ПСЕВДОПОДАГРА Подготовила: Амирова Д.С. Группа 6/125 ВБ Проверила: Горлова Т.Н.

В ВЕДЕНИЕ В основе патогенеза суставного синдрома лежат воспалительные или дистрофические изменения в суставах и околосвязочном аппарате, в легких случаях синдром проявляется только артралгиями. ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ Исследование опорно-двигательного аппарата у больных ревматическими заболеваниями основывается на общих принципах клинического исследования и включает в себя: изучение жалоб больных; изучение анамнеза; объективное исследование опорно-двигательного аппарата; объективное изучение общего состояния организма; использование дополнительных методов исследования (рентгенография суставов и других органов, лабораторные, инструментальные методы).

Изучение анамнеза заболевания При опросе больного следует обращать внимание на начало заболевания, уточнить, в каком возрасте впервые появились артралгии или артриты, с чем было связано их возникновение (предшествующая носоглоточная, кишечная, мочеполовая инфекция, аллергизация, вакцинация, психотравма). Имеет значение влияние физических факторов (инсоляция, переохлаждение, значительные физические нагрузки, вибрация, профессиональные вредности), сопутствующей патологии (ожирение, остеопороз, сахарный диабет, тиреотоксикоз, лейкозы,злокачественные новообразования и др.) Необходимо уточнять семейный анамнез и прежде всего наследственность по заболеваниям опорно-двигательного аппарата. Важно установить факторы, облегчающие и усиливающие болевой синдром. Если больной уже длительно страдает заболеваниями суставов, необходимо уточнить характер течения болезни, частоту рецидивов, сроки и характер изменения суставного синдрома, время появления первых деформаций в суставах, характер и эффективность предшествующей терапии (базисной и симптоматической), а также развитие осложнений или побочных эффектов на фоне проводимой терапии.

И ССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО - ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Начинается с осмотра, который должен проводиться при хорошем освещении и включать обследование больного в положении стоя,лежа, сидя и во время ходьбы. При резкой боли пациент стремится принять вынужденную позу, уменьшающую боль, выражение лица у такого больного настороженное из-за боязни возобновления болей. При осмотре пациента следует обращать внимание на избыток массы тела (при повышенном питании чаще наблюдается подагра и остеоартроз). Напротив, при дефиците массы тела у больных чаще встречается синдром гипермобильности суставов. Уже при первом обращении у пациента можно выявить сколиоз, кифоз, перекос таза, деформацию суставов При отклонении предплечья по отношению к плечу под углом, открытым кнутри,формируется варусное искривление, а кнаружи вальгусное искривление руки в локтевом суставе.

В норме ось ноги проходит через переднюю верхнюю ость подвздошной кости, через внутренний край коленной чашечки и большой палец стопы. Изменение нормальной оси ноги ведет к искривлению этой линии. При этом, если угол открыт внутрь, то формируется варусное искривление, а если наружу вальгусное искривление. Осмотр суставов обычно начинают сверху вниз с височно-челюстных суставов, грудинно-ключичных суставов, затем осматривают суставы рук, туловища, ног, при этом сравнивают пораженные суставы со здоровыми. При осмотре суставов учитывают положение конечности, изменение конфигурации и контуров суставов, цвет и тургор кожи над суставом,гиперемию, пигментацию, возможные сыпи, узелки, рубцы, атрофические процессы, склеротические изменения сухожилий, кожи, отек околосуставных тканей.

Одним из основных признаков патологии суставов, выявляемых при осмотре, является припухлость, которая может быть обусловлена внутрисуставным выпотом, утолщением синовиальной оболочки, внесуставных мягких тканей, разрастанием кости или внесуставными жировыми отложениями (подушками).

Изменение формы сустава расценивается как дефигурация или деформация. Дефигурация это правильное временное изменение формы сустава, связанное обычно с отечностью,припухлостью или атрофией мягких тканей. Деформация более грубые, стойкие изменения формы сустава, обусловленные изменениями костных структур, стойкими контрактурами, повреждениями мышечно-связочного аппарата, подвывихами и вывихами. Типичным примером деформации являются узелки Гебердена и Бушара при остеоартрозе, различного характера деформации кисти при ревматоидном артрите и др. Кроме того, при осмотре суставов может быть отмечена девиация отклонение от нормального расположения оси сустава.

Пальпация суставов позволяет выявить: гипертермию; болезненность (чувствительность); припухлость; скопление жидкости; наличие уплотнений и узелков в мягких тканях и увеличенных бурс; болезненность по ходу сухожилий и в местах их прикрепления к костям. Пальпация суставов проводится в состоянии покоя и во время активных и пассивных движений. При пальпации ладонную поверхность левой кисти располагают на суставе, а правой производят сгибание и разгибание в суставе. Пальпируют сначала здоровый, затем пораженный сустав. Для уточнения локализации патологического процесса и болевых точек в области исследуемого сустава кончиками пальцев проводят более сильное надавливание в области суставной щели. Воспаленно измененная, утолщенная капсула пальпируется там, где она не покрыта толстым мышечным слоем.

Важным признаком заболевания суставов является их болезненность, которую можно выявить при пальпации суставов, которая проявляется болью различной интенсивности. Степень ее можно определить как слабую, умеренную и сильную. Пальпация во время движения в суставе позволяет ощутить патологические шумы хруст, крепитацию и треск. Треск, слышимый на расстоянии, физиологическое явление,обычно безболезненное, двустороннее. Нежная крепитация обычно связана с хроническим воспалительным процессом и наблюдается при разрастании ворсин синовиальной оболочки, а грубая с прогрессирующей дегенерацией хряща за счет трения неровных суставных поверхностей. Хруст и крепитация при движении, сопровождаемые болью, указывают на наличие патологического процесса в суставе. Внутрисуставную крепитацию надо отличать от периартикулярной крепитации связок, сухожилий и мышц, вызванной их скольжением по костной поверхности при движении. При крепитирующем тендовагините хруст грубый и ощущается более поверхностно, для остеоартроза характерным является грубый хруст, сопровождающийся резкой болью. Более мягкий, длительный и нежный хруст чаще наблюдается у больных ревматоидным артритом. Заканчивают пальпацию исследованием связок, сухожилий, мышц, сосудистой и лимфатической системы.

При пальпации мышц обращают внимание на их консистенцию и тонус, а также на наличие болезненности и атрофии. Аускультация суставов имеет несколько меньшее значение, чем осмотр и пальпация. Она проводится только во время движения сустава. Фонендоскоп обычно устанавливают на уровне суставной щели и просят больного провести сгибание и разгибание в суставе. При этом определяют время появления шума и оценивают его продолжительность и характер. В норме шумы не выслушиваются, однако при патологическом процессе в суставе выслушиваются шумы различного характера.

Количественная оценка суставного синдрома: 1. Оценка больным общей выраженности болей в суставах в покое по трехбалльной шкале. 2. Счет боли (СБ) суммарное числовое выражение боли при оценке ее боль по трехбалльной системе в соответствии с вышеприведенной градацией для суставов 3. Суставный индекс (СИ ) суммарное числовое выражение боли во всех 76 исследуемых суставах, возникающей в ответ на стандартное по силе (побеление фаланги I пальца руки исследователя) надавливание на каждый из суставов в области его суставной щели. В труднодоступных пальпации.

Оценка выраженности боли в суставах в ответ на пальпацию определяется по трехбалльной шкале: 0 баллов отсутствие боли; 1 балл ощущение незначительной боли при пальпации; 2 балла ощущение боли, больной морщится; 3 балла больной резко морщится и отстраняется от исследователя. 4. Индекс припухлости (ИП) суммарное числовое выражение припухлости, которая оценивается визуально в 28 суставах по следующей градации: 0 баллов отсутствие припухлости; 1 балл сомнительная или слабо выраженная припухлость; 2 балла явная припухлость; 3 балла сильная припухлость. Оценка припухлости проводится для следующих суставов: локтевых, лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей, коленных и голеностопных.

5. Суставной счет определяется числом суставов, в которых выявлена болезненность при пальпации. 6. Число припухших суставов. 7. Продолжительность утренней скованности, выраженная в часах или минутах. 8. Окружность проксимальных межфаланговых суставов кистей определяется специальным измерительным прибором напрометром во IIV пальцах и вычисляется суммарно для левой и правой кисти. 9. Окружность коленных суставов определяется сантиметровой лентой. 10. Сила сжатия кисти оценивается либо с помощью специального прибора динамометра, либо по сжатию манжетки тонометра, наполненной воздухом до давления 50 мм рт. ст. Больной проводит каждой рукой по 3 сжатия. Учитывают среднее значение. 11. Время прохождения расстояния в 15 метров. Этот тест следует применять, когда имеется поражение суставов ног.

ИССЛЕДОВАНИЕ КИСТИ Исследование в покое: - тыльная поверхность: -изменение кожи, ногтей -припухлость (синовит суставов, теносиновит) -деформация -атрофия -положение -ладонная поверхность: -изменение кожи (эритема, контрактура Дюпюитрена) -припухлость (теносиновит) -атрофия -сбоку, пальцы вытянуты: -разрыв или соскальзывание сухожилий -деформация (ладонный подвывих кисти и пястно-фаланговых суставов) -припухлость кисти (симптом уступа) Исследование при движении: -кистевой хват -пальцевой хват

Пальпация: o повышение температуры o каждый сустав (припухлость, болезненность суставной щели, крепитация,подвижность) лучезапястный сустав нижний луче-локтевой сустав второй-пятый пястно-фаланговые (+ боковое сжатие пястных костей, крепитация влагалища сухожилия сгибателя) второй-пятый межфаланговые суставы (+ крепитация сухожилий сгибателей) Cуставы большого пальца: первый запястно-пястный, пястно-фаланговый, межфаланговый

ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОКТЕВЫХ СУСТАВОВ Исследование в покое o изменения кожи o припухлость (синовит, бурсит, узелки) o деформация (вальгусная, варусная, задний подвывих) o положение Исследование при движении o сгибание/разгибание o супинация/пронация Пальпация сзади o повышение температуры паралоктевые выемки o припухлость o болезненность o крепитация o деформация (симптом треугольника) o пальпируемый локтевой нерв, увеличенные узлы область локтевого отростка (бурсит, узелки)

Пальпация спереди o повышение температуры o припухлость o головка лучевой кости (проксимальный луче-локтевой сустав) o болезненность o гипермобильность o крепитация o пассивные движения o супинация/пронация o сгибание/разгибание o периэпикондилярная болезненность o активное резистивное разгибание кисти ("локоть теннисиста") o активное резистивное сгибание кисти ("локоть игрока в гольф")

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА Исследование в покое o спереди (изменение кожи, припухлость, атрофия, положение) o сзади (атрофия, деформация Шпренгеля) Исследование при движении o «руки за голову», «руки за спину» o болезненная дуга Пальпация o грудино-ключичный сустав (крепитация, подвывих, болезненность, припух-лость, повышение температуры) o акромио-ключичный сустав (крепитация, болезненность, припухлость, по- вышение температуры) o плечевой сустав: -выпот -болезненность передней суставной щели/капсулы -активное отведение (ограничение, боль, крепитация) -пассивное отведение (ограничение, боль) -периартикулярная болезненность (сухожилие бицепса, вращающая манжета плеча, мышцы, сумки)

Резистивные активные движения o (слабость, боль) o отведение (надостная) o наружная ротация (подостная, малая круглая) o внутренняя ротация (подлопаточная) o супинация кисти (двуглавая)

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА Исследование стоящего пациента o спереди (наклон головы, подвижность грудной клетки) o сбоку (изгибы позвоночника) o сзади (сколиоз, наклон таза, мышцы, кожа) Исследование идущего пациента Исследование во время движения (ограничение, боль) o стоя -сгибание - «дотронуться до пола» (+ модифицированный тест Шобера) -разгибание -латеральное сгибание o сидя верхом на стуле -тораколюмбальная ротация -сгибание, разгибание, латеральное сгибание и ротация в шейном отделе.

Пальпация пациента, лежащего на кушетке o "кожный валик" с каждой стороны (гиперестезия) o параспинальные мышцы (тонус, болезненность) o межостистые связки (боль) o область фасеточных суставов (боль) o медиальная область гребней подвздошных костей (болезненность) Нагрузка крестцовоподвздошных суставов o растяжение o тест «колено-к-плечу» Провокационные тесты на ущемление корешка o подъем выпрямленной ноги с каждой стороны o двусторонний подъем выпрямленных ног o тест растяжения бедренного нерва Неврологическое исследование (сила, рефлексы, чувствительность)

ИССЛЕДОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Исследование вертикально стоящего пациента o спереди (крен таза, ротационная деформация) o сбоку (усиленный поясничный лордоз) o сзади (крен таза, сколиоз, атрофия) o Тест Тренделенбурга Исследование идущего пациента (анталгическая походка, походка Тренделен- бурга) Исследование лежащего на кушетке пациента o исследование: кожа припухлость деформация тест Томаса (фиксированное сгибание) разная длина ног (истинная + кажущаяся длина ног) o пальпация передняя суставная щель место отхождения приводящих мышц большой вертел (пациент на боку) бугристость седалищной кости (пациент на боку) o движения сгибание отведение, приведение внутренняя и наружная ротация разгибание (пациент лицом вниз или на боку)

ИССЛЕДОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА Исследование пациента в вертикальном положении: o спереди (вальгусная, варусная деформации) o сбоку (genu recurvatum, задний подвывих голени) o сзади (подколенная киста) Исследование походки o Исследование пациента на кушетке общий осмотр (колено разогнуто): изменения кожи припухлость (выпот, бурсы, жировые подушки) атрофия квадрицепса деформация (особенно сгибательная контрактура) положение пальпация (при разогнутом колене) повышение температуры сустава припухлость (выпот, бурсит) болезненность бедренно-надколенникового сочленения крепитация

пальпация во время сгибания (крепитация, ограничения, боль) пассивное разгибание пальпация (при согнутом колене) болезненность бедренно-большеберцового сочленения, при- пухлость болезненность периартикулярных тканей энтезопатия коллатеральных связок бурсит гусиной сумки синдром медиальной жировой подушки синдром подвздошно-большеберцового тракта энтезопатия сухожилий подколенной ямки подколенная ямка (киста, болезненность) стабильность связок нагрузочные тесты на медиальную/латеральную коллатераль- ные связки симптом «переднего выдвижного ящика» (если положительный, то определять симптом Слокума) симптом «заднего выдвижного ящика»

ИССЛЕДОВАНИЯ СТОПЫ Исследование стоящего пациента o припухлость (синовит, теносиновит, тендинит, бурсит, узелки) o деформация (свода стопы, суставов) o кожа, ногти Исследование идущего пациента Исследование лежащего пациента o исследование подошв, межпальцевых промежутков o пальпация (повышение температуры, припухлость, болезненность) и под- вижность (ограничение, боль, крепитация) суставов: голеностопного (тыльное/подошвенное сгибание) подтаранного (инверсия/эверсия пяточной кости) межпредплюсневых (инверсия/эверсия среднего отдела стопы) плюсне-фаланговых (сгибание/разгибание) межфаланговых (сгибание/разгибание) o пальпация (повышение температуры, припухлость, болезненность) с или без движения (боль, крепитация) периартикулярных структур: теносиновит (разгибателей, малоберцовых мышц, задней большебер- цовой) места прикрепления подошвенной фасции Ахиллового сухожилия и места его прикрепления (больной на животе) пре-Ахилловый, ретро-Ахилловы и бурситы (больной на животе)

ИССЛЕДОВАНИЕ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Исследование в покое (припухлость, эритема, микрогнатия) Исследование оскаленных зубов (глубокий, перекрестный прикус, латеральная девиация) Исследование при движении o широко открыть рот o выдвинуть челюсть вперед o подвигать челюстью из стороны в сторону Пальпация o повышение температуры o припухлость o болезненность (передний и задний отделы) o крепитация/щелканье во время движения Резистивные активные движения o открытие челюсти o закрытие челюсти o латеральная девиация Исследование и пальпация внутри ротовой полости (латеральные крыловидные мышцы, зубы, десна)