АО «Медицинский Университет Астана» Кафедра детских болезней интернатуры Презентация на тему: Функциональные методы исследования в пульмонологии. Выполнила: Айсарова К. 662 педиатрия Астана, 2016 г.

Функциональные исследования дыхания приобретают все большее значение в диагностике заболеваний легких, что связано с потребностью клиники в объективной количественной и качественной характеристике возникающих у больного нарушений дыхания. Среди большого числа методов, которыми обладает в настоящее время клиническая физиология дыхания, ведущее место занимает спирография.

Спирография метод графической регистрации изменений легочных объемов при выполнении естественных дыхательных движений и волевых форсированных дыхательных маневров. Спирография позволяет получить ряд показателей, которые описывают вентиляцию легких. В первую очередь, это статические объемы и емкости, которые характеризуют упругие свойства легких и грудной стенки, а также динамические показатели, которые определяют количество воздуха, вентилируемого через дыхательные пути во время вдоха и выдоха за единицу времени. Показатели определяют в режиме спокойного дыхания, а некоторые при проведении форсированных дыхательных маневров.

Показания к проведению спирографии следующие: 1. Определение типа и степени легочной недостаточности. 2. Мониторинг показателей легочной вентиляции в целях определения степени и быстроты прогрессирования заболевания. 3. Оценка эффективности курсового лечения заболеваний с бронхиальной обструкцией бронходилататорами β2- агонистами короткого и пролонгированного действия, холинолитиками), ингаляционными ГКС и мембраностабилизирующими препаратами. 4. Проведение дифференциальной диагностики между легочной и сердечной недостаточностью в комплексе с другими методами исследования. 5. Выявление начальных признаков вентиляционной недостаточности у лиц, подверженных риску легочных заболеваний, или у лиц, работающих в условиях влияния вредных производственных факторов. 6. Экспертиза работоспособности и военная экспертиза на основе оценки функции легочной вентиляции в комплексе с клиническими показателями. 7. Проведение бронходилатационных тестов в целях выявления обратимости бронхиальной обструкции, а также провокационных ингаляционных тестов для выявления гиперактивности бронхов. бронхиальной обструкциейβ2- агонистами холинолитикамиингаляционными ГКСлегочной бронхиальной обструкции бронхиальной обструкциейβ2- агонистами холинолитикамиингаляционными ГКСлегочной бронхиальной обструкции

Несмотря на широкое клиническое применение, спирография противопоказана при следующих заболеваниях и патологических состояниях: 1. тяжелое общее состояние больного, не дающее возможности провести исследование; 2. прогрессирующая стенокардия, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения; 3. злокачественная артериальная гипертензия, гипертонический криз; 4. токсикозы беременности, вторая половина беременности; 5. недостаточность кровообращения III стадии; 6. тяжелая легочная недостаточность, не позволяющая провести дыхательные маневры. легочная недостаточность легочная недостаточность

Техника проведения спирографии. Исследование проводят утром натощак. Перед исследованием пациенту рекомендуется находиться в спокойном состоянии на протяжении 30 мин, а также прекратить прием бронхолитиков не позже чем за 12 часов до начала исследования. Статические показатели определяют во время спокойного дыхания. Измеряют дыхательный объем (ДО) средний объем воздуха, который больной вдыхает и выдыхает во время обычного дыхания в состоянии покоя. В норме он составляет мл. Часть ДО, которая принимает участие в газообмене, называется альвеолярным объемом (АО) и в среднем равняется 2/3 величины ДО. Остаток (1/3 величины ДО) составляет объем функционального мертвого пространства (ФМП). После спокойного выдоха пациент максимально глубоко выдыхает измеряется резервный объем выдоха (РОВыд), который в норме составляет IООО1500 мл.

После спокойного вдоха делается максимально глубокий вдох измеряется резервный объем вдоха (РОвд). При анализе статических показателей рассчитывается емкость вдоха (Евд) сумма ДО и РОвд, которая характеризует способность легочной ткани к растяжению, а также жизненная емкость легких (ЖЕЛ) максимальный объем, который можно вдохнуть после максимально глубокого выдоха (сумма ДО, РОВД и РОвыд в норме составляет от 3000 до 5000 мл). После обычного спокойного дыхания проводится дыхательный маневр: делается максимально глубокий вдох, а затем максимально глубокий, самый резкий и длительный (не менее 6 с) выдох. Так определяется форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) объем воздуха, который можно выдохнуть при форсированном выдохе после максимального вдоха (в норме составляет 7080 % ЖЕЛ). Как заключительный этап исследования проводится запись максимальной вентиляции легких (МВЛ) максимального объема воздуха, который может быть провентилирован легкими за I мин. МВЛ характеризует функциональную способность аппарата внешнего дыхания и в норме составляет л. Снижение МВЛ наблюдается при уменьшении легочных объемов вследствие рестриктивных (ограничительных) и обструктивных нарушений легочной вентиляции.

Спирографическая кривая и показатели легочной вентиляции

При анализе спирографической кривой, полученной в маневре с форсированным выдохом, измеряют определенные скоростные показатели: 1) объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) объем воздуха, который выдыхается за первую секунду при максимально быстром выдохе; он измеряется в мл и высчитывается в процентах к ФЖЕЛ; здоровые люди за первую секунду выдыхают не менее 70 % ФЖЕЛ; 2) проба или индекс Тиффно соотношение ОФВ1 (мл)/ЖЕЛ (мл), умноженное на 100 %; в норме составляет не менее 7075 %; 3) максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 75 % ФЖЕЛ (МОС75), оставшейся в легких; 4) максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 50 % ФЖЕЛ (МОС50), оставшейся в легких; 5) максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 25 % ФЖЕЛ (МОС25), оставшейся в легких; 6) средняя объемная скорость форсированного выдоха, вычисленная в интервале измерения от 25 до 75 % ФЖЕЛ (СОС25-75).

Спирографическая кривая, полученная в маневре форсированного выдоха. Расчет показателей ОФВ1 и СОС25-75

Вычисление скоростных показателей имеет большое значение в выявлении признаков бронхиальной обструкции. Уменьшение индекса Тиффно и ОФВ1 является характерным признаком заболеваний, которые сопровождаются снижением бронхиальной проходимости бронхиальной астмы, хронического обструктивного заболевания легких, бронхоэктатической болезни и пр. Показатели МОС имеют наибольшую ценность в диагностике начальных проявлений бронхиальной обструкции. СОС25-75 отображает состояние проходимости мелких бронхов и бронхиол. Последний показатель является более информативным, чем ОФВ1, для выявления ранних обструктивных нарушений.бронхиальной астмы хронического обструктивного заболевания легких бронхоэктатической болезни обструктивных нарушений

Пикфлоуметрия простой метод мониторирования ПОСвыд, измеряемой з литрах на секунду, для оценки степени обструкции нижних дыхательных путей. Показатель ПОСвыд коррелирует с ОФВ1, который традиционно считается наилучшим показателем для оценки степени бронхиальной обструкции. Мониторирование ПОСвыд стало возможным после изготовления относительно дешевого и простого в использовании устройства пикфлоуметра, которым могут пользоваться обученные пациенты

Основными задачами мониторинга являются 1. планирование лечения обструктивных заболеваний легких; 2. оценка эффективности лечения бронходилататорами и ингаляционными ГКС; 3. прогнозирование обострений бронхиальной астмы; 4. определение обратимости бронхиальной обструкции; 5. определение профессиональной астмы; 6. идентификация механизмов, провоцирующих бронхоспазм.

Мониторирование ПОСвыд может применяться в амбулаторном лечении и наблюдении за больными, в стационарных условиях для оптимизации лечения, а также самостоятельно пациентами для самоконтроля и выполнения плана проводимой терапии. Методика использования пикфлоуметра достаточно проста. В начале исследования нужно дышать спокойно и ровно. В дальнейшем следует сделать максимально глубокий вдох, взять мундштук прибора в рот, плотно обхватить его губами и быстро выдохнуть воздух в устройство, не перекрывая отверстия мундштука языком. Измеренный показатель ПОСвыд регистрируется шкалой прибора в условных единицах. Исследование можно проводить несколько раз в сутки, до и после применение медикаментов, контролируя эффективность лечения. Результаты измерений заносят в дневник и строят график в виде точек, которые в дальнейшем соединяются линиями. По такому графику можно определить суточную вариабельность бронхиальной обструкции.

Бодиплетизмография метод исследования функции внешнего дыхания путем сопоставления показателей спирографии с показателями механического колебания грудной клетки во время дыхательного цикла. Метод базируется на использовании закона Бойля, который описывает постоянство соотношения давления (Р) и объема (V) газа в случае неизменной (постоянной) температуры: P l V 1 = P 2 V 2, где Р 1 начальное давление газа; V 1 начальный объем газа; Р 2 давление после изменения объема газа; V 2 объем после изменения давления газа.

Бодиплетизмография позволяет определять все объемы и емкости легких, в том числе те, которые не определяются спирографией. К последним относятся: остаточный объем легких (ООЛ) объем воздуха (в среднем мл), остающийся в легких после максимально глубокого выдоха; функциональная остаточная емкость (ФОЕ) объем воздуха, остающийся в легких после спокойного выдоха. Определив указанные показатели, можно рассчитать общую емкость легких (ОЕЛ), представляющую собой сумму ЖЕЛ и ООЛ.

Этим же методом определяют такие показатели, как общее и специфическое эффективное бронхиальное сопротивление, необходимые для характеристики бронхиальной обструкции. В отличие от предыдущих методов исследования легочной вентиляции, результаты бодиплетизмографии не связаны с волевым усилием пациента и являются наиболее объективными.

Методика исследования. Пациента усаживают в специальную закрытую герметическую кабину с постоянным объемом воздуха. Он дышит через мундштук, соединенный с открытой в атмосферу дыхательной трубкой. Открытие и закрытие дыхательной трубки производится автоматически с помощью электронного устройства. Во время исследования вдыхаемый и выдыхаемый поток воздуха пациента измеряют с помощью спирографа. Движение грудной клетки во время дыхания вызывает изменение давления воздуха в кабине, которое фиксируется специальным сенсором давления. Пациент спокойно дышит. При этом измеряется сопротивление дыхательных путей. В конце одного из выдохов на уровне ФОЕ дыхание пациента кратковременно прерывается путем перекрытия дыхательной трубки специальной заглушкой, после чего пациент делает несколько волевых попыток вдохов и выдохов при закрытой дыхательной трубке. При этом воздух (газ), содержащийся в легких пациента, на выдохе сжимается, а на вдохе разрежается. В это время производятся измерения давления воздуха в ротовой полости (эквивалент альвеолярного давления) и внутри грудного объема газа (отображение колебаний давления в герметической кабине). В соответствии с вышеупомянутым законом Бойля, проводится вычисление функциональной остаточной емкости легких, других объемов и емкостей легких, а также показателей бронхиального сопротивления.

Сцинтиграфия легких радиоизотопный метод исследования, позволяющий оценить функциональное состояние капиллярного легочного кровотока. В вену локтевого сгиба вводится радиофармпрепарат (меченные 99 м Тс макроагрегаты альбумина человеческой сыворотки), который в норме равномерно распределяется в легких. При наличии патологии кровоснабжения легких, на сцинтиграммах хорошо видны дефекты перфузии легочной ткани.

Сцинтиграфия – высокоинформативный метод, позволяющий: 1. оценить адекватность капиллярного кровообращения; 2. определить состояние вентиляции исследуемого органа; 3. выявить пневмонию, новообразование, пневмосклероз, а также другие возможные патологии; 4. узнать точную локализацию тромба при развитии тромбоэмболии; 5. получить информацию, касающуюся топографических данных, размерах и формах легкого; 6. провести исследование перед оперативным вмешательством. Подготовительные меры не требуются.

В зависимости от вида исследования проводятся следующие действия: Перфузионная – внутривенно вводят определенную дозу препарата. С помощью гама-камеры проводится серия снимков (сцинтиграмм), на которых четко определяется расположение меченых частиц в легочном кровотоке. Вентиляционная – человек вдыхает специальный аэрозоль, содержащий радиоактивные изотопы. После этого выполняются снимки, на которых выявляется степень и характер нарушений вентиляции легких. Серии снимков выполняют через минут после введения препарата, так как по истечению этого времени наблюдается максимальная концентрация изотопов в органе. Время проведения составляет минут. Методология является альтернативой для людей, у которых нет возможности сделать компьютерную томографию по медицинским показаниям. Введенное вещество полностью выводится из организма в течение суток.

Показания Показания к проведению: аденомы бронхов; атипичные пневмонии; обструктивные бронхиты; синдром дыхательной недостаточности; легочные кровотечения; злокачественные новообразования; тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА); рак легких; пневмокониоз.

Противопоказания Абсолютные: аллергия на составляющие радиофармпрепаратов. Относительные: период беременности; период лактации (следующее кормление ребенка возможно по истечении 24 часов). Осложнения Возможные последствия: развитие общей аллергической реакции; болезненность и уплотнение в месте инъекции; временные повышения или снижения артериального давления.

Рентгеноскопия функциональный метод исследования, позволяющий исследовать сердце и органы дыхания во время их движения, судить об их функции. Для снижения лучевых нагрузок на пациента необходимо использовать рентгенодиагностические аппараты, оборудованные цифровыми УРИ. Метод применяется по показаниям для выявления симптомов наличия плевральной жидкости и ее исходов. Важным методом дифференциальной диагностики различных заболеваний легких является линейная томография (послойный вид исследования). Послойное исследование устраняет суммационный эффект, свойственный рентгенографии. Томография позволяет определить характер, структуру и распространенность патологического процесса, локализующегося в паренхиме легкого и плевре, изучить состояние трахеобронхиального «дерева», корней легких, средостения.

Линейная томография легких в зависимости от поставленной задачи, проводится: в прямой, боковой и косых проекциях; с продольным, косым и поперечным видом размазывания теней; при вертикальном или горизонтальном положении пациента. Толщина выделяемого слоя при томографии зависит от угла поворота рентгеновской трубки. Чем он больше, тем меньше толщина выделяемого среза. При поперечном виде размазывания выделяемый слой тоньше, чем при продольном. При этом лучше отображаются контуры и структура томографируемого образования. Выделение толстого слоя при угле поворота рентгеновской трубки до 12 называется зонографией. Основное внимание при томографии уделяется правильному выбору глубины среза, определяющему диагностическую ценность получаемых томограмм. Для уточнения характера инфильтрата в паренхиме легкого следует проводить томографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Гортань и трахею следует томографировать в двух взаимно перпендикулярных проекциях, главные и верхнедолевые бронхи в прямой и косой проекциях. Оптимальной проекцией для нижнедолевых бронхов легких является боковая, для среднедолевого и язычкового бронхов косая. Бронхи верхушечного, заднего и переднего сегментов обоих легких томографируют в прямой и боковой проекциях. Оптимальной проекцией для получения просветов сегментарных бронхов средней доли и язычковых сегментов является косая проекция с углом поворота пациента на 50–55° относительно длины оси тела. Для получения просветов верхушечных сегментарных бронхов нижних долей используют боковую томографию. Томография базальных сегментов проводится в прямой и боковой проекциях. В этих проекциях получают отображение просветы базальных бронхов нижней доли. Зонография более толстый выделяемый слой. Ее лучше применять для уточнения характера диссеминированных процессов легких, детализации рентгенологической картины фиброзных и склеротических изменений, легочного рисунка и корней легких.

Рентгенография легких обзорная – метод общего рентгенологического обследования, представляющий снимок грудной клетки в прямой проекции. Рентгенография легких обзорная позволяет составить представление о макроструктуре и анатомо-топографических особенностях органов дыхания, наличии патологических изменений в легочной ткани, плевральной полости, средостении, локализации и степени распространенности процесса; оценить конфигурацию сердечной тени. Рентгенография легких обзорная – метод общего рентгенологического обследования, представляющий снимок грудной клетки в прямой проекции. Рентгенография легких обзорная позволяет составить представление о макроструктуре и анатомо-топографических особенностях органов дыхания, наличии патологических изменений в легочной ткани, плевральной полости, средостении, локализации и степени распространенности процесса; оценить конфигурацию сердечной тени.

Оксигемометрия наиболее доступный метод изучения окси- генации крови в легких. В основе его лежит спектрофотометрический принцип, с помощью которого измеряются соотношения в крови восстановленного и окисленного гемоглобина, имеющих разные спектральные свойства. Кюветная оксигемометрия предусматривает забор пробы крови, оксигемометрия с ушным датчиком обеспечивает бескровное длительное непрерывное наблюдение за изменениями насыщения крови кислородом. Кровь, протекающая через разогретую мочку уха, соответствует артериальной. При использовании ушного датчика регистрируется не абсолютная величина, а изменение насыщения. Только у здоровых при ингаляции чистого кислорода насыщение достигает 100%. У больных же это часто не происходит. Поэтому требуется получение пробы артериальной крови, чтобы оценить абсолютную величину насыщения. Дальнейшее наблюдение может осуществляться с помощью ушного датчика. Наиболее широко принята оксигемометрическая проба с ингаляцией кислорода. Она позволяет выявить дефицит насыщения крови, а по изменению скорости возврата насыщения к исходному уровню судить о состоянии вентиляционно- перфузионных отношений.

Определение Ро 2 крови производится с помощью кислородного монитора, приставки к микроанализатору Аструпа или отдельного прибора. Обычно используют артериализованную кровь из разогретого пальца (или мочки уха). Требуется всего 0,1 мл крови. Такое исследование можно проводить широко и при необходимости повторять многократно, в том числе и при выполнении физической нагрузки. Для выявления начальных нарушений оксигенации крови в легких определение Ро 2 по сравнению с величиной насыщения крови кислородом имеет несомненные преимущества.

Диффузионная способность легких (ДЛ) определяется с помощью окиси углерода газа, близкого по своим диффузионным свойствам к кислороду. Метод задержки дыхания предусматривает вдох смеси с малым содержанием СО и гелия, задержку дыхания 10 с и глубокий выдох, в период которого забирают альвеолярную пробу (Г. П. Турина, 1972). О начальной альвеолярной концентрации СО судят по разведению гелия, который в отличие от СО не участвует в газообмене. Другой метод предусматривает создание устойчивого состояния при дыхании 23 мин воздухом с малой концентрацией СО (Р. С. Виницкая и соавт., 1970). Исследование проводится как при спокойном дыхании, так и при нагрузках различной мощности. Необходимое для получения ДЛ альвеолярное Рсо получают в пробе конца выдоха или же рассчитывают из альвеолярного (артериального) и выдыхаемого Рсо 2 по уравнению Бора. Каждый из методов имеет свои преимущества и ограничения и не исключает использования другого.

Список использованной литературы:

Спасибо за внимание, будьте здоровы!