Об утверждении стандарта организации оказания нефрологической помощи населению в Республике Казахстан Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 декабря 2013 года 765. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 13 февраля 2014 года 9144 В соответствии с подпунктом 16) пункта 15 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Казахстан, утвержденного постановлением Правительства Республики Казахстан от 28 октября 2004 года 1117, ПРИКАЗЫВАЮ:подпунктом 16) 1. Утвердить прилагаемый «Стандарт организации оказания нефрологической помощи населению Республики Казахстан». 2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Тулегалиевой А.Г.): 1) обеспечить государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан; 2) после государственной регистрации настоящего приказа обеспечить его размещение на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан. 3. Департаменту юридической службы Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Асаинова Д.Е.) обеспечить официальное опубликование настоящего приказа в средствах массовой информации после его государственной регистрации. 4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Байжунусова Э.А. 5. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.Стандарт организации оказания нефрологической помощи населению Республики Казахстан Министр С. Каирбекова

Уролесан® при инфекции мочевыводящих путей его эффективность Препарат оказывает спазмолитическое, противовоспалительное, антисептическое действие, усиливает желчеобразование и желчевыделение, повышает диурез, подкисляет мочу, увеличивает выделение мочевины и хлоридов.

Возможности применения препарата Уролесан в лечении заболеваний мочевой системы Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск, Минская областная клиническая больница Было обследованы 70 пациентов. Обследование включало исследование мочи тест- полоской и, в случае наличия показаний, бактериологическое исследование мочи с определением степени бактериурии. Уролесан® назначали в виде сиропа по 1 чайной ложке (5 мл) 3 раза в сутки до еды или в виде жидкости по 10 капель 3 раза в сутки в комплексной терапии совместно с уроантисептиками и антибиотиками согласно чувствительности выделенных микроорганизмов.

Было проведено анкетирование всех пациентов с урологической патологией, вне зависимости от показаний к применению препарата Уролесан® по шкале качества жизни с целью оценки субъективной симптоматики до и после лечения. Участникам было предложено ответить на вопрос: «Как бы Вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось жить с имеющимися у Вас симптомами заболевания до конца жизни?».Результаты тестирования представлены на рис. 5

1. Уролесан® в схеме комплексной терапии инфекции мочевых путей способствует санации практически при всех видах выделенных микроорганизмов. Из 53 (75,7%) пациентов с инфекцией мочевых путей после проведенного курса терапии, инфекция после лечения оставалась у 16 (22,9%) больных. 2. Уролесан® способствует нормализации рН мочи, что повышает эффективность антибиотикотерапии при инфекции мочевых путей. 3. Уролесан® является эффективным и безопасным препаратом растительного происхождения для терапии больных ИМС, позволяющим при регулярном приеме достоверно (на 33,3%) снизить болевой синдром при отхождении камней и их фрагментов после ДЛТ. 4. Регулярный прием препарата Уролесан® существенно (на 16,1%) облегчает и ускоряет процесс отхождения фрагментов камня после ДЛТ. Таким образом, можно сделать вывод, что Уролесан® может являться существенным компонентом в комплексном лечении больных ИМС. Использование данного препарата в схеме комплексной терапии инфекции мочевых путей повышает успех ее лечения.

Применение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента спираприла при хронической почечной недостаточности, гипертонии и диабетической нефропатии Г. Л. Эллиот (И. L. Elliot) Факультет медицины и терапии университета Глазго, Шотландия Квадроприл (Quadropril), Ренпресс (Renpress). Состав и форма выпуска Спираприл. Таблетки (6 мг). Фармакологическое действие ИАПФ. Вызывает снижение АД, что связано главным образом с нарушением образования AT II и устранением его сосудосуживающего действия. Нарушение образования AT II приводит к блокаде синтеза альдостерона, что увеличивает выведение натрия и вызывает задержку калия в организме. Способствует повышению концентрации брадикинина в крови, что приводит к вазодилатации. Препарат уменьшает ОПСС, при этом ЧСС не изменяется или изменяется незначительно. Клинические испытания по лечению АГ показали, что ряд антигипертензивных препаратов успешно снижает АД, однако имеется значительный объем информации о том, что оптимальное лечение диабетической нефропатии и (микро) альбуминурии должно базироваться на применении ингибиторов АПФ. Имеются данные, что спираприл по крайней мере так же эффективен, как и эталонный ингибитор АПФ эналаприл, но с тенденцией к более значительному снижению диастолического АД. В этом отношении спираприл имеет преимущества. Опубликованы данные, показывающие, что спираприл(ат) не дает выраженных изменений в конечных концентрациях (24 ч после приема дозы) препарата даже при далеко зашедшей почечной недостаточности (СКФ < 20 мл/мин).

Можно сказать, что ингибиторы АПФ являются интегральным компонентом лекарственной терапии для пациентов с диабетической нефропатией. При почечной недостаточности желательно назначать такие препараты, как спираприл, поскольку он обладает и внепочечным механизмом выведения, не кумулируется и не дает неблагоприятных побочных эффектов.

Эффективность использования кетостерила в комплексном лечении хронической почечной недостаточности у детей. Долгушкина Г. В., Струков В.И., Астафьева А. Н., Галеева Р.Т., Смирнова О.К., Алексеева О.В. ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г. Пенза Клинико-фармакологическая группа Препарат кетоновых аналогов аминокислот, применяемый при почечной недостаточности.почечной недостаточности Фармакологическое действие Комбинированный препарат. Обеспечивает полное снабжение незаменимыми аминокислотами при минимальном введении азота. Кетоновые аналоги аминокислот в организме ферментативно трансаминируются в соответствующие L-аминокислоты, расщепляя при этом мочевину. Препарат способствует утилизации азотосодержащих продуктов обмена, анаболизму белков при одновременном снижении концентрации мочевины в сыворотке. Улучшает азотистый обмен. Снижает концентрацию в крови ионов калия, магния и фосфата. При систематическом применении препарата отмечено улучшение состояния пациентов с хронической почечной недостаточностью. В ряде случаев удается отсрочить начало проведения диализа. Цель исследования явилось изучение эффективности использования Кетостерила в комплексном лечении ХПН у детей. Под нашим наблюдением находилось 11 детей в возрасте от 2 до 16 лет, из них 5 девочек и 6 мальчиков. У 8 детей (72,7%) причиной ХПН были врожденные и наследственные заболевания почек (почечные дисплазии, поликистоз почек); у 2 детей (18,2%) – врожденная урологическая патология (уретерогидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс); у 1 ребенка (9,1%) – перенесенный гемолитико-уремический синдром.

Длительность ХПН к началу лечения составляла от 3 месяцев до 8 лет. Больные получали комплексное консервативное лечение ХПН: малобелковую диету (белок 0,6 г/кг/сут; фосфор 0,4-0,6 г/кг; калорийность ккал/кг/сут); сорбенты, ингибиторы АПФ, витамины, фитотерапию.диету Всем детям назначался Кетостерил – комбинированный препарат, содержащий оптимальный комплекс незаменимых аминокислот и их кетоаналогов (кетокислот), из расчета 1 таблетка на 5 кг веса в сутки. Длительность назначения Кетостерила составила от 3 до 9 месяцев. Всем детям ежемесячно проводилась оценка физического развития, исследовались биохимические показатели сыворотки крови; каждые три месяца – скорость клубочковой фильтрации. На фоне проводимого лечения уже через 1-2 месяца улучшалось общее самочувствие детей, уменьшалась слабость, быстрая утомляемость, повышалась работоспособность, улучшался аппетит.

Через 2-3 месяца от начала приема кетостерила у всех детей отмечалось снижение показателей азотемии: содержание креатинина на 55±16 мкмоль/л; мочевины на 5,4±1,8 ммоль/л. Однако, через 4-6 месяцев от начала лечения у 8 человек (72,7%) вновь выявлено повышение содержания креатинина и мочевины, но оно не достигало высоких исходных показателей. При оценке показателей азотемии за 9 месяцев лечения отмечалось достоверное замедление прогрессирования ХПН. Средний прирост мочевины у больных за 9 месяцев составил 1,8±0,3 ммоль/л; креатинина 20±3,1 мкмоль/л. При анализе биохимических исследований установлено, что в процессе лечения у 5 детей (45,5%) исследуемой группы выявлена тенденция к повышению альбумина, у 7 детей (63,6%) к увеличению ионизированного кальция. При проведении комплексной консервативной терапии ХПН с использованием Кетостерила у 9 детей (81,8%) отмечено улучшение показателей физического развития (увеличивался рост, масса тела). Средняя прибавка в весе у больных за 6 месяцев составила 6±3,2 кг, роста 4±2,4 см. Полученные результаты свидетельствуют об адекватном обеспечении детей с ХПН необходимым количеством белка на фоне кетодиеты. Таким образом, использование Кетостерила в комплексном консервативном лечении ХПН у детей оказывает положительный клинический эффект, улучшает качество жизни больных, замедляет прогрессирование ХПН.

Фитотерапия препаратом Канефрон Н в нефрологической практике: настоящее и перспективы (клиническая лекция) В.В. Борисов, Н.Б. Гордовская, Е.М. Шилов Кафедра нефрологии и гемодиализа ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва.

Канефрон ® Н (Bionorica, Германия) в Германии выпускается с 1934 г. Такой срок успешного применения препарата бесспорно может свидетельствовать о его эффективности [1]. Канефрон Н – комбинированный лекарственный препарат растительного происхождения. В его состав входят золототысячник (Herba сentaurii), любисток (Radix levistici), розмарин (Folia rosmarini). Золототысячник двух- или однолетнее растение высотой до 30–35 см семейства горечавковых (Gentianaceae). Трава золототысячника богата горечами, фенольными и коричными кислотами (терефталевыми, p-кумариновой, ферулиновой, ванильной, сирингиновой, гидроксибензойной и протокатехиновой). Она содержит флавоноиды (дериваты кемпферола), полизамещенные ксантоны (дитри-, тетра- и пентаметоксиксантоны), алкалоид генцианин; есть также секоиридоиды: свертиамарин, сверосайд, генциопикрин, центаурин, эритроцентауринцентапикрин и дизацетилцентапикрин. Кроме того, в ней были обнаружены фитостерины (β-ситостерин, стигмастерин, брассикастерин). Основные составляющие золототысячника оказывают противовоспалительное, антиоксидантное, мочегонное, жаропонижающее, антимикробное и спазмолитическое действия. Изучаются антимутагенные и антиканцерогенные свойства золототысячника. В статье представлено клинико-патогенетическое обоснование эффективности применения растительного препарата Канефрон Н в нефрологии детского возраста.

Любисток представляет собой высокое многолетнее тра­вянистое растение с темно- зелеными листьями и высокой цветоножкой. Относится к семейству зонтичных (Apiaceae или Umbelliferae). Корень любистока содержит 0,6–1,7 % эфирного масла, основными составляющими (~70 %) которого является серия дериватов лактона фталидов (алкилфталиды: 3-н-бутилиденфталид (лигастикумлактон), 3-н-бутилиден­4,5- дигидрофталид (лигастилид), тернин, седаненолид, сенкиунолид, ангеолид, левистолид). Другие фармакологические компоненты препарата представлены терпенами (α-пинен, β- пинен, пентилциклогексадиен, фелландрен), фенольные кислоты (кофеиновая, бензойная, хлорогенная, феруленовая), кумарины (кумарин, умбеллиферон), фуранокумарины (бергаптен, псорален) и полиины (фалкариндиол). Фалкариндиол в корнях любистока был идентифицирован в качестве антибиотика. Помимо мочегонного действия и способности устранять метеоризм обнаружены спазмолитический, антимикробный и противогрибковый эффекты эфирного масла любистока. Некоторые фталиды (например, седанолид, сенкиунолид) проявляют антиоксидантный эффект и эффект торможения циклооксигеназы. In vitro обнаружены антимикробный и противогрибковый эффекты его эфирного масла.

Розмарин представляет собой густой, высокоствольный, плотный вечнозеленый кустарник с толстыми длинными ароматными листьями (семейство губоцветные Lamiaceae). Растительное сырье содержит 1,0–2,5 % эфирного масла, основными составляющими которого являются камфора, 1,8-цинеол, α-пинен и борнеол, в свободном или этерифицированном состоянии. Фенольные компоненты представлены рядом флавоноидов (диосмин, непетин, непитрин, лутеолин, цирзимаритин, апигенин), а также метилированного агликона и фенольных кислот (кофеиновой, синапиновой, p- кумариновой, ферулиновой, гидроксибензойной, лабиатиновой, карнозиновой и хлорогенной). Содержатся также розмариновая и гликолевая кислоты. Ряд фенольных компонентов, извлеченных из розмарина, проявляет сильное антиоксидантное действие. Экстракт розмарина оказывает выраженный гепато- и нефропротекторный эффект. Флавоноиды розмарина, включая диосмин, являются весьма активными компонентами, оказывая положительное влияние на капилляры. Растение и его экстракты обладают антибактериальным, противогрибковым и противопротозойным действиями, оказывают спазмолитический эффект и защищают ДНК клетки от повреждений (антимутагенное и антиканцерогенное действия). Розмариновая и гликолевая кислоты обладают диуретическим эффектом. Экстракт розмарина способен снижать уровень содержания глюкозы в крови у больных сахарным диабетом. Эфирное масло розмарина обладает спазмолитическим и антидепрессантным действиями.

Таким образом, компоненты препарата оказывают антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действия в почках, мочевых путях, уменьшают сосудистую проницаемость, улучшают микроциркуляцию, обладают диуретическим эффектом, улучшают функцию почек, потенцируют эффект антибактериальной терапии. Лечебные эффекты Канефрона Н обусловлены эфирными маслами (любисток, розмарин), фенолкарбоновыми кислотами (розмарин, любисток, золототысячник), фталидами (любисток), горечами (золототысячник). Диуретическое действие препарата Канефрон Н обусловлено сочетанием различных точек приложения лекарственных веществ. Эфирные масла расширяют сосуды почек, что способствует улучшению кровоснабжения эпителия почечных канальцев, позитивно влияя на их функцию. Это проявляется главным образом в уменьшении реабсорбции Na + и воды. Диуретическое действие фенилкарбоновых кислот объясняется осмотическим эффектом. При попадании в просвет почечных канальцев они создают высокое осмотическое давление (обратному всасыванию эти препараты не подвергаются), при этом значительно снижается реабсорбция воды и Na +. Вследствие выведения из организма избытка жидкости и солей натрия Канефрон Н способствует снижению артериального давления. Растительные мочегонные действуют несколько слабее и медленнее современных синтетических препаратов, однако их действие более мягкое.

Как известно, процессы развития и основные признаки воспаления связывают с действием воспалительных медиаторов (брадикинин, простагландины, гистамин, серотонин и пр.). Противовоспалительные свойства Канефрона Н обеспечиваются благодаря розмариновой кислоте и связаны с подавлением синтеза медиаторов воспаления или замедлением их высвобождения и активации. Все лекарственные растения, входящие в состав Канефрона Н, содержат вещества (фенолкарболовые кислоты, эфирные масла и др.), обладающие антимикробным действием. Важно подчеркнуть широкий противомикробный спектр компонентов Канефрона Н и их активность в отношении микрофлоры, устойчивой к некоторым синтетическим антибактериальным препаратам. Достоинством этих лекарственных растений является сочетание противомикробных и противовоспалительных свойств, что особенно ценно при хронических процессах в почках и мочевых путях.

Установлено, что Канефрон Н усиливает выведение солей мочевой кислоты. Эта сторона действия лишь отчасти связана с мочегонным эффектом и довольно специфична. Усиление выделения мочевой кислоты препятствует образованию в мочевыводящих путях ее кристаллов, росту имеющихся камней и формированию новых. При уратном нефролитиазе этот препарат подщелачивает резко кислую мочу, способен поддерживать ее рН в пределах 6,2–6,8, что препятствует кристаллизации мочевой кислоты и уратов, образованию уратных камней, а при проведении литолиза повышает его эффективность. Спазмолитическое действие Канефрона Н обусловлено флавоноидами. Фармакологически доказанное действие Канефрона Н на тубулярный аппарат почки заключается в уменьшении протеинурии. Благодаря диуретическому и спазмолитическому эффекту Канефрона Н у больных с различными заболеваниями увеличивается суточный диурез до 2,2–2,5 л, при этом изменения концентрации Na + в сыворотке крови не происходит, что подтверждает мягкий диуретический эффект Канефрона Н. Поэтому его успешно применяют при почечной недостаточности, отечном синдроме. Экстракты из листьев розмарина и корня любистка обладают вазодилатирующими (сосудорасширяющими) свойствами. Благодаря этому приток крови к почечным клубочкам усиливается, одновременно уменьшается реабсорбция натрия и воды в почечных канальцах. В результате увеличения диуреза повышается интенсивность выведения продуктов катаболизма с мочой. Уменьшение проницаемости клубочковых капилляров приводит к снижению протеинурии, что важно для больных гломерулонефритом и нефротическим синдромом.

Клиническая эффективность Канефрона Н при ИМС В таблице 1 представлены суммарные сведения о клинической эффективности препарата в педиатрической практике, причем большая часть исходных публикаций касается его применения в периоде активных проявлений пиелонефрита и цистита. Необходимо подчеркнуть отсутствие значимых побочных эффектов Канефрона Н, в т. ч. при использовании препарата у детей младшего возраста и при достаточно длительном (до 30 дней и более) его приеме [14–17].

К наиболее общим результатам лечения указанным препаратом в сочетании с антибактериальными средствами в контролируемых исследованиях (с контрольной группой пациентов, получавших только антибиотики или антибиотики в сочетании с клюквенным морсом) относятся сокращение продолжительности активных проявлений ИМС и санация мочи. Ускорение темпов стерилизации мочи можно связать с повышением чувствительности микробов к антибиотикам под влиянием содержащихся в Канефроне Н фенолкарбоновых кислот, флавоноидов, эфирных масел [30], описанных в ранних исследованиях Barsom S. (1979) [29], угнетением ими персистивных свойств возбудителей (антилизоцимной и антиинтерфероновой активности) [31], а также непосредственным воздействием на мочевую флору, подтвержденным in vitro [32]. Обращает на себя внимание тот факт, что указанные преимущества Канефрона Н доказаны при его применении у детей с вторичным пиелонефритом на фоне аномалий развития мочевой системы и пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), наиболее проблемным в отношении купирования почечного воспаления [16, 17, 20–22, 26, 27].

В рамках антибактериальной активности Канефрона Н также заслуживает внимания способность препарата проникать в биопленки E. coli и сдерживать их рост, при отсутствии в то же время повреждающего действия на симбионтные штаммы Lactobacillus fermentum, составляющие значительную часть нормальной микрофлоры кишечника [17]. Обычно для купирования острых проявлений ИМС Канефрон Н применяют совместно с антибактериальными средствами: «защищенными» пенициллинами или цефалоспоринами II–III поколения (табл.1), реже – с аминогликозидами [16, 22]. М.В. Эрман (2014) [14] зафиксировал санацию мочи к 14 дню лечения Канефроном Н без использования этиотропных средств у детей с неосложненной ИМС. В собственных исследованиях были показаны значимо меньшие сроки ликвидации активных клинико-лабораторных проявлений первого эпизода пиелонефрита в группах детей, получавших Канефрон Н в сочетании либо с антибиотиками, либо иммунокорригирующими препаратами, по сравнению с референтной группой пациентов, получавших только антибактериальную терапию [22]. У тех же детей (антибиотик + Канефрон Н и иммуномодулятор + Канефрон Н) достоверно снижались число рецидивов и их продолжительность по сравнению с пациентами, не получавшими Канефрон Н.

Канефрон Н с успехом используется в качестве не только лечебного, но и профилактического средства при хронических ИМС, сокращая вероятность обострений заболевания, их продолжительность и тем самым значительно снижая медикаментозную нагрузку. Указанное свойство Канефрона Н является достойной альтернативой хорошо известному методу профилактики рецидивов ИМС с помощью малых доз антимикробных препаратов, тем более, что подобная схема создает опасность формирования резистентности инфицирующих микроорганизмов [33]. С профилактической целью Канефрон Н применяют на протяжении 3–6 мес., чаще в виде интермиттирующих курсов по 10 дней каждого месяца или по 2 нед. каждые 2 мес. [16, 19, 24, 25]. С учетом концепции возможного резервуара уротропных бактерий в кишечнике с последующим лимфогематогенным инфицированием почек [35] был продемонстрирован положительный результат применения Канефрона Н интермиттирующим курсом у детей с ремиссией хронического пиелонефрита в течение 6 мес. в сочетании со средствами, нормализирующими биоценоз кишечника [24]. Подобная схема профилактики в 3 раза снижала частоту рецидивов и сопровождалась положительной динамикой бактериологических показателей по сравнению с пациентами, получавшими традиционную противорецидивную терапию. Помимо этиотропного воздействия Канефрона Н на микробно-воспалительный процесс при ИМС имеется достаточно сведений о влиянии препарата на повреждающие патогенетические механизмы и, прежде всего, уродинамические нарушения, играющие ключевую роль в инициации и прогрессировании ИМС (рис. 1). В частности, известный во взрослой практике мочегонный эффект Канефрона Н нашел применение в педиатрической практике при острых и хронических ИМС [14, 18].

При исходно низком диурезе и плотности мочи у детей, перенесших антирефлюксную операцию, включение препарата в комплексную терапию значительно ускоряло восстановление продукции мочи и концентрационной функции почек в ближайшем периоде наблюдений [16]. Изначальная пиелоэктазия исчезала значительно быстрее, и размеры почечных лоханок к 3-й нед. послеоперационного периода были достоверно большими (р<0,02) в группе сравнения. Нивелирующее влияние Канефрона Н на уростаз было подтверждено на основании ультразвукового определения постмикционной остаточной мочи у детей с ИМС, получавших интермиттирующие курсы Канефрона Н на протяжении 6 лет [26]. Так, указанная схема сопровождалась достоверным уменьшением объема остаточной мочи (р<0,001) с нормализацией ее объемов в большинстве наблюдений, в отличие от референтной группы со стабильно высокими изучаемыми показателями и достижением контрольных значений лишь в четверти наблюдений. Нормализация уродинамики сочеталась с отчетливым снижением частоты рецидивов заболевания (р<0,01) по сравнению с пациентами, получавшими традиционную профилактику, у которых сохранялись признаки уростаза.

Целесообразно рассмотреть внутрипочечные точки приложения патогенетического действия Канефрона Н, обусловливающие лечебный эффект препарата при пиелонефрите. Как показано ранними экспериментальными исследованиями, Канефрон Н обладает антиоксидантными свойствами, входящие в его состав флавоноиды и розмариновая кислота блокируют активацию комплемента, снижают синтез лейкотриенов, а также защищают почку от повреждения свободными радикалами (рис. 1) [38, 39]. Данный механизм действия Канефрона Н приобретает в настоящее время особую актуальность в связи с рассмотрением целесообразности применения у детей препаратов (в т. ч. витаминов-антиоксидантов и даже кортикостероидов) в активном периоде пиелонефрит (ПН) для подавления острого воспаления в целях предупреждения последующего развития нефросклероза [40, 41]. Кроме того, антиоксиданты способствуют повышению или стабилизации фильтрационной функции почек, а также снижают риск развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности при хронической болезни почек [42]. Сотрудниками Смоленской государственной медицинской академии разработан индивидуализированный подход к применению Канефрона Н у детей с острым и хроническим ПН, в т. ч. на фоне аномалий развития мочевой системы, направленный на ускорение темпов ликвидации активных проявлений заболевания [27, 28]. Показанием к назначению препарата как минимум на 14 дней считается снижение антиокислительной активности при исследовании хемилюминесценции сыворотки крови. Продолжительность подобной терапии зависит от состояния баланса про- и антиоксидантных систем.

Применение Канефрона Н в комплексной терапии хронического ПН сопровождается достоверным снижением исходно повышенных уровней провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли-α, интерлейкина–1β) с нарастанием уровня противовоспалительного интерлейкина-4 [43]. Супрессия острого воспаления под влиянием Канефрона Н отражается на темпах восстановления внутрипочечного кровотока и почечных функций. В послеоперационном периоде у детей с обострением ПН в группе пациентов, получавших препарат, нормализация скоростных и резистивных показателей допплерографии происходит быстрее в отличие от пациентов референтной группы, у которых через 3 нед. интраренальная гемодинамика не достигала нормальных значений [16]. Также в основной группе ускорялось восстановление функции проксимальных канальцев по реабсорбции низкомолекулярных протеинов (<50 к Да), доля которых была примерно в 2 раза выше у детей, у которых применялась стандартная методика. Влияние комплексной терапии с включением Канефрона Н у детей с активными признаками острого и хронического пиелонефрита на функцию дистальных канальцев оценивали с помощью нагрузочного теста с хлоридом аммония [16, 26]. Авторы пришли к заключению, что подобная схема лечения по сравнению с традиционной терапией явно ускоряла темпы ликвидации ацидоза, присущего острому воспалению почечной паренхимы.

Тема: «Канефрон Н в комплексной терапии инфекции мочевой системы у беременных» Под наблюдением находились 2 группы первобеременных с инфекцией мочевой системы (ИМС) в возрасте лет: контрольной- 10 пациенток, получающих только стандартную терапию (антибактериальные препараты, спазмолитики, нестероидные противоспалительные препараты, дезинтоксикационную терапию) и основной- 22, принимающих дополнительно к стандартной терапии фитопрепарат Канефрон Н по 50 капель*2 раза в день с 1 дня лечения. Все первобеременные основной и контрольной группы получали антибактериальную терапию в основном цефалоспоринами 2 и 3 поколений (цефуроксим, цефтазидин, цефтриаксон, цефепим) по 1,0* 2 раза в день, амоксициллина клавуланатом 625 мг*2 р/день, спазмолитическую терапию (папаверин, платифиллин, ношпа), дезинтоксикационную (ацесоль, трисоль, 0,9% натрия хлорид, глюкоза 5%) (только одной пациентке до 8 недель беременности применялся ампициллин по 1,0*4 р/день) курсами дней. Анализ динамики клинико-лабораторных данных в процессе лечения показал улучшение в обеих группах: в виде уменьшения болей в области поясницы, снижение дизурических явлений, нормализации температуры тела. Так, в основной группе пациентов уже на 3-4 день отмечалось купирование болевого синдрома, исчезновение дизурических явлений у 91 % беременных, тогда как в контрольной группе сохранялся болевой синдром у 80 % и продолжали наблюдаться дизурические явления у 70 %. К этому же сроку у основной группы беременных нормализовалась температура, санирован мочевой синдром (лейкоцитурия, бактериурия) у 77,2 %, в контрольной сохранялся мочевой синдром ( 50 %), субфебрильная температура тела до 37,5-38,0 0 С у 20 % пациенток.

Анализ бактериологического исследования мочи до лечения показал рост микрофлоры у 95,5 % обследованных, у 4,5 % беременных- микрофлора не выделена. В этиологической структуре возбудителей ИМС у беременных выявлено наличие бактерий факультативно- анаэробной условно-патогенной флоры, с преобладанием E. Coli (68,2 %), Staphylococcus. Spp (9,1 %), Enterococcus spp. (9,1 %), Klebsiella pneumonia (9,1 %). Железодефицитная анемия (по показателям гемоглобина, цветового показателя, сывороточного железа) легкой и средней степеней диагностирована у 68,2 % основной и 30 % контрольной группы. На ультразвуковом исследовании (УЗИ) почек у большинства беременных выявлено расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), эхоплотные включения в лоханках почек, гидронефротическая трансформация ЧЛС. На УЗИ плода у обеих групп первобеременных существенных фетометрических отклонений не выявлено. В динамике через 7 дней из двух групп: в основной на фоне комплексного лечения отмечалось субъективное и объективное улучшение состояния беременных; данная группа выписана с улучшением с рекомендациями продолжить прием Канефрона Н в монотерапии амбулаторно в течение 3-4 недель. К этому же сроку в контрольной группе беременных сохранялся болевой синдром у 50%, у 20 % сохранялись дизурические явления, субфебрильная температура тела до 37,0-37,5 0 С, в связи с чем продолжена антибактериальная, дезинтоксикационная и спазмолитическая терапия. Только к 10 дню наблюдения контрольной группы у 90 % беременных отмечалась положительная динамика в виде санации мочевого и купирование болевого синдромов. У одной пациентки, в связи с продолжающейся активностью воспалительного процесса продолжена антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Комбинированная антибактериальная, дезинтоксикационная терапия ИМС у беременных с включением фитопрепарата Канефрона Н способствовало более быстрой положительной динамике общеклинического состояния и улучшение лабораторных показателей. В этиологической структуре возбудителей инфекции мочевой системы у беременных выявлено наличие бактерий факультативно-анаэробной условно-патогенной флоры, с преобладанием E. Coli (68,2 %). Включение в комплексную терапию фитопрепарата Канефрон Н у беременных привело к более быстрому купированию клинических проявлений заболевания, нормализации лабораторных показателей, включая качественный и количественный состав кишечной микрофлоры в бактериологическом анализе мочи.

Пенициллины Антибактериальная терапия у детей. Бензилпенициллин (природный пенициллин) может быть использован при инфекциях мочевой системы, вызванных грамположительной флорой. К полусинтетическим пенициллинам относится ампициллин. он обладает более широким спектром действия по сравнению с пенициллином, активен в отношении кишечной палочки, протея, энтерококка. Аналогом ампициллина по спектру действия является амоксициллин. Однако, препарат значительно лучше всасывается в желудочно- кишечном тракте (на 90-95\%) по сравнению с ампициллином (на 50-60\%) и меньше угнетает нормальную микрофлору кишечника. Амоксициллин может быть препаратом выбора при первом эпизоде ИМС в амбулаторных условиях. Природные и полусинтетические пенициллины хорошо переносятся, однако их с осторожностью применяют у детей с аллергическими заболеваниями, в случаях аллергии к цефалоспоринам (возможны перекрестные реакции) (табл. 6). В настоящее время в качестве эмпирической терапии пиелонефрита и инфекций мочевыводящих путей более оправданным является использование «защищенных» пенициллинов. К ним относятся амоксициллин с клавулановой кислотой, (аугментин), ампициллин с сульбактамом (уназин), тикарциллин с клавулановой кислотой; пиперациллин с тазобактамом.

Клавулановая кислота и сульбактам необратимо связываются бета-лакта-мазами бактерий и антибиотик получает возможность воздействовать на клеточную мембрану возбудителя. Широкий спектр действия, включая большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов позволяет рекомендовать «защищенные» пенициллины в качестве эмпирической терапии до получения результатов бактериологического исследования мочи. Особенностью этих препаратов является и низкая токсичность. Возможны диспептические явления (рвота, диарея) при пероральном приеме препаратов этой группы за счет изменения кишечной микрофлоры и моторики желудочно-кишечного тракта. Этих симптомов можно избежать при приеме препаратов во время еды. Наиболее часто из препаратов этой группы используется амоксициллин с клавулановой кислотой (аугмен-тин). Рядом клинических испытаний установлено, что аугментин эффективен при лечении 88\% больных с инфекциями мочевой системы, в то время как при лечении амоксициллином положительные результаты достигнуты лишь у 40\% больных (Kosmidis J.,1983). Достоинством аугментина является, помимо устойчивости к микробным бета-лактамазам, его малая токсичность (табл. 7).

Группы осложнений Проявления осложнений Аллергические Дерматит Крапивница Отек Квинке Анафилактический шок Прямое токсическое действие (при передозировке) Тубулоинтерстициальный нефрит Неврит VIII пары черепномозговых нервов Иммунологические Гемолитическая анемия Нейтропения Нарушение электролитного баланса (при применении больших доз) Гиперкалиемия (при применении калиевой соли пенициллина) Гипернатриемия (при применении натриевой соли) Микроэкологические Дисбактериоз Таблица 6. Осложнения при терапии пенициллинами

проведена оценка эффективности и безопасности аугментина у 24 больных с пиелонефритом в возрасте от 9 месяцев до 14 лет. Аугментин назначался у тяжелых больных в течение 3-4 дней внутривенно с последующим переходом на пероральный прием (суспензия, таблетки). На фоне терапии ауг-ментином к 4-5 дню у подавляющего числа больных отмечена значительная положительная динамика клинико-лабораторных показателей, а к 8-10 дню полная нормализация клинического анализа крови и мочевого синдрома. Препарат хорошо переносился пациентами, побочных явлений и нежелательных реакций нами отмечено не было. Широкий спектр антибактериального действия, низкая токсичность аугментина позволяет применять его в виде монотерапии при пиелонефрите и инфекциях мочевыводящих путей в качестве эмпирического стартового лечения, когда микроорганизм возбудитель еще не идентифицирован. В тяжелых случаях возможна комбинация его с аминогликозидами. Не утратил своего значения в уронефрологической практике Карбенициллин, основное преимущество которого воздействие на синегнойную палочку и протей. Карбенициллин считается препаратом первой линии для лечения синег-нойной инфекции, так как чувствительность к нему сохраняют около 60\% штаммов синегнойных палочек. Однако, нецелесообразно применение карбеницил-ллина у больных с отечным синдромом ввиду высокого содержания натрия в его формуле, возможности развития судорожного синдрома, особенно у детей раннего возраста с перинатальной энцефалопатией. Ряд авторов указывает на вероятность развития кровотечения у больных на фоне применения карбенициллина.

Особенностью цефалоспоринов 3 поколения является: - более высокая активность in vitro в отношении Enterobacteriaceae; - благоприятные фармакокинетические свойства и хорошее проникновение в ткани; - менее выраженная активность в отношении грамположительных кокков; - высокая активность в отношении различных беталактазм; - хорошие фармакокинетические свойства высокая биодоступность и длительный период полуэлиминации; -повышенная активность в отношении синегнойной палочки. Одним из перспективных препаратов, по нашим данным, для лечения инфекций мочевой системы является Цедекс (Цефтибутен) пролонгированный пероральный цефалоспориновый антибиотик третьего поколения. Цедекс является бактерицидным препаратом широкого спектра действия, высоко эффективен в отношении большинства микроорганизмов, являющихся этиологически значимыми при инфекциях мочевой системы (С.В. Сидоренко, 1996, М. Macias P. et al, 1995). Высокостабилен к действию бета- л актам аз, в том числе пенициллиназ и цефалоспориназ. Согласно исследованиям, проведенным сотрудниками кафедры, использование препарата Цедекс в терапии микробно-воспалительных заболеваний почек у детей является эффективным и безопасным. Подобно другим бета-л актам ам, Цефалоспорины хорошо переносятся. Аллергические реакции при их применении встречаются редко, в 1-2\% случаев. Необходимо помнить о возможной перекрестной аллергии с пеницилли-нами у 5-10\% больных. Может наблюдаться нарушение кишечного микробиоценоза. При парентеральном введении возможна болезненность в месте инъекций и флебиты (при в/в введении).

Оценка эффективности препарата «Полисорб МП» у пациентов с хронической почечной недостаточностью. ГУЗ «Областная больница 2», г. Ростов-на-Дону Н.В. Антипова, Т.А. Стумайтис, Е.Н. Морозова, Л.П. Трофимович, Т.А. Каштанова, О.И Мороз, Н.В. Калайтанова., А.А. Галушкин. Фармакологическое действие: Препарат сорбционного действия. Связывает путём адсорбции и выводит из организма токсины экзогенного и эндогенного происхождения, пищевые и бактериальные аллергены, микробные эндотоксины, токсичные продукты, которые образуются в процессе распада белков в кишечнике. Содействует транспорту из внутренней среды организма (кровь, лимфа, интерстиции) в желудочно- кишечный тракт за счёт концентрационных и осмотических градиентов разнообразных токсичных продуктов, в том числе средних молекул, олигопептидов, аминов и других веществ с последующим выводом их из организма. C февраля по ноябрь 2009 года в условиях нефрологического отделения ГУЗ «Областной больницы 2» наблюдалось 100 пациентов с различной почечной патологией, приведшей к формированию ХПН IIА - IIБ (по Рябову). Все пациенты были случайно разбиты на две группы по 50 человек. Группы достоверно не отличались по половому, возрастному составу и основным клинико-лабораторным показателям. Пациенты первой группы получали препарат Полисорб МП в дозе 3 г х 3 р/день в течение 14 дней с перерывом в 14 дней на протяжении 6 месяцев. Пациенты второй группы (группа контроль) на протяжении 6 месяцев не получали терапию энтеросорбентами. Всем пациентам до начала исследования определялись качество жизни с помощью адаптированного опросника KDQOL- SF[5,6], креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций и фосфор крови. Все пациенты были осмотрены через 3 месяца после начала исследования с определением уровня креатинина, мочевины, калия, натрия, кальция, фосфора крови. На заключительном визите (6 месяцев) определялись качество жизни с помощью адаптированного опросника KDQOL-SF, креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, фосфор крови.

Пациенты, получающие «Полисорб МП» после шести месяцев приема препарата, достоверно реже отмечали наличие у себя таких симптомов как кожный зуд, отсутствие аппетита, тошноту и расстройство желудка, чего не отмечалось у пациентов группы контроля. Пациенты, как первой, так и второй группы не отметили достоверных различий за время исследования в выраженности мышечной боли, боли в груди, судорог, сухости кожи, одышки, слабости и головокружения, утомления и упадка сил, онемения рук и ног, сердцебиения (Таблица 1). При анализе клинико-лабораторных данных у пациентов первой группы выявлена стабилизация уровня калия и мочевины крови после шести месяцев использования препарата «Полисорб МП» (Таблица 2). Выводы 1. Энтеросорбция с применением препарата «Полисорб МП» может быть рекомендована в комплексной терапии пациентов с консервативно-курабельной стадией хронической почечной недостаточности. 2. При применении Полисорба МП у пациентов с ХПН отмечена стабилизация показателей калия и мочевины крови. 3. Энтеросорбция с применением препарата "Полисорб МП" может быть рекомендована в комплексной терапии пациентов с консервативно-курабельной стадией хронической почечной недостаточности.

Симптомы Группа 1Группа 2 Начало исследования Окончание исследования Начало исследования Окончание исследования Мышечная боль 1,26±0,51,9±0,81,12±0,71,5±1,0 Боли в груди 3,6±0,43,9±1,03,4±0,54,0±1,2 Судороги 3,7±0,44,9±0,53,1±0,63,6±1,0 Кожный зуд 4,3±0,52,9±0,74,5±1,04,7±1,2 Сухость кожи 2,8±0,63,7±0,73,0±0,73,4±1,0 Одышка 2,1±0,53,0±0,82,3±0,63,1±1,0 Слабость и головокружение 4,0±0,23,9±0,54Д±0,44,4±0,6 Отсутствие аппетита 3,0±0,31,9±0,62,9±0,63,5±0,9 Утомление или упадок сил 3,7±0,54,1±0,63,9±0,64,1±0,6 Онемение рук или ног 1,7±0,31,9±0,31,4±0,31,8±0,4 Тошнота и расстройство желудка 4,6±0,13,0±0,34,2±0,34,3±0,5 Сердцебиение 2,1±0,22,2±0,4 2,2±0,6 Таблица 1 Выраженность симптомов (баллы) у пациентов группы 1 и 2 в начале исследования и при его завершении, (р=0,05)

Показатели Группа 1Группа 2 Начало исследования Окончание исследования Начало исследования Окончание исследования Креатинин крови, ммоль/л 490±52,3552±49,8486±51,3492±50,1 Мочевина крови, ммоль/л 27,9±1,719,5±2,027,9±1,922,3±2,5 Калий крови, ммоль/л 5,3±0,35,0±0,55,4±0,55,2±0,5 Кальций крови, ммоль/л 1,9±0,4 2,0±0,6 1,8±0,5 1,8±0,8 Фосфор крови, ммоль/л 2,3±0,4 2,1±0, 62,2±0,5 1,9±0,8 Таблица 2 Динамика клинико-лабораторных показателей у пациентов группы 1 и 2 в начале исследования и при его завершении, (р=0,05)

Лечение анемии метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтином бета у больных, получающих гемодиализ. Е.В. Шутов, С.В. Лашутин, И.Г. Коломийцева, Е.В. Шувалов ГКБ им. С.П. Боткина, Москва Фармакологическое действие Стимулятор гемопоэза. Метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета - химически синтезированный представитель нового класса активаторов рецепторов эритропоэтина длительного действия. Метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета является ковалентным конъюгатом белка, полученного методом рекомбинантной ДНК, и линейного метоксиполиэтиленгликоля (ПЭГ). Метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета отличается от эритропоэтина наличием амидной связи между N -концевой аминогруппой или ε-аминогруппой лизина, преимущественно Lys52 и Lys45, и метоксиполиэтиленгликольбутановой кислотой. Молекулярная масса метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета составляет примерно 60 к Да, включая 30 к Да молекулярную массу ПЭГ. Метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета обладает отличной от эритропоэтина активностью на уровне рецептора и характеризуется более длительной ассоциацией с рецептором и более быстрой диссоциацией от рецептора, сниженной специфической активностью in vitro и повышенной активностью in vivo, а также увеличенным T1/2, что позволяет вводить Метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета 1 раз в месяц.Метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета стимулирует эритропоэз при взаимодействии с эритропоэтиновыми рецепторами на клетках предшественниках костного мозга.У 97.5% пациентов с хроническими заболеваниями почек, не находящихся на диализе, при терапии Метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтином бета отмечена коррекция анемии. У 93.3% пациентов с хроническими заболеваниями почек, находящихся на диализе, при терапии отмечена коррекция анемии. У пациентов, находящихся на диализе, при переводе с терапии дарбэпоэтином альфа или эпоэтином на терапию Метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтином бета сохраняется стабильный целевой уровень гемоглобина.

ХОФИТОЛ Лекарственный препарат ХОФИТОЛ более известен клиницистам как гепатопротектор.ХОФИТОЛ Препарат растительного происхождения. Фармакологический эффект препарата обусловлен комплексом входящих в состав листьев артишока полевого биологически активных веществ. Цинарин в сочетании с фенолокислотами обладает желчегонным, а также гепатопротекторным действием. Содержащиеся в артишоке аскорбиновая кислота, каротин, витамины В 1 и В 2, инулин способствуют нормализации обменных процессов.аскорбиновая кислота Обладает также диуретическим действием и усиливает выведение мочевины. Четыре года назад на базе Института урологии и нефрологии АМН Украины были проведены клинические испытания лекарственного препарата ХОФИТОЛ, который мы использовали в качестве монотерапии ХПН. Была изучена динамика клинико- лабораторной эффективности, в том числе показателей эффективного почечного плазмотока под влиянием ХОФИТОЛА у больных с ХПН.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что лечение ХОФИТОЛОМ улучшает кровообращение в почках, за счет чего происходит усиление экскреции мочевины и креатинина с мочой. Гипоазотемический эффект обусловливает целесообразность его применения в нефрологической практике. Снижение уровня мочевины и креатинина в крови способствует улучшению общего состояния больных, замедляет темпы прогрессирования ХПН. У многих больных уменьшается выраженность или исчезает тошнота, рвота, зуд кожи. Такой эффект наблюдается уже к 20-му дню внутривенного введения ХОФИТОЛА, и его можно закрепить, назначая препарат в форме таблеток в течение 2 месяцев и более. К сожалению, прогрессирование основного заболевания, вызвавшего ХПН, остановить не удается. Однако замедление темпов прогрессирования ХПН позволяет увеличить продолжительность периода, в течение которого больной может обходиться без гемодиализа или без трансплантации почек, в среднем он составляет 7 лет. В Украине ХОФИТОЛ представлен на фармацевтическом рынке в течение двух с половиной лет. Поэтому еще предстоит провести клинические рандомизированные плацебо-контролируемые исследования по изучению эффективности данного препарата в сравнении с другими лекарственными средствами в отношении увеличения продолжительности додиализного периода ХПН. Тем не менее, уже сегодня мы можем с уверенностью констатировать, что в процессе лечения ХОФИТОЛОМ улучшается субъективное и объективное состояние больных, снижается уровень мочевины и креатинина в крови.

Препараты выбора для лечения острого цистита у детей и взрослых. Следует отметить, что ципрофлоксацин и норфлоксацин относятся к фторхинолонам, которые в детской практике применяются только по жизненным показаниям, и использование их при циститах можно считать неоправданным. Некоторые зарубежные исследователи рекомендуют при остром неосложненном цистите ампициллин. Однако большинство научных исследований, проведенных в последние годы, свидетельствует о низкой чувствительности E. coli к ампициллину. Исследование, координируемое Л. С. Страчунским и Н. А. Коровиной, проведенное в гг. в восьми лечебно-профилактических учреждениях семи городов России (АРМИД), показало высокий уровень резистентности (51,5%) E. coli к ампициллину и амоксициллину. С учетом полученных данных в настоящее время в России нецелесообразно применение ампициллина и амоксициллина для эмпирической терапии цистита у детей. Их назначение возможно только, если подтверждена чувствительность к ним микрофлоры мочи больного. Ампициллин и амоксициллин не показаны при цистите, вызванном K. pneumoniae, Enterobacter spp., в связи с природной резистентностью этих микробов к аминопенициллинам. При цистите у детей оправдано применение «защищенных пенициллинов» на основе амоксициллина с клавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав). К амоксициллину/клавуланату сохраняется высокая (97%) чувствительность E. coli мочи.

За рубежом ко-тримоксазол рассматривается как стандарт в лечении острого цистита у детей и взрослых. Метаанализ 76 рандомизированных исследований (в том числе 32 двойных слепых) по изучению эффективности ко-тримоксазола при ИМВП, проведенных американским обществом инфекционных болезней в 1999 г., показал, что препарат в 93% случаев обеспечивает высокую частоту эрадикации бактериурии. В некоторых странах Европы ко- тримоксазол рассматривается как препарат первой линии при лечении ИМВП у детей. Это лекарственное средство, ранее широко назначавшееся в России при ИМВП, обладает в настоящее время сниженной активностью, резистентность к нему Enterobacter spp., Proteus spp., E. coli, K. pneumoniaeсоставляет 51,5%, 44,0%, 35,5% и 29,4% соответственно. При остром цистите у детей возможно использование пероральных цефалоспоринов второго- третьего поколения - цефуроксима аксетила (зиннат), цефаклора (цеклор, альфацет, тарацеф, верцеф), цефтибутена (цедекс). Для лечения острого неосложненного цистита эффективен монурал (фосфомицина трометамол), который обладает бактерицидным действием в отношении почти всех грамотрицательных (включая синегнойную палочку) и грамположительных бактерий, стафилококка (золотистого, эпидермального) и стрептококков (сапрофитного, фекального). Антибактериальное действие монурала определяется его способностью ингибировать ранние этапы синтеза бактериальной клетки за счет блокады фермента пируваттрансферазы.

Отсутствие перекрестной резистентности к монуралу предотвращает появление резистентных штаммов бактерий. Активные формы препарата экскретируются с мочой. Антиадгезивные свойства препарата, препятствующие адгезии бактерий к уротелию, позволяют добиться санации слизистых. Монурал выводится путем клубочковой фильтраци и длительно сохраняется в нижних мочевых путях. Высокая эффективность монурала проявляется и к бактериям, продуцирующим -лактамазы. Согласно исследованию АРМИД, все основные уропатогены (E. coli, K. pneumoniae, Enterococcus spp., Staphylococcus spp.) высоко чувствительны к фосфомицину. Небольшая резистентность отмечена только у Proteus spp. (6%) и Enterobacter spp. (6,1%).

Опыт применения комбинированного препарата Фурамаг, содержащего фурагин и карбонат магния, в лечении пиелонефрита у детей. Н.В.Авдеенко, Л.В.Будакова, И.П.Дунаева, В.А.Захарова, С.Б.Орехова ДКБ 9 им.Г.Н.Сперанского, кафедры педиатрии факультета послевузовского профессионального образования ММА им.И.М.Сеченова, г.Москва ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ Противомикробноесредство широкого спектра действия, относящееся к группе нитрофуранов. Резистентность к Фурамагу развивается медленно и не достигает высокой степени. Активен в отношении грамположительных кокков: Streptococcus spp., Staphylococcus spp.; грамотрицательных палочек: Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp.; простейших: Lamblia intestinalis и других микроорганизмов, резистентных к антибиотикам. В отношении Staphylococcus spp., Escherichia coli, Aerobacter aerogenes, Bacterium Citrovorum, Proteus mirabilis, Proteus morganii Фурамаг, по сравнению с другими нитрофуранами, более активен. Против большей части бактерий бактериостатическая концентрация составляет от 1: до 1: Бактерицидная концентрация примерно в 2 раза больше.

Под влиянием нитрофуранов в микроорганизмах происходит подавление дыхательной цепочки и цикла трикарбоновых кислот (цикла Кребса), а также угнетение других биохимических процессов микроорганизмов, в результате чего происходит разрушение их оболочки или цитоплазматической мембраны. В результате действия нитрофуранов микроорганизмы выделяют меньше токсинов, в связи с чем улучшение общего состояния пациента возможно еще до выраженного подавления роста микрофлоры. Нитрофураны активизируют иммунную систему организма: повышают титр комплемента и способность лейкоцитов фагоцитировать микроорганизмы. Фуразидин в терапевтических дозах стимулирует лейкопоэз.

Применение препарата в терапевтической клинике выявило широкий спектр антимикробного действия на грамотрицательные и грамположительные бактерии. Выявлена большая группа возбудителей (E.coli, Proteus и др.), чувствительных к фурамагу (1,5,7). Экспериментально доказана эффективность фурамага при септицемии, вызванной стафилококками, кишечной палочкой и возбудителем паратифа В, а также при перитоните, вызванном гемолитическими стрептококками и кишечной палочкой (2,9). Целью настоящей работы явилось изучение эффективности и переносимости препарата фурамаг у детей с пиелонефритом, для чего оценивалась динамика основных клинических и лабораторных симптомов, функциональное состояние почек, наличие побочных эффектов на фоне применения препарата, выявлялся характер возбудителей у обследуемых больных и влияние на них препарата фурамаг.

Препарат фурамаг применялся в дозе 5 мг\кг массы в сутки в два приема у детей в возрасте от 6 до 11 лет, у детей старше 12 лет - 50 мг х 2 -3 раза в сутки. Длительность курса составила дней. В качестве монотерапии фурамаг применялся у 17 больных. Это были дети с хроническим пиелонефритом, рецидивирующим течением и дети с обострением хр. пиелонефрита с невысокой степенью активности. Еще у 13 детей фурамаг применялся в активной фазе заболевания в комбинации с антибиотиком (ампициллин, гентамицин, цефуроксим, цефазолин) или после отмены антибиотикотерапии при сохраняющейся активности пиелонефрита. Комбинированная терапия антибиотиком и фурамагом использовалась в случаях предшествующей неэффективной монотерапии антибиотиком при лечении настоящего обострения пиелонефрита. Оценка эффективности препарата проводилась с учетом клиники заболевания (интоксикация, болевой синдром, дизурические явления, температурная реакция), и лабораторных данных (анализ крови клинический и биохимический; анализ мочи общий, по Нечипоренко, по Аддис-Каковскому; посев мочи). Положительный эффект получен у подавляющего большинства детей с высевом из мочи кишечной палочки, даже в случае резистентности высеваемого возбудителя к фурамагу (возможно, это связано с разницей ответа на препарат in vivo и in vitro), а также у детей при отсутствии роста флоры в моче. Больных с положительным эффектом на фоне лечения фурамагом было 25. У этих детей на фоне лечения отмечалась положительная динамика клинических проявлений заболевания, уменьшение интоксикации, купировались дизурические явления, исчезали боли в поясничной области, происходила санация анализов мочи в течении 5-7 дней от начала терапии. Не получен эффект у 3-х больных, исходно с высевом клебсиеллы и энтеробактера.

Пиелонефрит: антибиотики и другие препараты Антибиотики, наиболее часто применяющиеся при данном заболевании, относятся к следующим группам: Антибиотики пенициллинового ряда (амоксициллин, ампициллин и др.), сюда относят также комбинации пенициллинов с клавулоновой кислотой, например Амоксиклав. При пиелонефрите данная группа препаратов применяется достаточно давно и вполне успешно. Инъекционные цефалоспориновые антибиотики IIи III поколений (цефатоксим, цефазолин). Другая группа лекарственных препаратов, борющаяся с инфекцией при заболеваниях мочевыделительной системы – это противомикробные препараты. Это синтетические соединения следующих химических классов: Фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин,офлоксацин и др.). Следует отметить, что при лечении урологических заболеваний препаратом выбора является норфлоксацин. Нитрофураны (фурадонин, фурамаг и пр.). Это довольно старые, но достаточно эффективные лекарственные средства. Оксихинолины (нитроксолин). Также достаточно давно известная группа препаратов, но в связи с ее активным использованием при лечении заболеваний мочевыделительной системы, чувствительность многих микроорганизмов к ним значительно снизилась в последние годы.

Сульфаниламиды. Это всем известный Бисептол, который не обладает в настоящее время достаточной эффективностью в борьбе с инфекциями. Производные фосфоновой кислоты. На сегодня это единственный препарат – фосфомицин. В аптеках он отпускается под оригинальным торговым названием Монурал и при пиелонефрите данный препарат применяется не так часто и, как правило, назначается для лечения цистита. Но стоит отметить его мощное и быстрое противомикробное действие на всем протяжении мочевыводящей системы. Монурал – достаточно эффективное лекарство от пиелонефрита, которое может назначаться в комплексном лечении заболевания. Уросептики при пиелонефрите являются одной из основных групп лекарственных препаратов, наряду с антибиотиками, они воздействуют на мочевые пути. К этой группе можно отнести практически все антибиотики, так как они проходят через почки и выводятся с мочой, но лучшим уросептиком будет тот, который максимально сохраняет антибактериальную активность при выводе через мочевые пути. Препараты на растительной основе В комплексном лечении воспаления почек применяют также лекарственные препараты на растительной основе. Это могут быть самостоятельные лекарственные травы (толокнянка, брусника, березовые почки и пр.), многокомпонентные сборы (урологический сбор), или лекарственные препараты на основе различных трав. Достаточно эффективно работает. Фитолизин при пиелонефрите, препарат представляет собой пасту на растительной основе, которая разводится водой и принимается внутрь. В состав Фитолизина входят экстракты березового листа, травы хвоща, корня петрушки, травы спорыша и пр. Препарат оказывает противовоспалительное, противомикробное, мочегонное и спазмолитическое действие.Фитолизин

Восстановительная медицина в нефрологии. Применение препаратов Наибольшие надежды при выборе гипотензивной терапии связывают с ингибиторами АПФ. Эти препараты оказывают гипотензивное действие, улучшают течение сердечной недостаточности. Они снижают клубочковую гипертензию, влияя на констрикцию эфферентной артериолы, увеличивают натрийурез, обладают антипротеинурическим эффектом. Являясь антиагрегантами, ингибиторы АПФ способствуют синтезу простагландинов, обладают ингибирующим воздействием на рост мезангиальных клеток и продукцию ими коллагена, замедляя этим склерозирование почек. Перечисленные эффекты позволили применять ингибиторы АПФ длительно, даже при отсутствии артериальной гипертензии, малыми дозами, не вызывающими существенных гемодинамических сдвигов, а при гипертонии подбирать дозировки, способные контролировать артериальное давление. Из ингибиторов АПФ более эффективны и безопасны препараты, метаболизируемые в печени, и поэтому назначаемые при ХПН в обычных дозах (фозиноприл, рамиприл, беназеприл). Дозы эналаприла, лизиноприла, трандолаприла снижают адекватно степени ХПН.

Начальная доза эналаприла определяется в зависимости от значения клиренса креатинина. При незначительном нарушении функции почек (клиренс креатинина > 30 мл/мин) она составляет 5 мг/сут., при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин 2,5 мг/сут. На гемодиализе рекомендованная доза эналаприла составляет 2,5 мг через день. Относительно новыми средствами, применяемыми для лечения артериальной гипертензии являются блокаторы АТ-I рецепторов к ангиотензину II (лозартан, ирбезартан, вальзартан). Эти препараты блокируют отрицательные эффекты, связанные с активацией АТ-I рецепторов, в частности, вазоконстрикцию, клеточную пролиферацию, выброс альдостерона, стимуляцию симпато-адреналовой системы. По гипотензивной активности антагонисты кальция представляют собой группу высокоэффективных препаратов. Они увеличивают почечный кровоток и вызывают натрийурез. Верапамил и дилтиазем снижают внутриклубочковую гипертензию, однако антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин, фелодипин, исрадипин) либо не влияют на нее, либо способствуют увеличению внутриклубочкового давления. В этой связи, для монотерапии артериальной гипертензии больше подходят верапамил, дилтиазем, а препараты дигидропиридинового ряда лучше применять в сочетании с ингибиторами АПФ или антагонистами АТ-I рецепторов к антиотензину II. Всем антагонистам кальция свойственен нефропротективный эффект, который определяется уменьшением гипертрофии почек, угнетением пролиферации мезангия и замедлением темпа прогрессирования почечной недостаточности. К достоинствам препаратов следует отнести возможность их применения при ХПН в обычных дозах.

При гипертонии с далеко зашедшей ХПН и противопоказаниями к применению ингибиторов АПФ (гиперкалиемия, высокая азотемия, билатеральный стеноз почечных артерий, выраженный нефроангиосклероз) назначают бета-адреноблокаторы. Бета-адреноблокаторы тормозят секрецию ренина почками, уменьшают величину сердечного выброса, венозный приток к сердцу и объем циркулирующей крови. Бета-адреноблокаторы не вызывают угнетения почечного кровотока и снижения почечных функций. Но при лечении высокими дозами препаратов возможно развитие гиперкалиемии. Пропранолол, метопролол и пиндолол назначают при ХПН в обычных дозах. Дозу атенолола, небиволола, бетаксолола необходимо снижать в соответствии со степенью тяжести ХПН. При почечной недостаточности целесообразно назначение альфа-адреноблокаторов (празозина, доксазозина), благоприятно влияющих на функцию почек. Они увеличивают почечный кровоток, величину клубочковой фильтрации. Гипотензивный эффект препаратов связан с прямым уменьшением периферического сопротивления. Коррекция дозы при почечной недостаточности не требуется. Начальная доза празозина 0,5-1,0 мг/сут. в течение недели увеличивается до 3-20 мг/сут. в 23 приема, поддерживающая доза препарата составляет 5,0-7,0 мг/сут. Лечебная доза доксазозина 1-16 мг 1 раз в день. Применение И-АПФ, антагонистов кальция, блокаторов ангиотензиновых рецепторов в настоящее время относится к нефропротективной терапии, поскольку применение этих препаратов позволяет добиться замедления прогрессирования ХПН.

При лечении эпизодов инфекции предпочтение должно отдаваться антибактериальным препаратам с наименьшей нефротоксичностью. При локальных бактериальных инфекциях целесообразно назначение пенициллинов и цефалоспоринов, наиболее отвечающих этим требованиям. Аминогликозиды обладают ототоксичными и нефротоксичными эффектами. Применение их оправдано при тяжелых септических инфекциях или когда доказана чувствительность возбудителя исключительно к аминогликозидам. Антибиотики тетрациклинового ряда следует избегать у больных ХПН как на консервативной терапии, так и на гемодиализе, в связи с тем, что они способны увеличивать уровень азотемии. В связи с этим при лечении инфекций мочевыводящих путей, согласно большинству практических рекомендаций, препаратами выбора в настоящее время являются антибиотики группы фторхинолонов. Фторхинолоны заслужили это право благодаря высокой концентрации в ткани почек и моче, активности в отношении большинства возбудителей, бактерицидному эффекту, относительно медленному развитию резистентности, удобству применения. Фторхинолоны не проявляют нефро-, гепато- и ототоксического действия. Наиболее оптимальным препаратом из группы фторхинолонов при лечении амбулаторных форм инфекций мочевыводящих путей является норфлоксацин, способный создавать высокие концентрации в мочевыводящих путях при низкой системной активности, вследствие чего он рассматривается как уросептик нового поколения. Средняя разовая доза препарата составляет 400 мг, кратность приема 2 раза в сутки.

Ципрофлоксацин, являясь достаточно безопасным препаратом для амбулаторного лечения, имеет очень важное значение для терапии тяжелых форм госпитальных инфекций, вызванных грамотрицательной флорой у пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Ципрофлоксацин эффективен при инфекциях дыхательных путей, мочевыделительной системы, пищеварительного тракта, гениталий, бактериемии и септицемии. Фторхинолоны могут назначаться больным с ХПН. В случаях тяжелого нарушения функции почек (клиренс креатинина ниже 20 мл/мин или сывороточной концентрации креатинина выше 400 мкмоль/л) суточную дозу препаратов необходимо снизить в 2 раза.

ОШИБКИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХТПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИМС Амоксициллин для лечения инфекций мочеполовой системы у взрослых В инструкции по применению к Амоксициллину в перечне показаний присутствуют инфекции мочеполовой системы: уретрит, цервицит, а также воспаление мочевого пузыря, почек и другие заболевания. Большинство патологий мочеполового тракта вызвано грамотрицательными бактериями, многие из которых продуцируют пенициллиназу. Это означает, что в значительном количестве случаев рассматриваемое средство будет неэффективно. Хотелось бы отметить, что золотым стандартом для лечения заболеваний мочеполового тракта считаются антибиотики фторхинолонового ряда. Амоксициллин и другие пенициллины применяются с этой целью крайне редко. Однако фторхинолоны абсолютно противопоказаны к применению у детей, беременных женщин и кормящих грудью. В таких случаях возможно назначение пенициллиновых антибиотиков. Тем не менее предпочтение лучше отдать защищенным пенициллинам, чтобы охватить штаммы бактерий, которые продуцируют пенициллиназу. Поэтому, несмотря на четкое указание в инструкции солидного перечня урологических и гинекологических заболеваний, при которых эффективен Амоксициллин, лучше все же предпочесть ему другой препарат. Хотелось бы еще раз предостеречь каждого пациента от желания назначить себе антибиотик самостоятельно, исходя из своего житейского опыта. Как показывает медицинская практика, такая самоуверенность слишком часто приводит к неприятностям.

Как показывает международная практика, большинство нежелательных реакций при применении лекарственной терапии связаны с врачебными ошибками. Можно выделить следующие основные медицинские ошибки: неправильная постановка диагноза, приводящая к неправильному выбору препарата для лечения; неправильная дозировка препарата (без учета индивидуальных особенностей пациента, возможных лекарственных взаимодействий); не использование диагностического обследования или неверная интерпретация его результатов; непринятие мер после получения результатов, отклоняющихся от нормы; невыполнение других медицинских предписаний.

Иммуногенность – особенно актуальная проблема при применении эпоэтина, поскольку антитела к ЭПО оказывают нейтрализующее влияние на ЭПО, что приводит к прогрессирующей резистентной анемии вследствие развития истинной эритроцитарной аплазии костного мозга (ПККА) [2]. Наличие загрязняющих веществ и попадание примесей, связанное с технологическим процессом, могут значительно изменить качество лекарства, его эффективность и профиль безопасности. Следующее клиническое наблюдение показывает последствия применения биоаналога эритропоэтина. Молодой мужчина 24 лет, страдающий хроническим нефритом в стадии хронической почечной недостаточности, поступил в нефрологическое отделение с низким уровнем гемоглобина (6 г/дл). Начата терапия рекормоном в недельной дозе 8000 ед с хорошим эффектом. В последующем в целях экономии средств больной был переведен на биоаналог эритропоэтина (эпокин), что привело к снижению уровня гемоглобина, развитию кожных аллергических реакций. Вновь переведен на рекормон, назначен преднизолон – без эффекта. Выявлены антитела к эритропоэтину. В Европе и США проведено 2 исследования (исследование 1: Schellekens H. Eur J Hosp Pharm 2004; 3:43-7; и исследование 2: Singh A. K., Renal Division, Brigham and Womens hospital & Harvard Medical School, Boston, USA. World Congress of Nephrology – Apr 22, 2007.).

В частности, в первом исследовании сравнивались 11 препаратов эритропоэтина (полученных от 8 производителей), представленных на рынках вне ЕС и США, по содержанию активного вещества, активности и изоформному составу. Биоактивность in vitro колебалась в пределах 71–226%, при этом показатели 5 образцов не соответствовали спецификациям. Среди отклонений в изоформном составе названы: присутствие одной или более дополнительных кислых и/или основных изоформ, а также измененное количественное соотношение различных изоформ. Были выявлены также межсерийные отличия; некоторые продукты не соответствовали собственным спецификациям, то есть производители не обеспечивали адекватного контроля производственных процессов. Количество действующего вещества также не всегда соответствовало заявленному. Как заключили авторы, такие отклонения от заявленных параметров могут иметь важное клиническое значение, поскольку могут привести к передозировке или, наоборот, введению более низкой дозы [5, 6].

Во втором исследовании авторы показывают, что продукты ЭПО производителей вне Европы и США сильно отличаются по составу [6]. Хотя это не обязательно означает, что данные продукты с клинической точки зрения уступают оригинальным препаратам, некоторые из них не соответствуют прилагаемым к ним спецификациям; такая ситуация указывает как минимум на то, что некоторые производители не достаточно качественно контролируют производственный процесс. Кроме того, содержимое ампул зачастую превышало допустимые показатели по указанной на этикетке активности. Неправильная маркировка может привести к превышению дозировки и вызвать нежелательные клинические последствия.

Клинико-фармакологическая экпертиза Клинико-фармакологическая экспертиза (КФЭ) реализуется путем экспертизы, анализа и оценки качества медикаментозной терапии. Оценка медикаментозной терапии с точки зрения степени ее состояния дается на основе анализа медикаментозной терапии. Анализ медикаментозной терапии, в свою очередь, проводится на основе рассмотрения отдельных результатов КФЭ медикаментозной терапии. Учитывая, что КФЭ должна давать информацию о состояниях суще­ственных признаков медикаментозной терапии, отправной точкой при ее обосновании стала необходимость декомпозиции процесса медикаментозной те­рапии на соответствующие значимые составляющие с оценкой каждой из них.

При этом возникла необходимость выделения основных параметров с их интенсивной оценкой. В связи с этим было проведено разграничение понятий «параметр» и «индикатор» в целях формализации терминов и предстоящей их функциональной нагрузки. Так параметр в контексте экспертизы медикаментозной терапии следует понимать как измеряемую переменную величину, отражающую ту или иную составляющую часть фармакотерапевтического процесса или его результатов. Индикатор - измеряемая переменная величина, отражающая часть фармакотерапевтического процесса или его результата, но в рамках определенного параметра и которая служит для ее интенсивной оценки. КФЭ основана на проведении анализа рациональности, безопасности и эффективности фармакотерапии, сопоставлении фактически осуществленных мероприятий по медикаментозной терапии и достигнутых результатов путем сопоставления с утвержденными клиническими протоколами (стандартами) диагностики и лечения и проводится по результатам анализа клинических, инструментальных, лабораторных данных и записей врача по медицинской карте стационарного или амбулаторного больного.

КФЭ для оценки качества медикаментозной терапии проводится по следующим параметрам: 1. Оценка соответствия медикаментозной терапии по утвержденным клиническим протоколам (стандартам) диагностики и лечения (в зависимости от уровня оказания медицинской помощи), назначения основных (формулярных) лекарственных средств. 2. Оценка выбора лекарственных средств по основному заболеванию и с учетом сопутствующей патологии, включая назначение лекарственных средств без четких показаний и/или с недоказанной эффективностью, и физиологических состояний (возраст, беременность и др.). 3. Оценка режима дозирования и выбора путей введения лекарственных средств. 4. Оценка взаимодействия лекарственных средств, риска развития или наличия нежелательных побочных действий (реакций), случаев полипрагмазии. 5. Оценка клинической эффективности (достижение цели медикаментозной терапии) и контроля медикаментозной терапии на основе проведения необходимого комплекса клинических, лабораторно- инструментальных исследований.

Для интенсивной оценки указанных параметров применяются индикаторы. Для интенсивной оценки 1-го параметра применяются следующие индикаторы: 1.1 соответствие медикаментозной терапии протоколам (стандартам); 1.2 назначение основных (формулярных) лекарственных средств. Для интенсивной оценки 2-го параметра применяются следующие индикаторы: 2.1 лекарственный анамнез; 2.2 соответствие медикаментозной терапии ведущему этиопатогенетическому фактору; 2.3 рациональность назначения лекарственных средств по основному заболеванию; 2.4 рациональность назначения лекарственных средств с учетом сопутствующего заболевания; 2.5 рациональность назначения лекарственных средств с учетом физиологического профиля больного; 2.6 назначение необоснованных лекарственных средств (без четких показаний); 2.7 назначение лекарственных средств с недоказанной эффективностью.

Для интенсивной оценки 3-его параметра применяются следующие индикаторы: 3.1 рациональность дозового режима (разовый, суточный, поддерживающий); 3.2 рациональность курсового режима; 3.3 рациональность выбора путей введения лекарственных средств. Для интенсивной оценки 4-го параметра применяются следующие индикаторы: 4.1 использование утвержденных схем комбинаций лекарственных средств; 4.2 рациональность и безопасность комбинаций лекарственных средств; 4.3 побочное действие лекарственных средств, связанное с нерациональной медикаментозной терапией; 4.4 коррекция нежелательных побочных действий (реакций); 4.5 наличие полипрагмазии Для интенсивной оценки 5-го параметра применяются следующие индикаторы: 5.1 коррекция медикаментозной терапии; 5.2 контроль медикаментозной терапии (на основании аналитической оценки записей врача и необходимого комплекса клинических, лабораторно-инструментальных исследований); 5.3 достижение цели медикаментозной терапии на уровне оказания медицинской помощи.

Каждый индикатор соответствующего параметра оценивается по следующей шкале (в баллах): «О» - нерациональное, неадекватное проведение медикаментозной технологии, отрицательные результаты по соответствующему индикатору; «0,5» - неполное соответствие проводимой медикаментозной технологии соответствующему индикатору; «1,0» - рациональные, адекватное проведение медикаментозной технологии, положительные результаты по соответствующему индикатору. Оценка каждого параметра медикаментозной терапии представляет собой среднее арифметическое отдельных оценок индикаторов. Интегральная характеристика качества медикаментозной терапии (КМТ) представляет собой среднее арифметическое всех пяти параметров. Учитывая шаг оценки индикаторов, обоснована следующая шкала для интегральной оценки качества медикаментозной терапии: 0,84-1 высокий уровень, 0,68-0,83 - хороший, 0,51-0,67 - средний и 0,5 и менее - низкий уровень качества медикаментозной терапии. Более подробно технология подсчета шкалы баллов для оценки качества медикаментозной терапии приведена ниже. Разработанные индикаторы также могут быть использованы как оценочные критерии при проведении фармакоэпидемиологических исследований.

КФЭ медикаментозной терапии в организациях здравоохранения должна проводится врачом - клиническим фармакологом или специалистом, имеющим стаж клинической работы и прошедшим тематическое усовершенствование по клинической фармакологии. При этом врач -клинический фармаколог' может привлекаться для проведения КФЭ медикаментозной терапии в рамках ведомственного или вневедомственного контроля качества медицинской помощи. КФЭ медикаментозной терапии осуществляется ретроспективно или проспективно. Проспективная КФЭ может проводиться в рамках текущей консультативной работы врача - клинического фармаколога в организации здравоохранения. Обязательная КФЭ медикаментозной терапии должна проводиться при летальных случаях, развитии осложнений и низкой эффективности медикаментозной терапии, а также при возникновении спорных вопросов по оценке качества медикаментозной терапии со стороны заинтересованных организаций, а также при жалобах больных или их родственников. КФЭ медикаментозной терапии может проводиться по распоряжению администрации или формулярно-терапевтического комитета организации здравоохранения при решении определенных тактических вопросов рационального использования лекарственных средств. КФЭ может быть интегрирована в различные программы по контролю качества медицинской помощи и оценке использования лекарственных средств в организациях здравоохранении

ЛИТЕРАТУРА: vrachebnoj-praktikehttp://midas.com.ru/sovremennaja-strategija-primenenija-preparata-kanefron-n-vo- vrachebnoj-praktike 3. html 4. sorb_MP_u_pacientov_s_hronichesko_pochechno_nedostatochnostju_http:// sorb_MP_u_pacientov_s_hronichesko_pochechno_nedostatochnostju_ patogeneticheskoe_obosnovanieeffektivnosti_rastitelynogo_preparataKanefron_N_v_nefrolo gii_detskogo_vozrasta/ patogeneticheskoe_obosnovanieeffektivnosti_rastitelynogo_preparataKanefron_N_v_nefrolo gii_detskogo_vozrasta/ nefrologii-primenenie-preparatov/ nefrologii-primenenie-preparatov/ ©