Российский университет дружбы народов Медицинский факультет Презентация на тему: Отводящий нерв (VI пара )

Анатомия Отводящий нерв (VI пара ) - двигательный. Его ядро локализуется в нижней части моста. Со стороны дна четвертого желудочка в области раз ­ мещения его ядра образуется возвышение ( лицевой бугорок ), так как волок ­ на, идущие от ядра лицевого нерва, образуют вокруг ядра отводящего нерва петлю ( колено ). Отводящий нерв пронизывает всю толщу моста и выходит на основании мозга между мостом и пирамидой продолговатого мозга. Пройдя через наружную стенку пещеристой пазухи и верхнюю глазничную щель, отводящий нерв заходит в глазницу и иннервирует на ­ ружную прямую мышцу глаза (m. rectus lateralis).

Функция Ядро отводящего нерва ( лат. nucleus n.abducentis) расположено в задней части моста. Со стороны ромбовидной ямки ( лат. fossa rhomboidea) nucleus n.abducentis проецируется в области задних отделов медиального возвышения в лицевом бугорке ( лат. colliculus facialis), несколько кнутри и дорсальное ядра лицевого нерва. Волокна лицевого нерва проходящие в веществе мозга проходят между ядром отводящего нерва и IV желудочком, образуя colliculus facialis. Так как n.abducens иннервирует одну единственную глазодвигательную мышцу m.rectus lateralis, то его функция идентична функции этой мышцы. Эта мышца обеспечивает отведение глазного яблока кнаружи.

Клиника Поражение отводящего нерва приводит к ограничению подвижности глазного яблока кнаружи. При этом возникает сходящееся косоглазие ( лат. strabismus convergens), обусловленное тем, что медиальная прямая мышца глаза, являющаяся антагонистом латеральной прямой мышцы, находящейся в состоянии паралича или пареза, перетягивает глазное яблоко к носу. Наличие косоглазия обусловливает возникновение двоения в глазах диплопию. При взгляде в сторону очага поражения диплопия у больного нарастает. Диплопия нередко сопровождается головокружением, неправильной ориентировкой при движениях и, в частности, неуверенностью походки. Больные при этом, чтобы избежать двоения в глазах, стараются прикрывать один глаз. Изолированное поражение отводящего нерва встречается редко. Чаще недостаточность функции отводящего нерва наблюдается в сочетании с другой неврологической симптоматикой. Наиболее частыми причинами ядерного паралича являются энцефалит, нейросифилис, рассеянный склероз, сосудистые расстройства, кровоизлияния и опухоли. Так как волокна лицевого нерва, проходящие в веществе мозга, огибают ядро отводящего нерва, образуя colliculus facialis, то поражение ядра n.abducens может сочетаться с периферическим параличом лицевого нерва. Развивается альтернирующий синдром Фовилля парез мышц иннервируемых лицевым и отводящим нервом на стороне поражения и гемиплегия на противоположной

Наиболее частыми причинами периферического паралича мышц глаза являются менингит, синусит, тромбоз кавернозного синуса, аневризма внутренней сонной артерии или задней соединительной артерии, переломы и опухоли основания черепа или орбит, полиневрит, дифтерия, ботулизм. Явления периферического паралича n.abducens могут возникать при воспалении пневматизированных клеток верхушки пирамиды височной кости. В этом случае развивается синдром Градениго боль в области лобной ветви тройничного нерва в сочетании с парезом отводящего нерва.. Двустороннее поражение отводящих нервов и обусловленное этим сходящееся косоглазие может возникнуть при повышении внутричерепного давления. При этом может возникать дислокация мозга заполнение средних и боковых цистерн моста в результате прижатия моста мозга к скату основания черепа. При этом сдавливаются отводящие нервы, которые выходят из вещества мозга борозде между мостом и продолговатым мозгом. Такая клиника может предшествовать другим формам дислокаций мозга ( вклинение миндалин в затылочно - шейную дуральную воронку, мозжечково - тенториальное вклинение и др.), которые несовместимы с жизнью и соответственно приводят к смерти. Следует учитывать, что слабость наружной прямой мышцы глаза может быть одним из проявлений миастении.

Поражение отводящего нерва ( сходящееся косоглазие ) Паралич отводящего нерва

Топическая диагностика повреждений отводящего (VI- го ) нерва возможна на следующих трёх уровнях : I. Уровень ядра отводящего нерва. II. Уровень корешка отводящего нерва. III. Уровень ( ствола ) нерва. I. Повреждения VI нерва на уровне его ядра в стволе головного мозга Поражение ядра VI нерва Поражение дорсолатерального отдела варолиева моста Паралич взора в сторону очага поражения. Ипсилатеральный паралич взора, периферический парез мимических мышц, дисметрия, иногда с контралатеральным гемипарезом ( синдром Фовилля - Foville)

II. Повреждения на уровне корешка VI нерва Поражение корешка VI нерва Изолированный паралич мышцы, поворачивающей глазное яблоко кнаружи. Поражение передних парамедианных отделов моста Ипсилатеральный паралич мышц, иннервируемых VI и VII нервами, плюс контралатеральный гемипарез ( синдром Мильяр - Гублера (Millard- Gubler). Поражение в области препонтинной цистерны Паралич мышцы, отводящей глаз кнаружи, с ( или без ) контралатеральным гемипарезом ( если вовлечён кортикоспинальный тракт )

Поражение в области верхушки пирамидки ( канал Дорелло - Dorello) Паралич отводящей глаз мышц мышцы (VI нерв ); снижение слуха на этой же стороне, лицевая ( особенно ретро орбитальная ) боль ( синдром Градениго - Gradenigo) Кавернозный синус Изолированное вовлечение VI нерва ; или вовлечение VI нерва плюс синдром Горнера ; также могут поражаться III, IV нервы и I ветвь тройничного нерва. Экзофтальм, хемоз. Синдром верхней глазничной щели Поражение VI нерва с вариабельным вовлечением III, IV нервов и I ветви V нерва. Возможен экзофтальм. орбита Симптомы поражения VI нерва ( и других глазодвигательных нервов ), снижение остроты зрения (II нерв ); вариабельный экзофтальм, хемоз. III. Повреждения ствола отводящего нерва.

Методика исследования Исследование всех трёх пар (III, IV, VI) глазодвигательных нервов ведётся одновременно. У больного спрашивают, нет ли двоения. Определяются : ширина глазных щелей, положение глазных яблок, форма и величина зрачков, зрачковые реакции, объём движений верхнего века и глазных яблок. Диплопия признак иногда более тонкий, чем объективно устанавливаемая недостаточность той или иной наружной мышцы глаза. При жалобах на диплопию необходимо выяснить, поражение какой мышцы ( или нерва ) вызывает это расстройство. Диплопия возникает или усиливается при взгляде в сторону поражённой мышцы. Недостаточность mm.rectus lateralis et medialis вызывает двоение в горизонтальной плоскости, а других мышц в вертикальной или косых плоскостях. Определяется ширина глазных щелей : сужение при птозе верхнего века ( одно -, двустороннее, симметричное, несимметричное ); расширение глазной щели вследствие поднятия верхнего века. Наблюдают возможные изменения положения глазных яблок : экзофтальм ( одно -, двусторонний, симметричный, несимметричный ), энофтальм, косоглазие ( одно -, двустороннее, сходящееся или расходящееся по горизонтали, расходящееся по вертикали симптом Гертвига - Мажанди ), усиливающееся при взгляде в одном из направлений.

Обращают внимание на форму зрачков ( правильная округлая, неправильная овальная, неравномерно вытянутая, многогранная или фестончатая « изъеденность » контуров ); на величину зрачков : миоз умеренный ( сужение до 2 мм ), выраженный ( до 1 мм ) мидриаз незначительный ( расширение до 4-5 мм ), умеренный (6-7 мм ), выраженный ( свыше 8 мм ) разницу в величине зрачков ( анизокория ) Важным является исследование реакции зрачков на свет. Проверяется как прямая, так и содружественная реакция каждого зрачка в отдельности. Лицо больного обращено к источнику света, глаза открыты ; исследующий, закрывая сначала плотно своими ладонями оба глаза исследуемого, отнимает быстро одну из своих рук, наблюдая таким образом прямую реакцию зрачка на свет ; так же исследуется другой глаз. В норме реакция зрачков на свет живая при физиологической величине 3-3,5 мм, затемнение приводит к расширению зрачка до 4-5 мм, а освещение к сужению 1,5-2 мм. Для обнаружения содружественной реакции один глаз исследуемого закрывается ладонью ; в другом открытом глазу наблюдается расширение зрачка ; при отнятии руки от закрытого глаза в обоих происходит одновременное содружественное сужение зрачков. То же производится в отношении другого глаза.

С целью исследования конвергенции врач просит больного посмотреть на молоточек, отодвинутый от больного на 50 см и расположенный посередине. При приближении молоточка к носу больного происходит схождение глазных яблок и удержание их в положении сведения при точке фиксации на расстоянии 3-5 см от носа. Реакция зрачков на конвергенцию оценивается по изменению их величины по мере сближения глазных яблок. В норме наблюдается сужение зрачков, достигающее достаточной степени на расстоянии точки фиксации в см. Исследование реакции зрачков на аккомодацию производится следующим образом : один глаз больного закрывают, а другим просят поочерёдно фиксировать взгляд на далеко и близко расположенных предметах, оценивая изменение величины зрачка. В норме при взгляде вдаль зрачок расширяется, при переводе взгляда на близко расположенный предмет суживается. Для оценки движений глазного яблока исследуемому предлагается, не двигая головой, следить взором за передвигаемым кверху, книзу, вправо и влево пальцем или молоточком, причём может быть обнаружено ограничение движений глазного яблока кнутри, кнаружи, вверх, вниз, вверх и кнаружи, вниз и кнаружи ( паралич или парез какой - либо наружной мышцы ), а также отсутствие или ограничение произвольных содружественных движений глазных яблок влево, вправо, вверх, вниз ( паралич или парез взора ).

Литература 1 Bing Robert Компендіумъ топической діагностики головного и спинного мозга. Краткое руководство для клинической локализации заболеваній и пораженій нервныхъ центровъ Переводъ съ второго изданія Типографія П. П. Сойкина Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия : Учебник. М.: Медицина, Дуус П. Топический диагноз в неврологии Анатомия. Физиология. Клиника М. ИПЦ « Вазар - Ферро », Пулатов А. М., Никифоров А. С. Пропедевтика нервніх болезней : Учебник для студентов медицинских институтов 2- е изд. Т.: Медицина, Синельников Р. Д., Синельников Я. Р. Атлас анатомии человека : Учеб. Пособие. 2- е изд., стереотипное В 4 томах. Т.4. М.: Медицина, Триумфов А. В. топическая диагностика заболеваний нервной системы М.: ООО « МЕДпресс ». 1998