторонним поражением всей железы (в виде бабочки). Железа крайне неоднородна, имеет крупнодольчатое строение, плотноэластической консистенции, без явлений пери тиреоидита, явления гипотиреоза бывает разной степени выраженности, наблюдается умеренный лимфоцитоз. В связи с аутоиммунной природой тиреоидита Хашимото в крови больных отмечается высокий титр циркулирующих антител против тиреоглобулина.

Зоб Риделя или хронический фиброзный зоб, при котором анамнез короткий, поражается, как правило, одна доля. Узел в щитовидной железе быстро приобретает деревянистую плотность, но поверхность его остается шарообразной и гладкой. Также характерна неподвижность железы, рано наступает спаянность с трахеей и пищеводом, что проявляется одышкой, изменением голоса, нарушением глотания, отмечается гипотиреоз. Диагноз ставится на основании анамнеза и пальпации, УЗИ и тонкоигольной пункционной аспирационной биопсией, сканированием и определением концентрации гормонов щитовидной железы.

Лечении рака щитовидной железы: хирургический лучевой лекарственный гормональный комбинированный методы

Хирургический метод - основной в лечении РЩЖ. Минимальным объемом хирургического вмешательства при РЩЖ считается гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка, которую выполняют при опухолях, соответствующих Т1-2. При больших размерах первичной опухоли выполняют тиреоидэктомию. При наличии регионарных метастазов операция дополняется шейной лимфодиссекцией необходимого объема.

Солитарный метастаз рака щитовидной железы в лобную кость. Виден рубец после открытой биопсии

Больная та же. Метастаз в лобную кость (МРТ)

Лучевая терапия. Дистанционную гамма- терапию применяют в комбинации с оперативным лечением как до, так и после операции (СОД Гр). Комбинированная терапия показана при медуллярном и недифференцированном раке, но нецелесообразна при высокодифференцированных вариантах (папиллярноми фолликулярном) из-за их низкой чувствительности к данному методу.

При операбельном первичном очаге и наличии отдаленных метастазов дифференцированных форм РЩЖ показано лечение радиоактивным йодом. Такое же лечение проводится лицам с высоким риском отдаленного метастазирования. Обязательное условие для проведения радиойодтерапии - отсутствие ЩЖ (выполнение тиреоидэктомии с целью предотвращения накопления лечебного препарата в тиреоидной ткани).

Полихимиотерапия. Схемы лекарственного лечения при РЩЖ, как правило, включают препараты группы антрациклинов (доксорубицин). Эффективность составляет %. Химиотерапия наиболее эффективна при низкодифференцированном раке.

Гормональное лечение применяют после радикальных операций с заместительной целью. Гормонотерапия левотироксином и его аналогами в дозах, превышающих 150 мкг/сут, применима также в лечении генерализованного дифференцированного рака, не подлежащего другим видам терапии. Необходимость назначения тиреоидных гормонов пациентам после органосохраняющих операций (гемитиреоидэктомия) определяется контролем уровня ТТГ, обычно не раньше чем через 1 мес после операции

ПРОГНОЗ Отдаленные результаты лечения рака щитовидной железы в целом благоприятны, однако выживаемость больных зависит от гистологической формы и стадии распространенности опухоли. Среди всех гистологических форм рака щитовидной железы самой прогностически благоприятной формой является папиллярный рак, далее фолликулярный, медуллярный, а наихудшей формой - недифференцированный рак

По данным А.И.Пачес, Р.М.Пропп (2005) среди более 1 тыс. больных, пролеченных в зависимости от основных прогностических факторов в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 5- летняя выживаемость при папиллярной аденокарциноме составила 95,3%, фолликулярной 337 аденокарциноме-90,1%, при медуллярном раке - 87,2%, а при недифференцированном раке никто не прожил более 5 лет. А.Ф.Романишин с соавт. (2003) приводят данные о том, что у 83 больных с медуллярным раком щитовидной железы 5 и более лет прожили 78,8%, а в группе больных, перенесших органосохраняющие операции при I и 11 стадиях - 89,4%, после тиреоидэктомии в плане комбинированного лечения - 51,4%

Литература: Х ай рж ан АБИСАТОВ К Л И Н И Ч Е С К А Я ОНКОЛОГИЯ 2 том Х ай рж ан АБИСАТОВ К Л И Н И Ч Е С К А Я ОНКОЛОГИЯ 2 том u=Onkologiya_velt_ u=Onkologiya_velt_ menu=Onkologiya_davudov_ menu=Onkologiya_davudov_ u=Onkologiya_velt_ u=Onkologiya_velt_2009

Спасибо за внимание!