ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Пролапс митрального клапана прогибание (выбухание) одной или обеих створок МК в полость левого предсердия во время систолы желудочков. Синонимы: - Синдром Барлоу; - синдром позднего систолического шума; -синдром аномальной T-волны; -синдром «хлопающего клапана»; -«парусящий клапан»; -баллонная деформация МК; -«сегментарная кардиопатия»; -«гибкий» МК; -миксоматозный МК; -синдром выбухания;

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота пролапса МК в популяции колеблется и составляет от 3 до 12%. Данную патологию чаще отмечают у женщин. По данным кардиологов, пролапс митрального клапана самая частая сердечная патология у беременных. Частота его в общей популяции колеблется от 5 до 10%, причём чаще наблюдается у женщин (6–17%). У пациентов незначительный пролапс протекает бессимптомно и обнаруживается только при эхокардиографии. Пролапс расценивают как вариант нормы.

КЛАССИФИКАЦИЯ Различают: I Первичный пролапс МК; II Вторичный (приобретённый) пролапс МК; При первичном пролапсе МК в основе лежит неполноценность соединительнотканных структур и малые аномалии клапанного аппарата. Вторичный пролапс МК возникает при перегрузке давлением левого желудочка, например при стенозе клапана аорты.

В зависимости от степени выраженности пролабирования створки МК в левое предсердие выделяют три степени пролапса МК: I степень выбухание створки на 0,3–0,6 см; II степень выбухание створки в полость левого предсердия на 0,6–0,9 см; III степень выбухание створки более, чем на 0,9 см. В зависимости от наличия или отсутствия нарушений гемодинамики различают : 1. Пролапс МК с митральной регургитацией; 2. Пролапс МК без митральной регургитацией; По клиническому течению пролапс МК подразделяют: - бессимптомный; - лёгкий; - средней тяжести; - тяжёлый.

ЭТИОЛОГИЯ Пролапс митрального клапана не ревматический порок, а аномалия, которая может быть врождённой, приобретённой и идиопатической. Этиология первичного пролапса МК носит наследственный характер (врождённая недостаточность соединительной ткани) при синдроме Элерса–Данло, синдроме Марфана, а также представлена нарушениями структуры МК в виде миксоматозных поражений, нарушениями метаболических процессов при коллагенозах; аномалиями клапанного аппарата и подклапанного пространства (расширение кольца, увеличение площади створок, удлинение хордальных нитей, отклонения в структуре сосочковых мышц). Пролапс МК может быть составной частью ВПР сердца (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, аномалия Эбштейна). Причинами вторичного пролапса МК могут быть региональные нарушения сократимости и релаксации миокарда левого желудочка, связанные с воспалительными изменениями (миокардит, перикардит) или с его гипертрофией и дегенеративными изменениями; нарушения вегетативной иннервации и проведения импульса при неврозах, истерии, миокардитах, экстрасистолии, синдроме Вольфа– Паркинсона–Уайта; уменьшение эластичности ткани МК в результате асимметричного сокращения левого желудочка и ишемии сосочковых мышц и сухожильных хорд; последствия тупой травмы сердца.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления пролапса МК зависят от длительности существования и степени выраженности МР. Боли в области сердца с вегетативными проявлениями; Сердцебиение и перебои в работе сердца; Обмороки и предобморочные состояния; Незначительное «беспричинное» повышение температуры; Вегетативные кризы; Синдром гипервентиляции; Головокружения; Повышенная утомляемость; Одышка, чувство неполного вдоха Однако у % пациентов вообще отсутствуют какие-либо субъективные симптомы. Нарушения ритма проявляются учащённым сердцебиением, «перебоями», толчками, «замиранием». Тахикардия и экстрасистолия не постоянны, чаще возникают при волнении, физической нагрузке, употреблении чая, кофе. У % пациентов с ПМК одышка появляется даже при незначительных физических нагрузках.Вегетативная дисфункция чаще встречаются у женщин и проявляется тошнотой, ощущением «кома в горле», повышенной утомляемостью, раздражительностью, повышенной потливостью, повышением температуры, вегетативными кризами.

Острое повышение давления в левом предсердии (отрыв створки миксоматозного МК) может приводить к быстрому развитию отёка лёгких. Выделяют четыре больших синдрома: - вегетативной дистонии; - сосудистых нарушений; -геморрагический; -психопатологический. У молодых женщин незначительный пролапс протекает бессимптомно и обнаруживается лишь при эхокардиографии. При глубоком пролапсе с возрастом появляются кардиальные симптомы: боль в области сердца, нарушение ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия), одышка. Во время беременности увеличение сердечного выброса и уменьшение периферического сосудистого сопротивления, физиологическое увеличение полости левого желудочка и вследствие этого изменение размера, длины и степени натяжения сухожильных хорд могут способствовать уменьшению пролабирования митрального клапана. В связи с этим аускультативные признаки исчезают, вновь возникая через 1 мес после родов. У беременных отмечено более частое развитие приступов пароксизмальной тахикардии, в родах возможен разрыв сухожильных хорд клапанов.

ОСЛОЖНЕНИЯ Течение заболевания в большинстве случаев доброкачественное. развитие недостаточности митрального клапана; желудочковая экстрасистолия; разрыв хордальных нитей; присоединение инфекционного эндокардита; эмболия мелких ветвей сосудов головного мозга; (редко) внезапная смерть. ПМК может сопровождаться внешними признаками астеническим типом конституции, деформацией грудной клетки (воронкообразная, килевидная), арахнодактилией (длинные пальцы рук), миопией, плоскостопием.

При пролапсе митрального клапана чаще развивается: Гестоз; несвоевременное излитие околоплодных вод; роды бывают более короткими; часто развивается слабость родовой деятельности; у новорождённых может диагностироваться внутриутробная асфиксия; иногда гипотрофия.

ДИАГНОСТИКА Анамнез. - Данные анамнеза и достоверной медицинской документации позволяют дифференцировать первичное поражение МК с вторичным. Физикальное исследование - При общем осмотре, осмотре и пальпации сердца каких-либо особенностей у пациентов с ПМК не выявляют. - Перкуссия сердца позволяет определить смещение вверх верхней границы относительной тупости сердца (при наличии МР и дилатация ЛП). - Аускультативная картина при ПМК характеризуется: наличием мезосистолического щелчка (причины натяжение створки МК или сухожильных нитей в момент резкого пролабирования створки в ЛП), а также поздним систолическим шумом на верхушке (наиболее важный аускультативный признак ПМК). Щелчок и шум изменяются («отдаляются» от I тона) при выполнении приёмов, способствующих повышению объёма ЛЖ (физическая нагрузка).

Лабораторные исследования. Не имеют диагностической значимости. Инструментальные исследования - ЭКГ позволяет выявить признаки гипертрофии миокарда ЛП, а также различные нарушения сердечного ритма (тахисистолия). - ЭхоКГ (в M-режиме и B-режиме) позволяет подтвердить смещение одной (чаще задней) или обеих створок МК в полость ЛП в момент систолы ЛЖ. - При рентгенологическом исследовании грудной клетки определяют увеличение ЛП (при наличии МР), а при допплер- эхо кардио графическом исследовании трансмитрального потока регургитации крови степень МР. - Скрининг Пролапс митрального клапана диагностируют случайно, при плановом осмотре терапевтом, женской консультации, когда обнаруживают шум или щелчок открытия клапана.

ЛЕЧЕНИЕ Для снижения риска появления (нарастания) степени тяжести МР у пациентов с ПМК целесообразно проведение профилактики инфекционных заболеваний и АГ. При наличии МР профилактика и лечениее нарушений сердечного ритма и проводимости. Цели лечениея 1. Коррекция основных клинических проявлений пролапса митрального клапана. 2. Купирование нарушений ритма сердца. 3. Профилактика осложнений. 4. Предупреждение возникновения нейродистрофии миокарда.

Показания к госпитализации -развитие гестоза; - ухудшения течения основного заболевания (нарастание степени выраженности МР); -при остром повышении давления в левом предсердии (отёк лёгких).

Немедикаментозное лечениее - Соблюдение режима психоэмоционального напряжения; -рациональная психотерапия, физиотерапия (водные процедуры); - ограничение физической активности; -фитотерапия седативными травами с дегидратационным эффектом (настой валерьяны, пустырника, сборы трав шалфея); -диета с ограничением потребления солей натрия, увеличением солей калия и магния.

Медикаментозное лечение -показано при нарушениях сердечного ритма и при развитии отёка лёгких. -Синусовая тахикардия, способствующая при МР росту давления в левом предсердии и застою крови в лёгких, служит показанием для назначения препаратов, обладающих отрицательным хронотропным эффектом, например β-адреноблокаторов.

Беременным с пролапсом МК проводят симптоматическое лечениее при нарушениях ритма, дистрофических изменениях миокарда; показана седативная терапия. Наиболее часто применяют β-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, пропранолол), которые оказывают антиаритмическое, седативное действие, а также снижают состояние тревоги и беспокойства. Редкие наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы при отсутствии синдрома удлинённого интервала Q–T, как правило, не требуют каких-либо медикаментозных вмешательств. Препараты магния (магний участвует в формировании четвертичной структуры коллагена). На фоне лечениея препаратами магния отмечено уменьшение тяжести синдрома вегетативной дистонии, сосудистых, геморрагических и психопатологических расстройств, нарушений ритма сердца, уровня АД, улучшение кровообращения и обменных процессов в сердечной мышце. Кардиалгия может носить разнообразный характер, в том числе имитировать стенокардию. Однако от применения нитратов следует воздержаться, так как под их влиянием степень пролабирования может увеличиться.

Пролапс митрального клапана и армия В большинстве случаев понятия вполне совместимые, но есть и исключения, Также в «армейском» приказе имеется статья под названием «ревматизм, другие ревматические и неревматические болезни сердца», в ней особый упор делается не на наличие самого пролапса, а на последствия его существования, некоторые из них, кстати, могут быть вообще самостоятельными состояниями. Речь идет о нарушении ритма и проводимости, а именно: Атриовентрикулярная блокада II-III степеней; политопная желудочковая экстрасистолия (градация по Ryan-Lown 3,4 а,4 б и 5);пароксизмальные тахиаритмии (фибрилляция и трепетание предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия в том числе при WPW синдроме; синдром слабости синусового узла. Сердечная недостаточность, вследствие пролапса или других причин.

ЛЕЧЕНИЕ: «Первое, что нужно сделать, так это отказаться от вредных привычек от алкоголя и табака.Нужно делать зарядку, примерно по 30 минут в день. Нужно достаточно много спать, около 8-9 часов» Показания к консультации других специалистов - обязательно наблюдение терапевтом и кардиологом. - беременные с пролапсом митрального клапана I степени при отсутствии клинических проявлений не нуждаются в дополнительном обследовании и

Хирургическое лечениее: Проводиться в случае осложнений, если связки клапана оторвутся и быстро нарастающей сердечной недостаточностью. Чаще всего укрепляют кольцо клапана или его протезируют.

ПРОФИЛАКТИКА Диета с достаточным количеством белков, витаминов и микроэлементов; ограничение потребления поваренной соли и жидкости; профилактика инфекционных заболеваний дыхательных и мочевых путей; нормализация режима труда и отдыха; ограничение физических нагрузок; препараты магния и фитопрепараты, обладающие седативным эффектом.

ПРОГНОЗ Пролапс МК благоприятное состояние для физиологического течения беременности. Риск возникновения осложнений гестации при пролапсе МК без гемодинамически значимой МР не отличается от популяционных. Остро возникающие нарушения ритма и отёк лёгких ухудшают прогноз благоприятного окончания беременности. При компенсированных нарушениях прогноз благоприятный. Декомпенсированные формы показание к прерыванию беременности по жизненным показаниям!