Алгоритмы диагностики заболеваний крови на основе анализаторного анализа крови Волкова Светлана Александровна, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика, главный внештатный гематолог Нижегородской области (г.Нижний Новгород) , Нижний Новгород

«Скажи мне и я забуду, покажи мне и я запомню, дай мне сделать и я пойму». Конфуций

Article Outline Anemia Microcytic Anemia Normocytic Anemia Macrocytic Anemia Thrombocytopenia Leukopenia Neutropenia Lymphopenia Polycythemia Thrombocytosis LEUKOCYTOSIS Granulocytosis Neutrophilia Eosinophilia Basophilia Monocytosis Lymphocytosis Conclusion Mayo Clinic Proceedings Volume 80, Issue 7Volume 80, Issue 7, Pages 923–936, July 2005 How to Interpret and Pursue an Abnormal Complete Blood Cell Count in Adults Ayalew Tefferi, MD, Curtis A. Hanson, MD, David J. Inwards, MD DOI: Клинический анализ крови является одним из наиболее распространенных лабораторных исследований в медицине. Например, в одном только нашем учреждении, приблизительно выполняется 1800 ОАК. От 10 % до 20 % результатов сообщают о наличии патологии. Поэтому каждый клиницист заинтересован иметь некоторое понимание структурированного плана действий при выявлении патологии ОАК. В этой статье мы представляем диагностические алгоритмы при наиболее частых патологических изменениях в ОАК.

TABLE 1Reference Ranges of Complete Blood Cell Count in Adult White Persons and Persons of African Ancestry** White VariableMaleFemale Hemoglobin ( ) ( ) RBCs 9 (× ( ) ( ) Mean corpuscular volume ( ) ( ) RBC distribution width (%) ( )( ) Platelets 8 (× ( ) ( ) WBCs 8 (× ( ) ( ) Neutrophils 8 (× ( ) ( ) Lymphocytes 8 (× ( ) ( ) Monocytes 8 (× ( ) ( ) Eosinophils 8 (× ( ) ( ) Basophils (× 10 9 /L)(0-0.3) *

Микроцитарная анемия MCV<80 Ферритин <15 нг/мл Ферритин ЖДА Норма или повышен АХЗ Талассемия

Анемия вследствие дефицита пищевых факторов Гемолитическая Анемия Анемия при ХПН Ферритин гомоцистеин Гаптоглобин ЛДГ Непрям билирубин Ретикулоциты Креатинин Нормоцитарная анемия MCV Гемолиз : установление диагноза Морфология Эр Проба Кумбса Нет гемолиза Исключить излечимую причину Консультация гематолога

Макроцитарная анемия MCV >100 Исключить медикаментозную (гидроксимочевина, зидовудин и др Исключить В12 или фолиеводефицитную анемию Гомоцистеин В12 крови

Высокий риск инф осложнений: Нейтрофилов <0,5 x10^9/л Лейкопения

TABLE 3Drugs Frequently Implicated in Neutropenia Drug categoryDrugs Anticonvulsants карбамазепин, вальпроевая кислота, дифенин Thyroid inhibitors Carbimazole, methimazole, propylthiouracil Antibiotics Penicillins, cephalosporins, sulfonamides, chloramphenicol, vancomycin, trimethoprim- sulfamethoxazole AntipsychoticsClozapine AntiarrhythmicsProcainamide Antirheumatics Gold salts, hydroxychloroquine, penicillamine Aminosalicylates Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

Полицитемия

Тест Результат Ед. измерения Должные значения д д д Гемоглобин (Hb) г/л Лейкоциты 5,64,5 4,4410^9/л Эритроциты (Эр.) 4,464,74,5610^12/л 3,8-5,3 MCV (средняяяяяяяяий объем Эр.) 7887,991 фл MCH (содержание Hb в 1 Эр.) 2428,5 30,5 пк Расчетное распределение ширины эритроцитов, КВ (RDW-CV) 21,614,6% Тромбоциты ^9/л Жен, 1967 г.р. Жалобы на момент осмотра: слабость, боли в животе неопределенного характера иррадиирущие в спину остро возникшие после подъема тяжести. При осмотре: кожные покровы бледные, кожа сухая, рост 167 см, вес 55 кг. Б-2, Р-2 Полименоррагия (более 10 прокладок за менструальное кровотечение). Донорство крови до замужества. ФГДС: множественные гиперпластические элементы луковицы 12 п.к., умеренный бульбит. Пангастрит эритематозный застойный. Постбульбарный дуоденит. ФКС: органической патологии не найдено Ферритин 7,52 23,65 нг/мл Тотема 1 нед 1 амп 2 раза в д, далее 2 амп 2 раза в д 2-4 амп/д 2 амп в день

Женщина 75 лет Жалобы: слабость, жидкий стул без примеси крови, боли в животе приступообразные, требующие приема спазмолитиков, НПВС, похудание на 20 кг за несколько лет. Ранее перенесенные заболевания: Ампутация матки с придатками. С-r шейки матки, лучевая терапия Спаечная болезнь кишечника, динамическая непроходимость Хр панкреатит

Тест Результат Ед. измерения Должные значения Гемоглобин (Hb) г/л Лейкоциты 6,035,2610^9/л Эритроциты (Эр.)3,434,1710^12/л 3,8-5,3 Гематокрит 31,335,6% MCV (средняяяяяяяяий объем Эр.)91,485,4 фл MCH (содержание Hb в 1 Эр.)30,126,9 пк MCHC (средняяяяяяяя. концентр. Hb в Эр.) г/дл Расчетное распределение ширины эритроцитов, КВ (RDW-CV) 14,415,6% Тромбоциты ^9/л MPV (средняяяяяяий объем тромбоцитов)5,26,1 фл Ретикулоциты 2519 промилле Билирубин общ 18 мкмоль/л 5,0-21,0 Креатинин 77 мкмоль/л 45,0-110,0 Ферритин 47 нг/мл Гомоцистеин 14,71 мкмоль/л 4,3-11,10 Кальций 1,781,88 ммоль/л 2,15-2,57 Магний 0,760,9 ммоль/л 0,8-1,2 Калий 3,03,3 ммоль/л 3,6-5,4 ЛДГ546531Е/л Анемия легкой степени, нормоцитарная, нормохромная, гипергомоцистеинемия (дефицит витамина В12 и филатов), гипомагнемия, гипокальциемия, гипокалиемия Лечение Ангиовит 1 т/д Симпатил 2 т 2 раза в д. Цианкобаламин 250 мг в/м

Симпатил Действующие вещества: Эшшольции экстракт сухой ………………….20,0 мг Боярышника экстракт сухой ………………….75,0 мг Магния оксид …………………………………124,35 мг, эквивалентно элементарному магнию………. 75,0 мг

Дефицит железа? СЖ – 7,9 мкмоль/л ИНТ = СЖ/ОЖССх 100% =21,9% СФ – 394 нг/мл Дефицит В12 или филатов? Гемолиз? Анемия непрямой билирубин – 38,4 мкмоль/л ЛДГ 419 Е/л Увеличение селезенки Гиперсегментация нейтрофилов в миелограмме Жен, 70 лет

анемические симптомы, в ОАК Нв 50 г/л, по – госпитализирована в ГБ13 - анемия 4 ст, расцененная как В12 дефицитная, лечение ЭМ 3, вит В12, сорбифер, прирост Нв до 92 г/л- 89 г/л. Маркеры гепатита отрицательные. При обследовании: патологии ЖКТ не выявлено, диагностирована гепатоспленомегалия, увеличение л\у в воротах печени, признаки портальной гипертензии При осмотре: кожные покровы бледные, с легким иктеросом, сухие, рост 162 см, вес 60 кг. Периферические л/у не пальпируются, печень +4 см, селезенка +4-6 см. Диагноз: Лимфопролиферативное заболевание: спленогепатомегалия, лимфаденопатия л/у ворот печени, портальная гипертензия, анемия 4 ст с признаками гемолиза. Рекомендации: 1. Консультация хирурга, онколога (ГОД, ГБ13, ПОМЦ), проведение лапароскопии с биопсией л/у с последующей ИГХ (ОДКБ). 2.ОАК, ретикулоциты, билирубин, ЛДГ, СРБ, бета-2 микроглобулин, концентрация витамина В12, филатов, иммуноглобулины сыворотки крови. 3. Проба Кумбса (НОЦК)

Тест Ед. изм.Нормы Общий анализ крови ( XT2000, Sysmex Europe GmbH) Гемоглобин (Hb)г/л Гематокрит% Эритроциты (Эр.)10^12/л Тромбоциты 10^9/л Лейкоциты 10^9/л Нейтрофилы 10^9/л Лимфоциты 10^9/л Моноциты 10^9/л Эозинофилы 10^9/л Ретикулоцитыпромилле MCV (средняяяяяяяяий объем Эр.)фл MCH (содержание Hb в 1 Эр.)пк MCHC (средняяяяяяяя. концентр. Hb в Эр.)г/дл Расчетное распределение ширины эритроцитов, КВ (RDW-CV)% MPV (средняяяяяяий объем тромбоцитов)фл СОЭмм/ч

Тест Ед. изм.Нормы Биохимия ( AU480 Olympus, Япония) Мочевинаммоль/л Глюкозаммоль/л Креатининмкмоль/л Билирубин общиймкмоль/л Общий белокг/л Аланинаминотрансфераза (АЛТ)Ед/л Аспартатаминотрансфераза (АСТ)Ед/л Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)Ед/л С-реактивный белок (С-РБ)мг/л Иммунохимия ( Architect, Abbott lab.S.A.) Фолат (фолиевая кислота)нг/мл Витамин В12 пк/мл Прямая проба Кумбса: положительная Лапароскопия, биопсия л/у ворот селезенки, ИГХ: лимфома из малых лимфоцитов/ВХЛЛ С 83.0 Лимфома из малых лимфоцитов с поражением селезенки, л/у грудной клетки, ворот селезенки IIIА ст, аутоиммунная гемолитическая анемия, дефицит филатов ( )

Тест Креатинин 74.1 Ферритин Гемоглобин (Hb) Гематокрит Эритроциты (Эр.) Тромбоциты Лейкоциты Ретикулоциты MCV (средняяяяяяяяий объем Эр.) MCH (содержание Hb в 1 Эр.) MCHC (средняяяяяяяя. концентр. Hb в Эр.) Расчетное распределение ширины эритроцитов, КВ (RDW-CV) СОЭ Фолат (фолиевая кислота) Витамин В Гомоцистеин 15,32 Эритропоэтин более 200 Жен, 75 лет

Общий анализ крови ( XT2000, Sysmex Europe GmbH) Гемоглобин (Hb)38.00 г/л Лейкоциты ^9/л Эритроциты (Эр.)0.9410^12/л Гематокрит 12.50% MCV (средняяяяяяяяий объем Эр.) фл MCH (содержание Hb в 1 Эр.)40.40 пк MCHC (средняяяяяяяя. концентр. Hb в Эр.)30.40 г/дл Расчетное распределение ширины эритроцитов, КВ (RDW-CV) 17.90% Тромбоциты ^9/л MPV (средняяяяяяий объем тромбоцитов)10.30 фл Лимфоциты ^9/л Моноциты ^9/л Нейтрофилы ^9/л Эозинофилы ^9/л Базофилы ^9/л Лимфоциты 29.50% Моноциты 56.20% Нейтрофилы 13.70% Эозинофилы 0.50% Базофилы 0.10% Ретикулоциты промилле СОЭ2.00 мм/ч<20.00

Биохимия ( AU480 Olympus, Япония) Мочевая кислота мкмоль/л Креатинин мкмоль/л Билирубин общий мкмоль/л Аланинаминотрансфераза (АЛТ) 73.50Ед/л<45.00 Аспартатаминотрансфераза (АСТ) 74.80Ед/л<35.00 Триглицериды 3.18 ммоль/л Общий холестерин 2.40 ммоль/л Холестерин-ЛПВП0.46 ммоль/л Холестерин-ЛПНП1.30 ммоль/л<3.30 Коэффициент атерогенности (КА) 4.20-< 3.00 С-реактивный белок (С-РБ)4.00 мг/л<5.00 Кальций 2.17 ммоль/л Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)657.40Ед/л<248.00

Гликированный гемоглобин (D-10, Bio-Rad S.A.) Гликированный гемоглобин (HBA1C)5.80% Дополнительные исследования Белковые фракции методом электрофореза: альбумин г/л альфа-1-глобулин 2.70 г/л альфа-2-глобулин 4.10 г/л бетта-глобулин 9.00 г/л гамма-глобулин выявлен М- белок в гамма фракции (ок г/л) г/л Общий белок г/л Иммунохимия ( Architect, Abbott lab.S.A.) Фолат (фолиевая кислота)2.10 нг/мл Гомоцистеин 26,73Мкмоль/л Витамин В пк/мл Иммунохимия (Сobas /Elecsys, Roche Diagnostics) Ферритин нг/мл Коагуляция ( ACL TOP, Lab.Instrumentation S.A. ) Протромбиновое время сек Протромбиновое время по Квику 81.00% МНО Д-димер нг/мл< Антитромбин III107.00%

«Скажи мне и я забуду, покажи мне и я запомню, дай мне сделать и я пойму». Конфуций