СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНО- МОЗГОВОЙ РЕАНИМАЦИИ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ ВПО «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ Учебное пособие. Лекция Зав.каф., проф., д.м.н. Голуб И.Е. Доц., к.м.н. Сорокина Л.В. Иркутск, 2011 г.

СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ ВЕДУЩЕЙ ПРИЧИНОЙ СМЕРТИ В ЭКОНОМИЧЕСКИ РАЗВИТЫХ СТРАНАХ (Т.Ч. РОССИЯ) ЯВЛЯЕТСЯ ИБС В ЕВРОПЕ ВНЕЗАПНАЯ ОСТАНОВКА СЕРДЦА ЯВЛЯЕТСЯ ВЕДУЩЕЙ ПРИЧИНОЙ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕК В ГОД Berg L. Role mouth – to – mouth rescue breathing in bystander cardiopulmonary resuscitation for asphyxial cardiac arrest // Crit. Care Med Vol. 28 (suppl.). P. 193 – 195. Berg L. Role mouth – to – mouth rescue breathing in bystander cardiopulmonary resuscitation for asphyxial cardiac arrest // Crit. Care Med Vol. 28 (suppl.). P. 193 – 195.

ПРИЧИНА БОЛЕЕ 60% ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ВОС, КОТОРАЯ В 80% СЛУЧАЕВ ПРОИСХОДИТ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В Западной Европе ежегодно СЛМР при ВОС оказывается пострадавшим на населения European Resuscitation Council Guidelines for 2005 // Resuscitation Vol. 67, Suppl. 1. P European Resuscitation Council Guidelines for 2005 // Resuscitation Vol. 67, Suppl. 1. P Frenneaux M. Cardiopulmonary resuscitation – some physiological considerations // Resuscitation Vol. 58, 3. P Frenneaux M. Cardiopulmonary resuscitation – some physiological considerations // Resuscitation Vol. 58, 3. P

СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ Болезни системы кровообращения (450 тыс.) Отравления (56 тыс.), травмы (ДТП-30 тыс., самоубийства-53 тыс., убийств 40 тыс.) Смерть от новообразований (156 тыс.) ИРКУТСКАЯ ОБЛАСТЬ Ежегодно в ДТП погибает до 1000 человек Самоубийства 250 человек Отравления 350 человек

В СЛУЧАЕ РАНЕНЕГО НАЧАЛА СЛР В ТЕЧЕНИИ ПЕРВЫХ 1-2 МИН ВОС ХОРОШО ПОДГОТОВЛЕННЫМИ СПАСАТЕЛЯМИ (ПОЛИЦЕЙСКИЕ, ПОЖАРНЫЕ,ПАРАМЕДИКИ, ПЕРСОНАЛ УЧРЕЖДЕНИЙ) И ПРИ ПРОВЕДЕДЕНИЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ В ТЕЧЕНИИ ПЕРВЫХ 5 МИН ВОС ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ ДОСТИГАЕТ 49-74% при условии:

Внедрение в практику 4 положений концепции «цепочки выживания» « Chain of survival» Kern K.B., Hilwig. R.W., Berg R.A. et al. Importance of continuous chest compressions during cardiopulmonary resuscitation: improved outcome during a compressions during cardiopulmonary resuscitation: improved outcome during a simulated single lay – rescuer scenario // Circulation Vol N 5. simulated single lay – rescuer scenario // Circulation Vol N 5. P P

« Chain of survival» 1. быстро вызвать помощь 2. Быстро начать СЛР 3. быстро провести дефибрилляцию 4. Быстро обеспечить квалифицированную постреанимационную терапию Замедление проведения любого звена приводит к ухудшению результатов в целом

При ФЖ или ЖТ без пульса каждая минута промедления с началом СЛР уменьшает вероятность выживания на 7-10% и с проведением дефибрилляции на 10-15% Nolan J.P., Hazinski MF., Steen P.A., Becker L.B. et al. Controversial topics from the 2005 International consensus conference on CPR and ECC sciences with treatment recommendations // Resuscitation Vol. 67, N P. 175 – 179. Nolan J.P., Hazinski MF., Steen P.A., Becker L.B. et al. Controversial topics from the 2005 International consensus conference on CPR and ECC sciences with treatment recommendations // Resuscitation Vol. 67, N P. 175 – 179. Peberdy M.A., Kaye W., Ornato J.P. et al. for the NRCPR Investigators (USA). Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital: a report of cardiac arrest from the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation // Resuscitation Vol. 58, N 3. P. 297 – 308.

К сожалению быстрое начало оживления пострадавшего случайным свидетелем осуществляется только в трети случаев, еще реже СЛР проводиться на высоком профессиональном уровне Раннее высококачественное проведение базовой реанимации увеличивает выживаемость

ИСТОРИЯ ВОПРОСА История реанимации насчитывает века. История реанимации насчитывает века. Оживление умерших было заветной мечтой человечества на всем протяжении его истории. Известен миф о том, как античный бог врачевания Асклепий пытался оживить мертвых, за что Зевс его покарал.

В 1543 г. Vesalius предложил контролируемую ИВЛ с перемежающимся положительным давлением, однако тот комплекс мероприятий, который может называться сердечно- легочной реанимацией (СЛР), сформировался в середине ХХ века и до настоящего времени не претерпел принципиальных изменений.

Действительные попытки возвращать умерших к жизни предпринимались крайне редко и были безуспешными. Реальные предпосылки для научного подхода к решению проблемы оживления появились лишь в XVIII-XIX веках, в период бурного развития естествознания.

Существенный вклад в изучении терминальных состояний и принципов лечения их внесла специально созданная в 1936 г. лаборатория, руководимая В.А. Неговским, которая в 1948 г. стала самостоятельным научным учреждением, а затем в НИИ общей реаниматологии АМН СССР.

Известный американский реаниматолог Питер Сафар (P. Safar) обосновал превосходство ИВЛ «изо рта в рот» перед ручными методами (1958), эффективность тройного приема по восстановлению проходимости верхних дыхательных путей у взрослых (1958) и комбинации этапов А+В+С при СЛМР (1961). Целесообразность проведения СЛМР обычной публикой показана рядом авторов: Safar (1958), Elam (1961), Lind (1963) и др.

В настоящее время реаниматология занимает прочное и важное место среди клинических дисциплин. В каждом лечебном учреждении имеется штатное отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ). Специалисты - анестезиологи-реаниматологи и медсестры- анестезисты оказывают как анестезиологическую помощь при операциях, перевязках, сложных диагностических исследованиях и родах, так и реаниматологическую помощь больным

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА 1. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА (ИБС, ОСТРАЯ ОБСТУКЦИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ СИНДРОМ НИЗКОГО ВЫБРОСА, КАРДИОМИОПАТИИИ, МИОКАРДИТ ТРАВМА И ТАМПОНАДА ПРЯМАЯ КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ, ФИБРИЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ, АСИСТОЛИЯ, ЭМД)

2. ЦИРКУЛЯТОРНЫЕ ПРИЧИНЫ ГИПОВОЛЕМИЯ НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ ВАГАЛЬНЫЙ РЕФЛЕКС

3. РЕСПИРАТОРНЫЕ ПРИЧИНЫ ГИПОКСИЯГИПЕРКАПНИЯ

4. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ Дисбаланс калия Острая гиперкальциемия Циркулирующие катехоламины Гипотермия

5. ЭФФЕКТЫ МЕДИКАМЕНТОВ Прямое фармакологическое действие Вторичные эффекты (трициклические антидепрессанты, сердечные гликозиды, антагониста кальция)

6. Разные причины Электротравма Утопление

ВИДЫ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА АСИСТОЛИЯФИБРИЛЯЦИЯ ЭЛЕКТРО-МЕХАНИЧЕСКАЯ ДИССОЦИАЦИЯ (ЭМД)

ПРЕДВЕСТНИКИ АСИСТОЛИИ Брадикардия

АСИСТОЛИЯ Гипоксия 2.Гипер- и гипокалиемия 3. Ацидоз 4. Передозировка лекарственных средств 5. Гипотермия 6. Резко повышенный парасимпатический тонус (например: после дефибрилляции)

ПРЕДВЕСТНИКИ ФИБРИЛЯЦИИ Мерцательная аритмия Пароксизмальная тахикардия Синдром Морганьи- Адамса-Стокса

ЭМД 1. Гиповолемия 2. Тромбоэмболия легочной артерии 3. Напряженный пневмоторакс 4. Тампонада сердца 5. Препятствие притоку или оттоку крови от сердца 6. Гипоксемия 7. Передозировка лекарственных средств (трициклические препараты, антидепрессанты, сердечные гликозиды, β-адреноблока- торы антагонисты кальция) 8. Гиперкалиемия 9. Ацидоз 10. Обширный инфаркт миокарда, кардиогенный шок

ФИБРИЛЯЦИЯ Факторы которые могут вызвать рефрактерность (ошибки СЛР: непроходимость дыхательных путей, отсутствие или ассиметричный характер вентиляции легких, неэффективный, непрямой массаж сердца) Метаболические нарушения (диабетический ацидоз, гипергликемия, гипотермия, гиповолемия) Передозировка кокаином, трициклическими антидепрессантами, наркотическими анальгетиками, различные осложнения сердечно- легочной реанимации

ТРИ ПЕРИОДА УМИРАНИЯ ПЕРВЫЙ ПЕРИОД – предагония, терминальная пауза, агония, клиническая смерть характеризуется угасанием деятельности организма, когда химические реакции, физические и электрические процессы настолько изменены, что они не в состоянии обеспечить нормальной жизнедеятельности организма.

Этот период завершается развитием клинической смерти периода функционального бездействия. Все ткани в этот период еще жизнеспособны, и своевременно проведенные реанимационные мероприятия полноценно восстанавливают функции всех органов и систем

ВТОРОЙ ПЕРИОД - промежуточной жизни или социальной смерти, когда на фоне уже нежизнеспособной коры головного мозга изменения и других тканях еще обратимы, но вернуть человека к полноценной жизни невозможно.

ТРЕТИЙ ПЕРИОД - биологическая смерть, когда все ткани оказываются нежизнеспособными и в них развиваются необратимые изменения.

ТЕРМИНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ - критический уровень расстройства жизнедеятельности организма, сопровождающийся резким снижением артериального давления, глубокими нарушениями газообмена и метаболизма. Широко распространена разработанная академиком АМН СССР В.А. Неговским трехстепенная классификация терминального состояния: предагония, агония, клиническая смерть.

ПРЕДАГОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ Предагональное состояние 1. наблюдается заторможенность ЦНС, как правило, сознание сохранено, однако, в ряде случаев оно затемнено или спутано. 2. падение артериального давления до 60 мм. рт. ст. и ниже, 3. учащение и уменьшение наполнения пульса на периферических артериях, 4. одышка, 5. изменение окраски кожных покровов цианоз (синюшность). 6. Глазные рефлексы живые.

ТЕРМИНАЛЬНАЯ ПАУЗА - Переходным этапом от предагонального состояния к агонии является так называемая терминальная пауза. Последняя особенно отчетливо выражена при умирании от кровопотери и достаточно полно изучена в эксперименте. Терминальная пауза характеризуется тем, что после резкого тахипноэ (частого дыхания) дыхание внезапно прекращается. Длительность терминальной паузы колеблется от 510 сек. до 34 мин.

Агония Вслед за терминальной паузой начинается агония комплекс последних проявлений реактивных и приспособительных реакций организма, непосредственно предшествующих смерти. Наиболее важной чертой, характеризующей состояние ЦНС в агональном периоде, является выключение функций высших отделов головного мозга, особенно его коры. Подкорковые центры, уже лишенные регулирующих влияний коры головного мозга начинают «организовывать» как бы еще одну, последнюю попытку борьбы организма за жизнь.

Одним из проявлений агонии является кратковременное усиление почти угасших функций дыхания и кровообращения, а иногда и одновременное восстановление сознания. Признаком начала агонии после терминальной паузы служит появление первого вдоха. Дыхание, вначале слабое, затем значительно усиливается и, достигнув определенного максимума, постепенно ослабевает и прекращается. Агональный тип дыхания резко отличается от обычного: весьма характерно участие в акте вдоха всей дыхательной мускулатуры, в том числе и вспомогательной (мускулатура рта и шеи),

Наряду с появлением агональных вдохов отмечается учащение сердечных сокращений, некоторое повышение уровня артериального давления (3040 мм рт. ст.) и определение пульса на сонных артериях. Однако это не может обеспечить жизнедеятельность высших отделов головного мозга, и эта вспышка жизнедеятельности при отсутствии энергичных лечебных мероприятий является последней. Затем сердечные сокращения и дыхание прекращаются, наступает клиническая смерть. Пострадавшему, находящемуся в состоянии агонии, необходимо проводить искусственное дыхание и закрытый массаж сердца.

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ Констатируют в момент полной остановки кровообращения, дыхания и выключения функциональной активности ЦНС. Непосредственно после остановки и прекращения работы легких обменные процессы резко понижаются, однако полностью не прекращаются благодаря наличию механизма анаэробного гликолиза.

2% от массы тела 2% от массы тела 20% потребляемого 20% потребляемого организмом кислорода организмом кислорода Почему мозг чувствителен к недостатку кислорода ?

Чувствительность отделов мозга к гипоксии 25 мин medulla oblongata 5 минCortex 10 мин mesencephalon

Даже во сне мозг потребляет энергию – 20w Почему мозг чувствителен к гипогликемии? Энергетическим субстратом в мозге является глюкоза, которая метаболизируется в мозге эффективно только в присутствии кислорода

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ Клинические признаки и диагностика внезапной остановки кровообращения: отсутствия сознания; отсутствия сознания; отсутствия дыхания (апноэ); отсутствия дыхания (апноэ); отсутствия пульсации на сонных артериях (асистолия); отсутствия пульсации на сонных артериях (асистолия); расширении зрачков без реакции их на свет (арефлексия) расширении зрачков без реакции их на свет (арефлексия)

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ В связи с этим клиническая смерть является состоянием обратимым, а ее продолжительность определяется временем переживания коры больших полушарий головного мозга в условиях полной остановки кровообращения и дыхания.

Если реанимация начата в течение первых 4 минут клинической смерти – в 94%, в течение 5-6 минут – в 6%. Успех оживления – восстановление самостоятельного кровообращения длительностью не менее 1 часа ОЖИВЛЕНИЕ ВОЗМОЖНО

МЕТАНАЛИЗ ОПУБЛИКОВАННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОКАЗАЛ, ЧТО ПРИ ФЖ, АСИСТОЛИЕЙ, ЭМД НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ - СРЕДНЯЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ДО 1998 г. СОСТАВЛЯЕТ - 6,4%

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА СОСТАВЛЯЕТОКОЛО 17% Выживаемость – отношение количества оживленных на догоспитальном этапе к количеству доживших до выписки из больницы

S.Mahapatra et al. выявили половые различия между ранней и отсроченной выживаемостью На 11% больше женщин оживленных на догоспитальном этапе доживают до поступления в стационар Среди госпитализированных женщин на 26% больше внутригоспитальная летальность, чем у мужчин Отдаленная выживаемость(4,8±3 года) мужчин и женщин статистически значимо не различалась

СТАНДАРТЫ СЛМР Во многих странах мира в настоящее время принят стандарт СЛМР. В частности, в 1983 г. рекомендован Американской сердечной ассоциацией, а в 1988 г. - Комитетом по СЛР Всемирной Федерацией общества анестезиологов. В 2000 г. рекомендован Американской ассоциацией кардиологов. В 2005 г. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, ( JAMA, 1992, v.16, P , P. Safar and Nicholas G. Bicher «Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation»)

Стандарты сердечно-легочной реанимации Алгоритм СЛМР P.Safar (1968) Российский протокол СЛМР (2004,2009) Европейский Протокол СЛМР (2005) Американский Протокол СЛМР (2000)

СТАНДАРТЫ СЛМР Современный стандарт СЛМР включает 3 стадии и в каждой из низ 3 этапа: 1-я стадия - первичный реанимационный комплекс (элементарное поддержание жизни) -Basing life support - BLS: A (airway) - восстановление проходимости дыхательных путей, A (airway) - восстановление проходимости дыхательных путей, В (breathe support) - искусственная вентиляция легких (ИВЛ), В (breathe support) - искусственная вентиляция легких (ИВЛ), С (circulation support) - поддержание кровообращения, предварительно сделав прекардиальный удар при остановке сердца. С (circulation support) - поддержание кровообращения, предварительно сделав прекардиальный удар при остановке сердца.

СТАНДАРТЫ СЛМР 2-я стадия - дальнейшее поддержание жизни (Advanced life support): D (drugs and fluids i. v.) - введение медикаментов и растворов; D (drugs and fluids i. v.) - введение медикаментов и растворов; Е (EKG) – электрокардиография; Е (EKG) – электрокардиография; F (fibrillation treatment) - лечение фибрилляции (наружная дефибрилляция). F (fibrillation treatment) - лечение фибрилляции (наружная дефибрилляция).

3-я стадия - длительное поддержание жизни (Prolanged life support): G (gauging) - оценка состояния и принятие решения о дальнейших действиях); G (gauging) - оценка состояния и принятие решения о дальнейших действиях); H (human mentation) - оценка мышления; восстановление функции мозга H (human mentation) - оценка мышления; восстановление функции мозга I (intensive care) - интенсивная терапия. I (intensive care) - интенсивная терапия.

ПЕРВИЧНЫЙ РЕАНИМАЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС Первичный реанимационный комплекс представлен простейшими мероприятиями, способствующими элементарному поддержанию жизни. Он проводится обученными людьми независимо от их образования и специальности и предусматривает следующие мероприятия: контроль (восстановление) проходимости дыхательных путей (A); контроль (восстановление) проходимости дыхательных путей (A); поддержание дыхания (искусственная вентиляция легких)(B); поддержание дыхания (искусственная вентиляция легких)(B); поддержание кровообращения (С). поддержание кровообращения (С).

СТАНДАРТЫ СЛМР

У человека существует 2 входа воздуха (нос сообщается с носоглоткой и рот переходящий в ротоглотку) На основании языка расположен надгортаник (отделение гортани от гипофаринкса), гортань переходит в трахею, а гипофаринкс в пищевод в состав гортани входит 9 хрящей

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

3-ой прием САФАРА Ротовые и назофарингеальные воздуховоды Масочная ИВЛ мешком Амбу Ларингеальная маска Интубация трахеи Двухпросветная Комбитьюб Пункция перстневидно-щитовидной мембраны Одноментная крикотомия вслепую Трахеостомия

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Положение S- образной трубки

Методика оротрахеальной интубации ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ВДП

COMBITUBE ДЛЯ ТРУДНЫХ И ЭКСТРЕННЫХ ИНТУБАЦИЙ ИСТОРИЯ COMBITUBE Впервые внедрен в 1987 г. Michael Frass профессором университетской клиники Вены (Австрия), установившим потребность в альтернативном дыхательном приспособлении для медицинского персонала, не имеющего опыта обычной эндотрахеальной интубации. Разработка и производство - Sheridan Corporation (США). На протяжении 10 лет используется в мировой практике при догоспитальной помощи и обезболивании. Уникальное, запатентованное приспособление. приспособление.

КАК УСТРОЕН COMBITUBE COMBITUBE - представляет собой двухпросветную трубку с двумя манжетами для создания герметизации и защиты дыхательных путей от аспирации. Большая манжета создает герметичность и прочно удерживает трубку на месте (не требуется привязывания). Манжета на конце герметизирует пищевод (или трахею), защищая дыхательные пути от аспирации желудочного содержимого. «Пищеводный» просвет (более длинная синяя трубка) имеет заглушенный конец с 8 боковыми вентиляционными отверстиями между двумя манжетами. «Трахеальный» просвет имеет открытый конец (как эндотрахеальная трубка).

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ COMBITUBE Аккуратно введите Combitube до тех пор, пока два черных кольца (метки глубины) не окажутся между зубами или деснами пострадавшего. ПРИМЕЧАНИЕ: Если трубка введена слишком глубоко, вентиляция будет безуспешной из-за того, что глоточный баллон закроет вход в трахею.

ПРИНЦИП РАБОТЫ COMBITUBE COMBITUBE вводится вслепую, без ларингоскопа, обычно в при «нейтральном» положении головы пациента. Почти все такие введения приведут к попаданию трубки в пищевод (97-98%). Верификация расположения производится путем аускультации легких и наблюдения дыхательных экскурсий грудной клетки (как при эндотрахеальной интубации). Где бы не находился конец трубки, в пищеводе или в трахее, может быть проведена полноценная вентиляция. вентиляция.

ТЕХНИКА ВВЕДЕНИЯ COMBITUBE Надуйте большую глоточную манжету прилагаемым 140 мл. шприцем через синий контрольный баллон, обозначенный 1. Введите рекомендуемый объем воздуха до плотного прилегания манжеты. ПРИМЕЧАНИЕ: трубка слегка поднимется изо рта пациента при наполнении манжеты – это нормально. Раздуйте малую, концевую манжету прилагаемым шприцем через белый контрольный баллон, обозначенный 2. ПРИМЕЧАНИЕ: из-за большой частоты введения в пищевод, эта манжета обычно раздувается в пищеводе для создания барьера против аспирации желудочного содержимого и раздувания желудка. Подключите устройство для вентиляции к синему просвету, обозначенному 1.

Выслушайте дыхательные шумы над обоими легкими и оцените дыхательные и оцените дыхательные экскурсии грудной клетки для подтверждения расположения трубки. Если шумы выслушиваются, продолжите вентиляцию. Если дыхательные шумы не выслушиваются при вентиляции через синий просвет, переключите вентилятор на прозрачный просвет, обозначенный 2. Еще раз прослушайте оба легочных поля для подтверждения положения трубки.

Непредвиденная неудавшаяся интубация, трудная или неадекватная масочная вентиляция 1 выбор - ларингеальная маска 83%случаев 2 выбор - коникотомия 10% 3 выбор - трахеостомия 7%

Фиброоптическая интубация пациента Для анестезии слизистой носа: Для анестезии слизистой носа: - ватные турунды - ватные турунды - лидокаин 4% в ампулах - лидокаин 4% в ампулах - капли ксилометазолина для носа - капли ксилометазолина для носа Для анестезии глотки: Для анестезии глотки: - спрей лидокаина 2% - спрей лидокаина 2% Для анестезии гортани: Для анестезии гортани: - раствор лидокаина 2% - раствор лидокаина 2% Для общей анестезии: Для общей анестезии: - листенон 100 мг, - листенон 100 мг, - пропофол 1% 20,0 - пропофол 1% 20,0 - мидазолам 10 мг в NaCl 0,9% 10,0 - мидазолам 10 мг в NaCl 0,9% 10,0 - фентанил 100 мкг - фентанил 100 мкг

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ Отсутствие спонтанной вентиляции после восстановления проходимости дыхательных путей свидетельствует об остановке дыхания и требует проведения ИВЛ доступным в данной ситуации способом: искусственным дыханием «изо рта в рот», «изо рта в нос», через S-образную трубку, через интубационную трубку, маску, аппаратом (мешком).

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ Искусственная вентиляция легких «изо рта в рот» и «изо рта в нос»

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ Проведение ИВЛ через лицевую маску мешком «Амбу»

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ Методика аппаратной ИВЛ наиболее приемлема в условиях стационара При наличии острых нарушений дыхания, приводящих к гипоксемии, гиперкапнии и дыхательному ацидозу, при показателях РаО2 45 мм.рт.ст., рН крови 45 мм.рт.ст., рН крови < 7,30 необходим перевод больного на ИВЛ.

ПОДДЕРЖАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ Эффективный массаж сердца обеспечивает достаточное кровоснабжение жизненно важных органов и нередко ведет к восстановлению самостоятельной работы сердца.

ПОДДЕРЖАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ Для проведения массажа сердца оказывающий помощь располагает свои руки на нижней трети грудины строго по средней линии в точке, расположенной на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка. При этом руки ставят таким образом, чтобы надавливание на грудину производилось ладонной поверхностью кисти, причем ее пальцы должны касаться поверхности груди. Ладонь второй руки накладывается на тыл первой, чтобы усилить давление.

ПОДДЕРЖАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ Давление на грудину осуществляют толчком строго вертикально выпрямленными в локтевых суставах руками, главным образом, за счет тяжести тела оказывающего помощь. При этом делают толчки с частотой 100 в минуту таким усилием, чтобы у взрослого грудина смещалась в сторону позвоночника на 5 см. Соотношение времени компрессии и декомпрессии 1:1.

ПОДДЕРЖАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ Активная компрессия- декомпрессия (АКД) Суть метода состоит в том, что для проведения СЛР используется специальное устройство "кардиопамп" (CardioPump) с вакуумной присоской, выпускаемого датской фирмой "Ambu". Придавливаемое к передней поверхности грудной клетки устройство присасывается к ней и при декомпрессии создается искусственная диастола с увеличением венозного возврата, а значит и сердечного выброса Суть метода состоит в том, что для проведения СЛР используется специальное устройство "кардиопамп" (CardioPump) с вакуумной присоской, выпускаемого датской фирмой "Ambu". Придавливаемое к передней поверхности грудной клетки устройство присасывается к ней и при декомпрессии создается искусственная диастола с увеличением венозного возврата, а значит и сердечного выброса

ПОДДЕРЖАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ Реанимация, проводимая одним реаниматором Реанимация, проводимая одним реаниматором 2:30 2 : 30

Комбинация неадекватной и часто прерываемой компрессии грудной клетки в сочетании с избыточной частотой искусственной вентиляции снижает сердечный выброс, коронарный и мозговой кровоток и уменьшает вероятность успешной реанимаци

Чтобы СЛМР была эффективной, она должна восстанавливать адекватный коронарный кровоток. Перерывы в массаже снижают коронарное перфузионное давление и уменьшают процент выживаемости

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СЛМР Об эффективности массажа сердца и ИВЛ в процессе реанимации свидетельствуют следующие признаки: - отчетливая пульсация на сонной артерии; - отчетливая пульсация на сонной артерии; - сужение зрачков и восстановление глазных рефлексов; - сужение зрачков и восстановление глазных рефлексов; - нормализация окраски кожных покровов; - нормализация окраски кожных покровов; - восстановление самостоятельного дыхания; - восстановление самостоятельного дыхания; - восстановление сознания при своевременно начатой реанимации. - восстановление сознания при своевременно начатой реанимации.

СТАНДАРТЫ СЛМР

2-я стадия - дальнейшее поддержание жизни (Advanced life support): D (drugs and fluids i. v.) - введение медикаментов и растворов; D (drugs and fluids i. v.) - введение медикаментов и растворов; Е (EKG) – электрокардиография; Е (EKG) – электрокардиография; F (fibrillation treatment) - лечение фибрилляции (наружная дефибрилляция). F (fibrillation treatment) - лечение фибрилляции (наружная дефибрилляция).

СТАНДАРТЫ СЛМР

ВЕДЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОВ И РАСТВОРОВ Способы введения лекарственных препаратов при СЛР: Внутривенный. При налаженном периферическом венозном доступе возможно введение лекарственных препаратов в периферическую вену, но после каждого болюсного введения необходимо поднимать руку больного для ускорения доставки препарата к сердцу, сопровождая болюс введением некоторого количества жидкости (для его проталкивания). Для доступа в центральную вену предпочтительно катетеризировать подключичную или внутреннюю яремную вену. Введение лекарственных препаратов в бедренную вену сопряжено с их замедленной доставкой к сердцу и уменьшением концентрации. Внутривенный. При налаженном периферическом венозном доступе возможно введение лекарственных препаратов в периферическую вену, но после каждого болюсного введения необходимо поднимать руку больного для ускорения доставки препарата к сердцу, сопровождая болюс введением некоторого количества жидкости (для его проталкивания). Для доступа в центральную вену предпочтительно катетеризировать подключичную или внутреннюю яремную вену. Введение лекарственных препаратов в бедренную вену сопряжено с их замедленной доставкой к сердцу и уменьшением концентрации.

ВЕДЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОВ И РАСТВОРОВ Эндотрахеальный. Если интубация трахеи произведена раньше, чем обеспечен венозный доступ, то атропин, адреналин, лидокаин можно вводить зондом в трахею. Препарат разводят 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и его доза должна быть в 22,5 раза больше, чем при внутривенном введении. Конец зонда должен находиться ниже конца интубационной трубки, после введения препарата необходимо выполнить последовательно 23 вдоха (прекратив при этом непрямой массаж сердца) для распределения лекарства по бронхиальному дереву. Эндотрахеальный. Если интубация трахеи произведена раньше, чем обеспечен венозный доступ, то атропин, адреналин, лидокаин можно вводить зондом в трахею. Препарат разводят 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и его доза должна быть в 22,5 раза больше, чем при внутривенном введении. Конец зонда должен находиться ниже конца интубационной трубки, после введения препарата необходимо выполнить последовательно 23 вдоха (прекратив при этом непрямой массаж сердца) для распределения лекарства по бронхиальному дереву.

Сублингвальный (транскутанный) – особенность препараты не разводят физиологическим раствором)

Внутрисердечный - «путь отчаяния», применяется лишь при невозможности введения другим способом. Следует по возможности воздерживаться от внутрисердечных инъекций, так как в 40% случаев повреждаются крупные коронарные артерии.

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ Адреналин 0.1% мг каждые 3 мин. – повышает сердечный выброс, ОПСС, АД, ЧСС, коронарный и мозговой кровоток, антагонист гуморальных факторов. Атропин 0.1% 1-3 мг, холинолитик, повышает автоматизм и проводимость.

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ Лидокаин 2% - 1-1,5 мг/кг – снижает автоматизм и подавляет желудочковые аритмии (химическая дефибрилляция).

Амиодарон мг увеличивает продолжительность потенциала действия, рефрактерный период в дополнительном пучке, предсердно-желудочковом узле и пучке Гиса Новокаинамид 10% - 1 г в течении 1 часа – снижает автоматизм и проводимость.

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ Сода 2 мл/кг – при длительной СЛР, исходном метаболическом ацидозе, гиперкалиемии.

Магния сульфат 25% - 8 мл при гипомагнезиемии и рефрактерной ФЖ. Кальция хлорид 10% мл при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов, гипермагнезиемии.

ГКС преднизолон мг- с целью стабилизации клеточных мембран, профилактики истощения коры надпочечников

Дофамин 0.5% или 4% - 5 мкг/кг в мин до мкг/кг/мин. Оказывает непрямое адреномиметическое действие путем высвобождения норадреналина из гранулярных (пресинаптических ) депо. Под влиянием допамина происходит повышение сопротивления периферических сосудов и повышение систолического артериального давления, усиливаются сердечные сокращения, увеличивается сердечный выброс.

В результате специфического связывания с дофаминовыми рецепторами почек дофамин уменьшает сопротивление почечных сосудов, увеличивает в них кровоток и почечную фильтрацию. В больших дозах (более 15 мкг/кг в мин.) вводят внутривенно капельно, 25 или 200 мг препарата разводят соответственно в 125 или 400 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида (содержание дофамина в 1 мл составляет соответственно 200 или 500 мкг) Нельзя смешивать растворы дофамина с щелочными растворами. Инфузию проводят непрерывно в течение от 2-3 часов до 1-4 дней. Суточная доза составляет мг. Действие препарата наступает быстро и прекращается через 5-10 минут после окончания введения, Оптимальную дозу следует подбирать индивидуально под контролем гемодинамики и ЭКГ.

Добутамин является избирательным стимулятором бета-1-адренорецепторов миокарда и оказывает в связи с этим сильное инотропное влияние на сердечную мышцу, мало влияет на автоматизм желудочков, в связи с чем при его применении меньше риск развития аритмий. Вводят добутамин внутривенно со скоростью от 2,5 до 10 мкг/кг в мин. Препарат разводят в стерильной воде для инъекций или в 5% растворе глюкозы. Скорость и длительность введения регулируют в зависимости от эффекта. Нельзя смешивать раствор добутамина с растворами соды.

Инфузионная терапия 10 мл/кг - кристаллоидов и коллоидов – с целью восполнения дефицита ОЦК с целью восполнения дефицита ОЦК

Лечение нарушений ритма

ЭКГ КОНТРОЛЬ ЭКГ контроль позволяет определить вид остановки сердечной деятельности (асистолия, фибрилляция, ЭМД) и рациональную тактику проведения СЛМР.

ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ Портативный электрический дефибриллятор

ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ

ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ Способ восстановления сердечной деятельности и синусового ритма с помощью одиночного импульса постояного электрического тока.

ДЕФИБРИЛЯЦИЯ – ЭИТ при остановке сердца следствии фибрилляции КАРДИОВЕРСИЯ-ЭИТ в условиях общей анестезии при нарушениях ритма в при плановой или экстренной дефибрилляции

В основе ЭИТ Синхронизирующее действие электрического импульса на все участки миокарда, вызывающие деполяризацию клеток миокарда с последующим развитием рефрактерности, что приводит к прекращению циркуляции волн возбуждения. Купируется тахикардия и синусовый узел вновь становиться водителем ритма.

СПОСОБ ЛАУНА 5 м/р слева по ср. подмышечной линии 5 м/р слева по ср. подмышечной линии Правая подключичная область СПОСОБ ГУРВИЧА Левая лопатка 5 м/р слева по ср. подмышечной линии

ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ Методика проведения электрической дефибрилляции: включить электропитание, выключить переключатель синхронизации дефибриллятора; установить по шкале требуемый заряд (приблизительно 3Дж/кг для взрослых, 2Дж/кг для детей); включить электропитание, выключить переключатель синхронизации дефибриллятора; установить по шкале требуемый заряд (приблизительно 3Дж/кг для взрослых, 2Дж/кг для детей); зарядить электроды; зарядить электроды; смазать пластины гелем; смазать пластины гелем; установить пластины на грудной клетке: одну-справа от верхней части грудины ниже правой ключицы, вторую – сразу же ниже и слева от соска; установить пластины на грудной клетке: одну-справа от верхней части грудины ниже правой ключицы, вторую – сразу же ниже и слева от соска; пластины плотно прижать к грудной стенке, чтобы уменьшить объем легких и электрическое сопротивление; пластины плотно прижать к грудной стенке, чтобы уменьшить объем легких и электрическое сопротивление; отойти всем от больного; отойти всем от больного; произвести дефибрилляцию нажатием соответствующих выключателей. произвести дефибрилляцию нажатием соответствующих выключателей.

ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ Рекомендуется чередовать введение лекарств с ЭДФ по схеме: антиаритмик,адреналин - ЭДФ (200 Дж)– адреналин, антиаритмик - ЭДФ (300 Дж) антиаритмик, адреналин ЭДФ (360 Дж) - адреналин и т.д. Можно наносить не 1, а З разряда максимальной мощности. Число ЭДФ не ограничено!

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭИТ

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ СЕРДЦА ПРИ ОТСУТСТВИИ ПУЛЬСА (ЭМД) 1. Последовательность и объем проводимой терапии как при асистолии. 2. Как можно раньше установить возможную причину.

правильно выбрать этиопатогенетическую интенсивную терапию: гиповолемия - инфузионная терапия, гипоксия - вентиляция легких, тампонада перикарда - пункция перикарда, напряженный пневмоторакс - декомпрессия, массивная ТЭЛА - тромболизис, хирургическое лечение, передозировка лекарственных препаратов (трициклических антидепрессантов, сердечных гликозидов, блокаторов адренорецепторов, антагонистов кальция) - соответствующее лечение, гиперкалиемия - препараты кальция, ацидоз - натрия гидрокарбонат, обширный инфаркт миокарда - лечение медикаментозное или оперативное. правильно выбрать этиопатогенетическую интенсивную терапию: гиповолемия - инфузионная терапия, гипоксия - вентиляция легких, тампонада перикарда - пункция перикарда, напряженный пневмоторакс - декомпрессия, массивная ТЭЛА - тромболизис, хирургическое лечение, передозировка лекарственных препаратов (трициклических антидепрессантов, сердечных гликозидов, блокаторов адренорецепторов, антагонистов кальция) - соответствующее лечение, гиперкалиемия - препараты кальция, ацидоз - натрия гидрокарбонат, обширный инфаркт миокарда - лечение медикаментозное или оперативное.

ДЛИТЕЛЬНОЕ ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИЗНИ Длительное поддержание жизни осуществляется после восстановления самостоятельной сердечной деятельности и дыхания. Оно предусматривает проведение плановой постреанимационной терапии (лечение постреанимационной болезни), направленной прежде всего на восстановление функции мозга.

Лечение постреанимационной болезни - это особая проблема, которую следует рассматривать отдельно. Необходимо помнить, что даже при благоприятном течении постреанимационного периода, несмотря на видимое благополучие, сохраняется высокая вероятность повторной внезапной остановки кровообращения, особенно если использовались большие дозы адреналина.

СТАНДАРТЫ ЕВРОПЕЙСКОГО СОВЕТА ПО РЕАНИМАЦИИ (2009 г.) Безвентиляционная реанимация в течении первых минут после остановки сердца, не связанных с асфиксией, содержание кислорода в крови остается достаточно высоким, поэтому в начале реанимации ограничение доставки кислорода к сердцу и мозгу связано в первую очередь с очень низким сердечным выбросом

В первые минуты ВОС, вызванной ФЖ, вентиляция, не так важна, как компрессия грудной клетки, но вентиляция вносит свой вклад в выживаемость после длительной и связанной с асфиксией остановкой кровообращения

Этап F может предшествовать этапам А, B, C в случае фибрилляции немедленное возобновление массажа поле разряда часто приводит к трансформации асистолии или ЭМД в гемодинамически эффективный или даже синусовый ритм Дозы адреналина 3-5 мг каждые 3-5 минут 2:30 соотношение ИВЛ и непрямого массажа сердца при наличии 1 или 2 спасателей

ОСЛОЖНЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ ОСЛОЖНЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭЛЕКТРО- ИМПУЛЬСНОЙ ТЕРАПИИ (ЭИТ)

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ Непроходимость ВДП Аспирация, регургитация, рвота, аспирационный синдром Мендельсона Осложнения трахеостомии (инфекционные – ларингит, трахеобронхит, пневмония, флегмона, гнойный тиреоидит; неинфекционные – кровотечения, гемоаспирация, эмфизема средостения и подкожно-жировой клетчатки )

ОСЛОЖНЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ Повреждения костного каркаса грудной клетки Перелом ребер, грудины Повреждения сердца, легких, печени, селезенки Гемоторакс, пневмоторакс Разрыв капсулы печени, кровотечение

ОСЛОЖНЕНИЯ ЭИТ Ожоги кожи Неправильно выбрана энергия Электроды не плотно прилегают Задержка с фибрилляцией Несоблюдение техники безопасности

ПОКАЗАНИЯ К ОТКРЫТОМУ МАСАЖУ СЕРДЦА (РЕАНИМАЦИОННАЯ ТОРАКОТОМИЯ) Открытая грудная клетка (интраоперационно) ТЭЛА Множественные переломы ребер Ранения сердца

ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ (приказ 73 4 марта 2003 Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий) При признании реанимационных мероприятий бесперспективными или констатации биологической смерти: При констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективно применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни

При неэффективности реанимационных мероприятий в течении 30 мин РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НЕ ПРОВОДЯТСЯ: При наличии признаков биологической смерти При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью

ПОСТОЯННЫЙ МОНИТОРИНГ Поэтому обязательными мероприятиями являются: ЭКГ-мониторинг, постоянное наблюдение за состоянием больного, сохранение надежного доступа к вене, готовность медперсонала к возобновлению СЛР, проведение интенсивной терапии, направленной на профилактику и коррекцию нарушений кровообращения, дыхания, ЦНС и других жизненно важных органов и систем.

Раннее применение эффективных реанимационных мер в зависимости от типа и механизма остановки кровообращения, тщательный контроль за состоянием больного в постреанимационном периоде, профилактика повторной остановки кровообращения и своевременная коррекция возникших осложнений - необходимые условия для благоприятного исхода при лечении больных, перенесших клиническую смерть.