БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА Работу выполнили студенты 404 гр. лечебного факультета; Беляев А.И. Шишкина А.О.

Приобретённые пороки сердца ( ППС ) - приобретённые аномалии строения клапанов сердца, отверстий или перегородок между камерами сердца и отходящих от них крупных сосудов.

Классификация ППС По характеру поражения клапанного аппарата и направленности внутрисердечных гемодинамических нарушений различают: стеноз и недостаточность. В зависимости от места поражения клапанного аппарата выделяют: приобретённые пороки МК, аортального клапана, клапана лёгочной артерии, трёхстворчатого клапана. В зависимости от вовлечённости других клапанов сердца выделяют: изолированные пороки комбинированные пороки сочетанные пороки

Л.В. Ванина (1991) предложила следующую схему оценки риска беременности и родов при сочетании беременности с пороками сердца и отсутствии другой патологии I степень риска беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса. II степень риска беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) или признаками активной фазы ревматизма. III степень риска беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе ревматизма с недавно возникшей мерцательной аритмией, лёгочной гипертензией. IV степень риска беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, в активной фазе ревматизма, атриомегалии, кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, лёгочной гипертензией.

В настоящее время распространённость ППС у беременных составляет 7–8%

Этиология Ревматические (составляют 80–85% всех ППС) Неревматические пороки сердца, развивающиеся вследствие инфекционного эндокардита, атеросклероза, сифилиса, системной красной волчанки, склеродермии.

Для прогнозирования исходов беременности и родов при приобретенных пороках имеют значение следующие факторы : активность ревматического процесса ; форма и стадия развития порока ; компенсация или декомпенсация кровообращения ; степень легочной гипертензии ; нарушение сердечного ритма ; присоединение акушерской патологии.

Гемодинамика во время беременности ОЦК во время беременности возрастает на 4060%. Начинается на ранних сроках и достигает максимума к началу III триместра беременности. Сердечный выброс у беременных возрастает на 4050%. Увеличение начинается с первых недель беременности и достигает максимума к 2024-й неделе. В ранние сроки сердечный выброс возрастает за счет увеличения ударного объема, ближе к 2024-й неделе за счет повышения ЧСС. На поздних сроках беременности сердечный выброс в положении лежа на спине снижается на 2530% вследствие сдавления маткой нижней полой вены. АД. Во время беременности снижается ОПСС. В результате уже с I триместра беременности начинает снижаться диастолическое АД. Во II триместре беременности также наблюдается незначительное снижение систолического АД. В III триместре беременности АД возвращается к исходному уровню. Размеры сердца. Физиологическая гиперволемия беременных вызывает хроническую перегрузку сердца объемом. Полости его увеличиваются, развивается гипертрофия левого желудочка. Поскольку указанные изменения происходят одновременно, толщина стенки желудочка остается прежней. Систолическая функция левого желудочка не изменяется.

Гемодинамика во время родов и в послеродовом периоде Первый период родов В момент схватки из плацентарного русла выталкивается мл крови. В результате повышаются сердечный выброс и АД. Выраженность гемодинамических изменений между схватками зависит от положения тела роженицы и метода обезболивания. В положении лежа на спине сердечный выброс повышается на 15%, а в положении лежа на боку примерно на 5%. Поскольку главная причина увеличения сердечного выброса между схватками боль и страх, основным методом профилактики гемодинамических нарушений служит обезболивание. Второй период родов В момент потуг уменьшается венозный возврат, что приводит к снижению сердечного выброса и компенсаторному возрастанию ЧСС. Поскольку при очень частых потугах сердечный выброс не успевает возвращаться к норме, при болезнях сердца, сопровождающихся сердечной недостаточностью, показано сокращение второго периода родов путем наложения акушерских щипцов. Послеродовой период В раннем послеродовом периоде за счет уменьшения маточного и прекращения плацентарного кровотока ОЦК и сердечный выброс увеличиваются. Позже ОЦК продолжает увеличиваться в результате поступления жидкости из тканей. В связи с этим повышается преднагрузка, что нередко приводит к осложнениям у родильниц с заболеваниями сердца.

Основные жалобы при приобретённых пороках : быстрая утомляемость мышечная слабость тяжесть в ногах Сонливость сердцебиение и одышка, возникающие только при физической нагрузке ; по мере прогрессирования порока одышка наблюдается и в покое.

Общие принципы ведения беременности и родов при болезнях сердца Анамнез В анамнезе есть указания на ревматизм, перенесённый септический эндокардит, сифилис, атеросклероз, травмы грудной клетки, сочетанные пороки. Физикальное исследование Пальпация области сердца. Перкуссия сердца и сосудистого пучка. Аускультация тонов сердца.

Лабораторные исследования Проводят на сроках 10–11 недель, 26–28 недель и 32 недели и после родов. ОАК, коагулограмма, биохимический анализ крови (С-реактивный белок) Инструментальные исследования ЭКГ (гипертрофию) Рентгенография грудной клетки (оцениваем сосуды, а также характер лёгочного рисунка (признаки лёгочной гипертензии). Выполнение эхокардиографии и допплерэхокардиографии. Скрининг При постановке на учёт по беременности всех женщин осматривает терапевт и регистрирует ЭКГ. Консультация кардиолога и кардиохирурга для совместного выбора тактики ведения беременной и определения перспектив сохранения беременности

ЛЕЧЕНИЕ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Показания к госпитализации: Госпитализацию женщин с ППС необходимо проводить в случаях присоединения осложнений беременности (гестоз, ФПН, угроза преждевременных родов) и ухудшения течения основного заболевания. Первая госпитализация до 12 недель беременности. Для уточнения диагноза, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, активности ревматического процесса, решения вопроса о сохранении беременности. Вторая госпитализация в 26–32 недель период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение ФПН. Третья госпитализация за недель до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению, выработки тактики ведения родов, кардиальной и противоревматической терапии.

Немедикаментозное лечение Диета – стол 10, с ограничением поваренной соли и жидкости; Соблюдение режима труда и отдыха; Ношение эластических чулок (нарушение венозного возврата) Лечебная гимнастика

Медикаментозное лечение пороков сердца при беременности Медикаментозную терапию назначает кардиолог индивидуально. Кардиальные препараты, антиревматические, десенсибилизирующие, диуретические средства.

Хирургическое лечение Беременные женщины с подтвержденными сердечно - сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, в сроке до недель беременности обследуются в амбулаторных условиях или при наличии показаний направляются в стационар медицинских организаций Консилиум врачей в составе врача - кардиолога, врача - сердечно - сосудистого хирурга и врача - акушера - гинеколога на основании результатов клинического обследования делает заключение о тяжести состояния женщины

Показания для искусственного прерывания беременности: Ревматические пороки сердца: А) пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса; Б) пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения В) пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией; Г) пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом; Д) пороки сердца с нарушением ритма сердца: мерцательная аритмия, частые приступы пароксизмальной тахикардии, полная атриовентрикулярная блокада с приступами Морганьи- Адамса-Стокса; Е) пороки сердца с тромбоэмболическими осложнениями во время беременности или в анамнезе, а так же при наличии тромба в полостях сердца; Ж) Пороки сердца с атриомегалией или кардиомегалией.