Лептоспироз Выполнил: студент 527 группы лечебного факультета Айвазов И. Г.

Лептоспироз - (болезнь Васильева-Вейля, инфекционная желтуха, нанукоями, японская 7-дневная лихорадка, водная лихорадка) – острая зоонозная природно-очаговая инфекционная болезнь, характеризующаяся общей интоксикацией, лихорадкой, поражением почек, печени, ЦНС, геморрагическим диатезом и высокой летальностью.

Этиология Род Leptospira семейства Leptospiraceae включает два вида: Паразитический L. interrogans Сапрофитный L. biflexa. Оба вида подразделяют на множество серотипов. На сегодняшний день известно 25 серогрупп, объединяющих около 200 патогенных серотипов лептоспир.

Этиология Лептоспиры – грам- отрицательная палочка, относится к спирохетам. Подвижна, характерны поступательные, колебательные и вращательные движения. Не окрашивается анилиновыми красителями, видна только в темнопольном микроскопе

Лептоспиры – строгие аэробы. Выращиваются на средах, содержащих сыворотку крови. Важным условием для их выживания во внешней среде является повышенная влажность и рН в пределах 7,0- 7,4, оптимальный рост лептоспир наблюдается при температуре 28-30°С. Растут лептоспиры медленно, рост их обнаруживается на 5-7-й день.

Факторы патогенности Экзотоксиноподобные вещества Эндотоксин Ферменты (фибринолизин, коагулаза, липаза и др.)

Leptospira interrogans обладают слабой устойчивостью к воздействию окружающей среды: большая часть микроорганизмов достаточно быстро гибнет под действием высоких температур и солнечного света. В сухой почве лептоспира способна существовать около двух часов, а в заболоченной – до 10 месяцев. Возбудители способны переносить замораживание, поэтому достаточно легко переживают зиму в мерзлой почве. На продуктах питания лептоспиры сохраняются в течение двух суток.

Лептоспиры чувствительны к препаратам пенициллина, хлорамфениколу, тетрациклину и к действию обычных дезинфицирующих веществ, кипячению, солению и маринованию.

Эпидемиология Лептоспироз считается наиболее распространенным зоонозом в мире. Он встречается на всех континентах, кроме Антарктиды, особенно широко распространен в тропических странах. Источниками инфекции являются различные животные (лесная мышь, полевка, водяные крысы, землеройки, крысы, собаки, свиньи, крупный рогатый скот и др.). Человек, больной лептоспирозом, источником инфекции не является. Передача инфекции у животных происходит через воду и корм. Заражение человека чаще всего происходит при контакте кожи и слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных. Имеет значение контакт с влажной почвой, а также при убое зараженных животных, разделке мяса, а также при употреблении некоторых продуктов (молоко и др.), загрязненных выделениями инфицированных грызунов. Заболевания часто имеют профессиональный характер. Чаще заболевают дератизаторы, лица, работающие на заболоченных лугах, работники животноводческих ферм, боен, доярки, пастухи, ветеринары. Для лептоспироза характерна выраженная сезонность с максимумом заболеваемости в августе.

Патогенез Воротами инфекции чаще является кожа. Для проникновения лептоспир достаточно малейших нарушений целостности кожи. В связи с этим заражение наступает даже при кратковременном контакте с водой, содержащей лептоспиры. Возбудитель может проникать также через слизистые оболочки органов пищеварения и конъюнктиву глаз. Первичного аффекта не возникает. Далее возбудитель попадает в кровь, при этом ни в лимфатических сосудах, ни в регионарных лимфатических узлах воспалительных явлений также не развивается. Барьерная роль лимфатических узлов выражена слабо.

Лептоспиры легко их преодолевают и заносятся в различные органы и ткани (преимущественно в печень, селезенку, легкие, почки, центральную нервную систему), в которых происходит размножение и накопление лептоспир. По времени это совпадает с инкубационным периодом. Эта фаза патогенеза равняется длительности инкубационного периода (от 4 до 14 дней). Начало болезни (обычно острое) связано с массивным поступлением лептоспир и их токсинов в кровь (при микроскопии в крови обнаруживаются десятки лептоспир в поле зрения). Тяжесть болезни и выраженность органных поражений зависит не только от серотипа возбудителя, но и от реактивности макроорганизма.

Вторичная массивная бактериемия приводит к обсеменению различных органов, где продолжается размножение возбудителей. У погибших от лептоспироза отмечаются многочисленные кровоизлияния, наиболее интенсивные в области скелетных мышц, почек, надпочечников, печени, желудка, селезенки и легких. В печени лептоспиры прикрепляются к поверхности клеток, а также находятся в межклеточном пространстве. Часть лептоспир погибает. Лептоспиры, их токсины и продукты обмена приводят к выраженной интоксикации, которая особенно быстро нарастает в первые 2-3 дня от начала болезни. Лептоспиры обладают гемолизином, что приводит к разрушению эритроцитов. Возбудители и их токсические продукты обладают выраженным действием на сосудистую стенку и на свертывающую систему крови. В тяжелых случаях развивается тромбогеморрагический синдром.

Желтуха при лептоспирозе носит смешанный характер. Имеет значение отек печеночной ткани, деструктивные и некротические изменения паренхимы, а также гемолиз эритроцитов. В отличие от вирусного гепатита В, несмотря на резко выраженную желтуху, острая печеночная недостаточность развивается редко. Особое место в патогенезе лептоспироза занимает поражение почек. В большинстве случаев летальные исходы связаны с развитием острой почечной недостаточности (уремическая кома). Она возникает в результате непосредственного действия лептоспир и их токсических продуктов жизнедеятельности на клеточную стенку, приводит к тяжелым повреждениям эпителия почечных канальцев, коркового и подкоркового вещества почек, что приводит к нарушению процессов мочеобразования. Следствием этого является олигурия с возможным развитием уремии. В генезе анурии может иметь значение и выраженное снижение АД, что иногда наблюдается при лептоспирозе. Именно в почках наиболее длительно сохраняются лептоспиры (до 40 дней).

Своеобразным и патогномоничным проявлением лептоспироза является поражение скелетных мышц, особенно выраженное в икроножных мышцах. В мышцах обнаруживаются типичные для лептоспироза фокальные некротические и некробиотические изменения. В биоптатах, сделанных на ранних этапах болезни, выявляют отек и васкулизацию. С помощью иммунофлюоресцентного метода в этих очагах обнаруживается лептоспирозный антиген. Заживление происходит за счет формирования новых миофибрилл с минимальным фиброзом. Распад мышечной ткани и поражение печени приводят к повышению активности сывороточных ферментов (АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы и др.). Иногда в результате гематогенного заноса развивается специфическое лептоспирозное поражение легких (пневмония), глаз (ириты, иридоциклиты), реже других органов.

В периоде ранней реконвалесценции (обычно после 5-10-дневной апирексии) возможен рецидив болезни с возобновлением основных клинических проявлений болезни. При адекватной антибиотикотерапии рецидивы не развиваются. В процессе выздоровления наступает полное очищение организма от лептоспир. Хронических форм лептоспироза не развивается, хотя могут быть резидуальные явления, например снижение зрения после перенесенного лептоспирозного иридоциклита.

Клинические проявления Инкубационный период продолжается от 4 до 14 дней (чаще 7-9 дней). Болезнь начинается остро, среди полного здоровья без каких-либо предвестников (продромальных явлений). Появляется озноб, нередко сильный, температура тела быстро достигает высоких цифр (39- 40°С). Больные жалуются на сильную головную боль, бессонницу, отсутствие аппетита, жажду. Очень характерным признаком являются сильные боли в мышцах, особенно в икроножных. В процесс могут вовлекаться мышцы бедра и поясничной области, пальпация их очень болезненна. У части больных миалгия сопровождается резко выраженной гиперестезией кожи (сильная жгучая боль). Мышечные боли настолько сильные, что больные с трудом передвигаются или не могут двигаться вовсе (при тяжелых формах).

При объективном обследовании можно обнаружить гиперемию и одутловатость лица, гиперемирована также кожа шеи и верхних отделов грудной клетки ("симптом капюшона"). Отмечается также инъекция сосудов склер, однако нет признаков конъюнктивита (ощущение инородного тела в глазу, наличие отделяемого и др.). Температура тела держится на высоком уровне (лихорадка обычно постоянного типа) в течение 5-10 дней, затем снижается коротким лизисом. У части больных, особенно если не назначались антибиотики, через 3-12 дней наблюдается вторая волна лихорадки, которая обычно короче первой. Очень редко наблюдается 2-3 рецидива. У некоторых больных после снижения температуры тела длительно наблюдается субфебрилитет.

При более тяжелом течении лептоспироза с 3-5-го дня болезни появляется иктеричность склер, а затем и желтушное окрашивание кожи, выраженность которого изменяется в широких пределах (билирубин сыворотки крови может достигать 200 мкмоль/л и более). В это же время у 20-50% больных появляется экзантема. Тромбогеморрагический синдром проявляется помимо петехиальной сыпи кровоизлияниями в кожу на местах инъекций, носовыми кровотечениями, кровоизлияниями в склеру

Элементы сыпи полиморфны, располагаются на коже туловища и конечностей. Сыпь может иметь кореподобный, краснухоподобный, реже скарлатиноподобный характер. Могут встречаться и уртикарные элементы. Макулезная сыпь склонна к слиянию отдельных элементов. В этих случаях образуются эритематозные поля. Эритематозная экзантема встречается наиболее часто. При развитии геморрагического синдрома преобладает петехиальная сыпь. Нередко появляется герпетическая сыпь (на губах, крыльях носа).

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается брадикардия, гипотензия, приглушение тонов сердца, на ЭКГ - признаки диффузного поражения миокарда, при более тяжелых формах может отмечаться развернутая клиническая картина специфического лептоспирозного миокардита. У части больных развиваются умеренно выраженные изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей, чаще в виде ринофарингита. Специфическая лептоспирозная пневмония наблюдается редко. Почти у всех больных к 4-5-му дню болезни отмечается увеличение печени, у половины больных увеличивается селезенка. Печень умеренно болезненна при пальпации.

В последние годы участились (с 10-12% до %) признаки поражения центральной нервной системы в виде выраженного менингеального синдрома. При исследовании цереброспинальной жидкости отмечается цитоз (чаще в пределах клеток в 1 мкл) с преобладанием нейтрофилов. В некоторых случаях ликвор изменяется как при гнойном менингите с цитозом до 3-4 тыс. в 1 мкл и более с преобладанием нейтрофилов.

У большинства больных выявляются признаки поражения почек. Резко снижается количество мочи (до анурии). В моче появляется белок (1 г/л и более), при микроскопии можно обнаружить гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия. В крови увеличивается содержание остаточного азота, мочевины, креатинина. При тяжелом течении болезни нарастает токсикоз, могут появиться признаки уремии (язвенное поражение толстой кишки, шум трения перикарда, судороги, расстройства сознания вплоть до развития уремической комы).

Осложнения ИТШ Острая печеночно-почечная недостаточность ОДН (РДС) Массивные кровотечения Миокардит Пневмония В поздние сроки Увеит Ирит Иридоциклит

Диагноз лептоспироза устанавливают на основании характерных клинических симптомов: острое начало, гипертермия, миалгия, гиперемия лица, сочетанное поражение печени и почек, геморрагический синдром, островоспалительные изменения в крови.

Лабораторное подтверждение диагноза В первые дни лептоспиры обнаруживают в крови при темнопольной микроскопии, позднее – в осадке мочи или CМЖ. При посеве крови, мочи или СМЖ на среды, содержащие сыворотку крови удается получить более достоверные результаты, но этот метод требует времени. Наиболее информативны серологические методы, в частности реакция микроагглютинации. Положительным считают нарастание титра антител 1:1000 и выше. Целесообразно исследовать парные сыворотки, взятые с интервалом 7 – 10 суток.

Дифференциальная диагностика Проводится с вирусными гепатитами и другими инфекционными заболеваниями, вызывающими желтуху (малярия, иерсиниоз). При наличии менингеального синдрома следует дифферинцировать лептоспироз от менингитов другой этиологии. При наличии геморрагического синдрома – от геморрагической лихорадки и геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Безжелтушные формы лептоспироза требуют дифференциальной диагностики с гриппом, риккетсиозами.

Лечение Лечение осуществляется в условиях стационара. Режим в остром периоде – постельный. Диету определяют клинические особенности болезни. При преобладании почечного синдрома – стол 7, печеночного – Стол 5, при сочетанном поражении – стол 5 с ограничением соли или стол 7 с ограничением жиров.

Медикаментозная терапия Антибактериальная терапия: пенициллин 4 – 6 млн ЕД/сут или ампициллин 4,0 г/сут. При непереносимости пенициллина – доксициклин 0,1 г два раза в сутки, хлорамфеникол 50 мг/кг в сутки. Продолжительности а/б терапии – 5 – 10 суток. При ОПН в начальной стадии – осмодиуретики (300 мл 15% раствора маннитола, 500 мл 20% раствора глюкозы), 200 мл 4% гидрокарбоната натрия в сутки в два приема. В анурической стадии – фуросемид до 800 – 1000 мг/сут.

При ИТШ: преднизолон в/в до 10 мг/кг в сутки, допамин по индивидуальной схеме. Затем последовательно внутривенно 2 – 2,5 л раствора типа трисоль или квинтасоль, 1 – 1,5 л поляризующей смеси (5% р-р глюкозы, 12 – 15 г хлорида калия, 10 – 12 ЕД инсулина). Солевые растворы сначала вводить струйно, затем перейти на капельное введение. При развитии ДВС синдрома: свежезамороженная плазма, пентоксифиллин, гепарин натрия, ингибиторы протеаз.

Трудоспособность восстанавливается медленно. Неконтагиозность пациентов позволяет их выписывать через 10 дней после нормализации температуры при полном клиническом выздоровлении или при полной санации ликвора в случае развития менингита. Примерные сроки восстановления трудоспособности 1 – 3 месяца

Диспансеризация Проводится в течение 6 месяцев с ежемесячным осмотром инфекциониста, по показаниям – нефролога, офтальмолога, невролога, кардиолога. Если патология сохраняется в течение 6 месяцев, дальнейшее наблюдение осуществляют врачи соответствующего профиля не менее 2 лет.