Атопический дерматит Распространенность заболевания среди детей младше 5 лет составляет от 15% (Европа США) до 25% (Япония). За 30 лет заболеваемость в мире увеличилась в 3-5 раз.

В октябре 2004 года Ассоциация детских иммунологов и аллергологов России (АДАИР) опубликовала согласительный документ

Атопический дерматит АД хроническое аллергическое лихенифицирующее воспаление кожи. Оно характеризуется зудом, сухостью кожи, рецидивирующим течением и частым инфицированием. Диагноз АД объединяет: Нейродермит Детская экзема Пруригоэкзема Почесуха Бенье При постановке диагноза следует руководствоваться МКБ-10

Диагностические критерии атопического дерматита Обязательный признак – наличие зуда + Три признака из следующих четырех: наличие дерматита в области сгибательной поверхности конечностей, наличие у ближайших родственников атопического дерматита, бронхиальной астмы или аллергического ринита, распространенная сухость кожи, начало дерматита до двухлетнего возраста (чувствительность – 85%, специфичность – 96%).

Атопический дерматит 60% детей заболевают в грудном возрасте, 80% возрасте до 2 лет, 90% в течение первых 5 лет. Примерно у 40-60% детей проявления АД разрешаются к пубертатному периоду.

Клиника у детей в возрасте менее 2 лет

Дифференциальный диагноз

Клиника у детей в возрасте от 2 до 12 лет

Клиника АД

Также при АД характерны Повышенная сухость кожи Линии Денни складки под нижними веками. Темные круги под глазами. Глубокие складки на ладонях и подошвах. Гипопигментированные, шелушащиеся бляшки на коже. Фолликулярный кератоз

При АД не характерны Появление в возрасте менее 6 недель или старше 5 лет. Поражение кожи исключительно в области промежности.

2 формы АД Экзогенный АД (70-80% случаев). Выявлен причинно значимый фактор (с помощью аллергических проб, элиминационных тестов и т.д.) и определяется повышенный уровень IgE в сыворотке крови. Эндогенный АД – если такой фактор не найден и IgE в пределах нормы.

Наследственность Родители не больны – риск 10%. Один родитель болен – риск 50-56%. Оба родителя больны – риск 75%. Если болен один ребенок, риск для второго составляет 21-23% (если монозиготные близнецы – риск %)

Факторы, повышающие риск развития АД Курение матери. Низкий вес при рождении. Кишечный дисбактериоз у младенцев. Раннее инфицирование респираторно- синцитиальным вирусом. Вакцинация против коклюша. Прием аллергенов во время беременности только ускоряет проявления АД, но не влияет на частоту.

Пищевые аллергены на 1-3 году жизни Первое место: белки куриного яйца, молока и рыбы На втором месте: пшеница, кукуруза, ячмень, рожь, рис и греча, а также соя и арахис На третьем: антигены свинины и говядины

Особенности пищевой аллергии У 25% детей пищевая аллергия исчезает в течение первого года после исключения аллергенов из питания, еще у 10% - в течение второго года жизни. В большинстве случаев дети «перерастают» аллергию на белки куриного яйца, молока, злаки и сою Около 90% всех больных реагируют только на один или два пищевых аллергена.

Ингаляционные аллергены Наибольшее значение имеют пыльцевые аллергены, плесневые грибы, клещи домашней пыли, аллергены тараканов и, вероятно, перхоть животных В возникновении и развитии АД ингаляционные аллергенны приобретают основное значение у детей в возрасте от 3 лет и старше. До 2 лет дети часто при тестах дают ложноположительные результаты

Роль инфекции Колонии Staphylococcus aureus выявляются на коже у 90% больных с АД (у 5% здоровых), IgE антитела к Pityrosporum ovale определяются более чем у 60% пациентов.

Основные неаллергенные триггеры атопического дерматита Климат Высокая температура и влажность Химические раздражающие вещества: Физические раздражающие факторы: Пища, оказывающая раздражающий эффект Инфекция Психосоциальные стрессоры Хронические заболевания Эмоциональный стресс Нарушение сна

Патогенез АД Клетки Лангерганса презентируют антиген в регионарных лимфатических узлах. Th2 синтезируют ИЛ-4, 5 и 13 и активируют В-лимфоциты и способствуют продукции антител класса IgE. Первые 24 часов в очаге поражения превалируют Th2- лимфоциты и их цитокины ИЛ-4, ИЛ-5. На второй день - эозинофилы. ИЛ-12, продуцируемый ими, активирует Th1. Через 2 дня доминируют Th1-лимфоциты, результатом чего является миграция в ткань макрофагов и нейтрофилов и развитие инфильтрата. Th1 поддерживают хроническое воспаление в коже, вырабатывая в ответ на скарификацию и инфекцию цитокины и хемокины.

Патогенез атопического дерматита

Эффект гиперактивности Повышенное содержание в коже ИЛ-4 угнетает Th1, в результате нарушается местная защита против бактериальных антигенов, вирусов, грибов и т.д. Суперантигены стафилококка вызывают поликлональную активацию В- лимфоцитов. Токсины стафилококка подавляют рецепцию глюкокортикоидов.

Суперантигены усиливают атопию

Результаты Характерно разрастание нервных окончаний (активированные кератиноциты выделяют фактор роста нервов). Нарушается регуляция тонуса сосудов кожи – проявляется стойким белым дермографизмом (покраснение через с сменяется бледностью, которая сохраняется в течение 1-3 мин). Отмечается нарушение структуры коллагеновых волокон в поверхностных слоях дермы. В связи с недостатком энзима дельта-6-десатуразы снижается уровень церамидов – производных линолевой кислоты, что приводит к недостатку нейтрального увлажняющего фактора – NMF (neutral moisturizing factor).

Лабораторная диагностика Общий анализ крови. Уровень IgE в сыворотке (повышен у 80% больных АД). Кожные пробы (положительны у большинства больных АД). Целесообразно проводить элиминационные и провокационные пищевые пробы. Определение специфических IgE (когда невозможно провести кожные пробы) Определение микрофлоры.

Принципы лечения АД Устранение причинных факторов, вызывающих обострение Лечебно-косметический уход за кожей Наружная противовоспалительная терапия

I. Устранение причинных факторов Общая рекомендация – не запрещать ничего без убедительного обоснования ! В возрасте старше 5 лет диета эффективна менее чем у 20% больных. Наиболее актуальна она у детей раннего возраста. Принципы: 1. Исключать аллерген полностью. 2. Длительность диеты не менее года. 3. Через год проводить провокационную пробу.

В грудном возрасте Естественное вскармливание не менее 6 месяцев. Не вводить прикормы раньше 6 месяцев Не вводить коровье молоко до 1 года, яйца и рыбу до 1,5 лет, орехи до 3 лет. При недостатке грудного молока необходимо использовать адаптированные смеси.

Смеси - заменители грудного молока Название смеси Субстрат На основе частично гидролизованного белка Аптамил ГА казеин Хумана ГА, НАН ГА, Хипп ГА, Нутрилон Омнео гипоаллергенный, Фрисопеп сыворотка На основе высокогидролизованного белка Алфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, сыворотка Алиментум, Нутрамиген, Прегестимил казеин На основе белков сои (без лактозы) Семилак изумил, Нутри-соя, Соя Туттели, Фрисосой, Хайнц, Хумана СЛ, Энфамил-соя На основе козьего молока Нэнни (VITACARE), Амалтея

II. Уход за кожей при при атопическом дерматите Характер воспалительного процесса Лекарственная форма Острое воспаление с мокнутием Примочки, Аэрозоли, Влажно- высыхающие повязки, Лосьоны, Растворы Острое воспаление без мокнутия Водные болтушки, Кремы, Пасты, Аэрозоли, Липосомальные кремы Подострое воспаление Кремы, Липосомальные кремы, Пасты Хроническое воспаление, инфильтрация и лихенификация в очагах Мази, Согревающие компрессы и мази с кератолитическими средствами Ремиссия, скрытое течение Кремы с увлажняющий ми средствами, Липосомальные кремы, Лосьоны

Средства для ухода за сухой кожей Компания Гигиена Очистка кожи Уход Лаборатория Биодерма, программа Атодерм Мусс Атодерм Мыло Атодерм Крем Атодерм, Крем Атодерм РО Цинк (лечебный уход) Лаборатория Дюкре, программа А- Дерма Мыло с молочком овса Реальба, Гель с молочком овса Реальба, Экзомега - очищающее масло для душа Эмульсия с молочком овса Реальба, не требующая применения воды Крем и молочко Экзомега (с молочком овса Реальба), Лосьон Сителиум (с молочком овса Реальба)

Средства для ухода за сухой кожей Компания Гигиена Очистка кожи Уход Лаборатория Авен, программа для сухой кожи (в том числе при АД) на основе термальной воды Авен Питательное мыло с колд- кремом, Гель питательный с колд-кремом, Трикзера, смягчающая ванна Термальная вода Авен, Мягкое молочко, Лосьон для сверхчувствительной кожи без ополаскивания, Толеранс экстрем (молочко и успокаивающий крем) для гиперчувствительный ой и аллергически измененной кожи Колд-крем, Трикзера смягчающий крем, Термальная вода Авен Лаборатория « Нижи Шарлье », Франция Топикрем (увлажняющая эмульсия для лица и тела)

Средства для ухода за сухой кожей Компания Гигиена Очистка кожи Уход Серия по уходу за чувствительной и проблемной кожей «Наша мама», Россия. Детская пена для ванны, Детский шампунь, Детское жидкое мыло, обладающее антимикробным действием. Детские влажные салфетки, Детское масло для ухода и массажа. Детское косметическое молочко, Специальный крем при раздражениях и покраснениях кожи. Белфарм Дермореф (мазь)

Заживляющие, улучшающие трофику и регенерацию тканей средства, используемые для наружной терапии АД Основа препарата Название препаратов Ретинола пальмитат Мази: Видестим, Радевит, Редецил Метилурацил Мази: Метилурациловая 10%, Стизамет, Редецил Декспантенол Аэрозоль гель и крем пантенол. Крем Бепантен плюс (+ содержит хлоргексидин) Гемодериваты телячьей крови Гель, крем и мазь Актовегин Гель и мазь Солкосерил Цинк гиалуронат Гель Куриозин

Смягчающие и увлажняющийе кожу средства для наружной терапии Основа препарата Название препаратов Жирорастворимые витамины Мази: Видестим, Радевит, Редецил Мочевина Мазь с мочевиной 5% Мазь Кератолан

III. Наружная противовоспалительная терапия Традиционные противовоспалительные и противозудные средства наружной терапии Препараты, содержащие активированный цинк Ингибитор кальциневрина Топические кортикостероиды Противомикробные и антисептические средства

Традиционные противовоспалительные и противозудные средства наружной терапии АД Основа Название препаратов АСД III фракция Паста АСД. Мазь АСД 5% на эмульсионной основе Цинка оксид Взвесь Циндол, мазь цинковая, паста цинковая Деготь Деготь березовый, р-р Берестин Ихтиол Мазь ихтиоловая 10% и 20% Нафталанская нефть Линимент нафталанской нефти 10% Диметинден Гель Фенистил

Препарат, содержащий активированный цинк Скин-Кап (аэрозоль, крем) Препарат на основе активированного цинк-пиритиона Имеет противовоспалительную активность. Подавляет пролиферацию эпителиальных клеток Обладает противомикробной и противогрибковой активностью Дается детям с возраста 1 год Применяется 2 раза в сутки. Курс до 1 месяца.

Ингибитор кальциневрина Пимекролимус (Элидел ) Показан при легкой и средней степени тяжести АД. Не применяется при тяжелых формах Разрешен к применению у детей с 3- месячного возраста. Наносится па пораженную кожу 2 раза в день (не существует ограничений по площади его нанесения). Можно применять длительно до полной ликвидации обострения и закрепления эффекта (до 12 месяцев)

Топические глюкокортикоиды, рекомендованные АДАИР. Препарат Лекарственные формы Можно применять Частота использования Адвантан Эмульсия, крем, мазь, жирная мазь с 6 мес 1 раз в сутки Афлодерм Крем, мазь с 6 мес 1-3 раза в сутки Локоид Мазь с 6 мес 1-3 раза в сутки Элоком Лосьон, крем, мазь с 2 лет 1 раз в сутки

Применение фторированных ГКС

Практические советы по применению топических ГК Наиболее эффективные препараты Можно наносить на любые участки тела Курс может продолжаться до 1 месяца Можно использовать на любой стадии заболевания В возрасте до 6 месяцев можно применять 1% мазь гидрокортизона ацетата

Признаки инфицирования

Противомикробные и антисептические средства, используемые для наружной терапии в острый период (1-2 дня) Химико- фармацетические группы Название препаратов Красители Фукорцин, метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, жидкость Кастеллани ОкислителиР-р перекиси водорода 3% Галогеносодержащ ие соединения Р-р хлоргексидина 0,1%. Крем бепантен плюс (содержит декспантенол+хлоргексидин) Мирамистин (катионный детергент) Раствор Мирамистина

Противомикробные и антисептические средства, используемые для наружной терапии Фарм. группы препаратов Название препаратов Антибиотики Мази: Гентамициновая 0,1%; Линкомициновая 2%; Эритромициновая 1%; Бактробан (содержит мупироцин) Левомиколь (левомицетин + метилурацил); Левосин (левомицетин, метилурацил, сульфадиметоксин) Диоксидин Мазь диоксидина 5% Цинка пиритионат Крем скин-кап Нитрофураны Мазь фурацилиновая 0,2%

Лечение АД осложненного инфицированием Показаны при лечении тяжелой и среднетяжелой форм АД в любой период Дермозолон ( бетаметазон+клиохинол) Целестодерм-В ( бетаметазон+гарамицин) Пимафукорт (гидрокортизон + неомицин + натамицин) применяется с 12 месяцев. Акридерм (тридерм) (бетаметазон+гентамицин+клотримазол ) Назначают 2 раза в день, средний курс 7-14 дн.

Системное назначение препаратов При наличии выраженных признаков инфекции применяются системные препараты. Используют: Диклоксациллин, клоксациллин, амоксициллин/клавуланат, Цефазолин, цефаклор, кетоцеф, клафоран, Эритромицин, кларитромицин, рулид, ровамицин Гентамицин, гарамицин Интраконазол, флуконазол Ацикловир

Прочие направления терапии Борьба с зудом Психотерапия Использование кишечной флоры Кромоглициевая кислота Иммуномодуляторы (полиоксидоний, ликопид, иммунал, диуцифон, цинктерал) Иммуноглобулины (сандоглобулин, пентаглобин, антистафилококковый иммуноглобулин – курс 3-5 иньекций) Специфическая иммунотерапия Светолечение

Атопический марш

Факторы, повышающие риск развития респираторных аллергозов у больных с АД Высокая степень тяжести АД, Ранняя пищевая сенсибилизация Сенсибиллизация аэроаллергенами в возрасте до 2 х лет Профилактика Кетотифен (12 месяцев) Зиртек (18 месяцев)