« Раны, ушибы, травмы ЧЛО. Виды наложения швов при ранах челюстно-лицевой области » СРС На тему:

Цель - обобщить современные знания по классификации, клинике, диагностике и принципам лечения повреждений мягких тканей полости рта, лица и шеи.

История развития учения о ранах Основные принципы лечения ран: -методы обработки -дренирование -воздействия на раневую инфекцию известны с древности. Роль Гиппократа, Цельса, А.Паре в учении о ранах

Принципы асептики и антисептики в учении о ранах. (А.Пастер, Д. Листер, Э. Бергман, Х.А. Бильрот, Н.И. Пирогов.)

Классификация повреждений мягких тканей лица и шеи по МКБ – 10 Поверхностная травма, в том числе: -ссадина -водяной пузырь (не термический) -ушиб, включая синяк, кровоподтёк и гематому -травма от поверхностного инородного тела (заноза) без большой открытой раны -укус насекомых Открытая рана, в том числе: -укушенная -резаная -рваная -колотая -БДУ -с (проникающим) инородным телом.

По локализации: S00Поверхностная травма головы S00.0 Поверхностная травма волосистой части головы S00.1 Ушиб века и окологлазничной области, синяк в области глаза S00.2 Другие поверхностные травмы века и окологлазничной области S00.3 Поверхностная травма носа S00.4 Поверхностная травма уха S00.5 Поверхностная травма губы и полости рта S00.50 Поверхностная травма внутренней поверхности щеки S00.51 Поверхностная травма других областей рта (включая язык) S00.52 Поверхностная травма губы S00.59 Поверхностная травма губы и полости рта неуточненная S00.7 Множественные поверхностные травмы головы S00.8 Поверхностная травма других частей головы S00.9 Поверхностная травма головы неуточнённой области

S01 Открытая рана головы S01.0 Открытая рана волосистой части головы S01.1 Открытая рана века и окологлазничной области. Открытая рана века окологлазничной области с вовлечением или без вовлечения слёзных протоков S01.2 Открытая рана носа S01.3 Открытая рана уха S01.4 Открытая рана щеки и височно-нижнечелюстной области S01.40 Открытая рана щеки S01.41 открытая рана височно-нижнечелюстной области. S01.05 открытая рана губы и полости рта S01.50 Открытая рана рта (включая язык) S01.51 Открытая рана губы S01.52 Открытая рана губы и полости рта неуточнённая S01.7 Множественные открытые раны головы S01.8 Открытая рана других областей головы S01.9 открытая рана головы неуточнённой локализации

По данным Агроскиной А.П. (1986 г.) повреждения мягких тканей лица следует разделить на две группы: Изолированные повреждения мягких тканей а) без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ушибы) б) с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ссадины, раны) Сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа а) без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта б) с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта

Ушибы (закрытое повреждение мягких тканей лица без нарушения анатомической целостности кожных покровов лица или слизистой оболочки полости рта) -размозжение подкожной клетчатки, мышц, сосудов малого калибра, нервов -имбибиция тканей кровью -образование гематом

При травме скуловой области Отмечается выраженный отёк, который распространяется на подглазничную область, веки. Кровоизлияния возникают не только в отмеченных анатомических образованиях, но и в склеру, конъюнктиву глаза. Часто ушиб мягких тканей этой области сочетается со скуло-орбитальным переломом

Ушиб при ротовой области Сопровождается выраженным отёком и гематомами губ, слизистой оболочки полости рта с образованием отпечатков зубов в области отёчной слизистой.

Исход изолированных ушибов мягких тканей лица Благоприятный и обычно заканчивается выздоровлением. На 5-7 сутки исчезает отёк мягких тканей, область гематомы, имевший синюшно-красный цвет, приобретает зеленоватый, а позднее жёлтый оттенок. Спустя дней кровоизлияния и гематомы исчезают. Нередко при сильном ударе в скуловой области из-за размозжения подлежащих мягких тканей отмечается в течение длительного времени, 3-4 недели, а иногда и более, уплотнение мягких тканей, периодически возникающая отёчность мягких тканей в зоне повреждения, нижнего века Лечение изолированных ушибов лица сводится к использованию холода (пузыря со льдом) в течение первых двух суток, а в последующем - тепловых процедур

Ссадины Относятся к наиболее легким травмам мягких тканей лица и сводятся к повреждениям поверхностных слоев кожи или слизистой оболочки полости рта, которые заживают через 5-7 дней. Часто ссадины возникают при повреждении выступающих частей лица

Рана (нарушение целостности наружных покровов тела, слизистой оболочки поверхностей органов ) В зависимости от ранящего орудия резанные ушибленные ушиблено- рваные колотые рваные рубленные укушенные смешанного характера

По характеру раневого канала Сквозные касательные слепые (возможно наличие инородных тел)

По отношению к полостям К которым в челюстно-лицевой области относится нос, верхнечелюстная пазуха проникающие непроникающие

В зависимости от повреждения анатомических структур изолированные раны мягких тканей раны с повреждение кости одиночные и множественные

По наличию степени развития раневой инфекции Асептичные (чистые) Бактериально загрязненные Инфицированные Гнойные

Резаные раны возникают при повреждениях острым предметом (ножом, осколком стекла и другими предметами). Они имеют ровные края, гладкие стенки, обильно кровоточат. Такие раны зияют за счёт расхождения краёв раны и создаётся впечатление наличие дефекта мягких тканей.

Колотая рана по характеру близка к резаной ране. Она узкая, глубокая, по форме соответствует поперечному размеру ранящего предмета. Из-за незначительных размеров колотая рана не зияет, края ёё быстро слипаются. При ранениях шеи часто имеет место повреждения крупных сосудов и нервов, что сопровождается образованием обширных гематом и карманов при наличии небольшой наружной раны.

Рубленая рана как правило, бывает глубокий, сопровождается повреждением костей лицевого черепа, нередко проникает в полость носа и придаточные пазухи, полость рта, глазницу.

Ушибленная рана характеризуется неровными, мелкозубчатыми краями, наличием по ёё периферии ссадин, подкожных и подслизистых гематом и кровоизлияний

Рваные раны обычно возникают из-за чрезмерного растяжения мягких тканей и имеет беспорядочно изорванные края и поверхность.

Укушенные раны близки к рвано- ушибленным ранам и обусловлены укусом животных, человека. Такие раны часто локализуются в области уха, носа, губ и загрязнены высокопатогенной микрофлорой. При укусах животных может иметь место заражение бешенством, что делает необходимым введение антирабической вакцины. Укушенные раны часто сопровождаются частичной или полной травматической ампутацией поврежденного органа.

Раны при ротовой области характеризуются развитием выраженного отёка, симптом ложного дефекта тканей из-за расхождения мимических мышц. Наблюдается постоянное слюнотечение, мацерация кожи вокруг раны, нарушение приёма пищи и речи.

При ранениях околоушно-жевательной области Может повреждаться основной ствол или ветви лицевого нерва, клиническая картина таких повреждений сводиться к параличу мимических мышц Характерно также повреждение стенонова протока или паренхимы околоушной слюнной железы При повреждениях околоушной слюнной железы повязка обильно промокают раневым отделяемым, выделения из раны редко увеличиваются во время приёма пищи. Особенно обильны отделения из раны при повреждениях стенонова протока. При наличие небольшого входного отверстия может образоваться так называемая слюнная опухоль, характеризующаяся скоплением выделяющейся слюны под коже. Скопившаяся слюна инфицируется, возникает абсцесс.

При повреждении околоушной слюнной железы часто наблюдается заживление раны вторичным натяжением, в свежем рубце образуется слюнной свищ, который постепенно самостоятельно закрывается. Может также сформироваться стойкий слюнной свищ, требующий хирургического лечения. В этом случае на месте раны в рубце образуется едва заметное точечное отверстие, которое сообщается или с выводным протоком какого-либо участка слюнной железы или со стеноновым протоком. При слюнных свищах основного протока слюны выделяется значительно больше, чем при свищах железы.

Раны периферических частей носа Сопровождаются выраженным отёком, обильной кровоточивостью, часто имеют место изъяны тканей. Дефекты тканей может локализоваться в одной анатомической области (крыла, перегородки или кончика носа) или нескольких Чаще встречаются изолированные дефекты крыла носа

Раны щеки Нередко является проникающими в полость рта, характеризуются выраженным отёком, склонны к нагноению, опасны, особенно при повреждении задних отделов щеки, повреждением ветвей лицевого нерва и околоушной слюнной железы

Раны верхних отделов шеи Характерно образование глубоких раневых каналов с повреждением крупных сосудов и нервов, дна полости рта и языка. Формирование обширных гематом, распространяющихся в область дна полости рта и корня языка, может приводить к нарушениям дыхания. Такие раны из-за наличия значительного количества рыхлой клетчатки осложняются гнойными процессами

Особенности повреждения шеи Смещаемость тканей обуславливает изменение раневого канала Раневой канал как бы прерывистый, состоящий из отдельных сегментов При повреждении сосудов создаются условия для прекращения наружного кровотечения и межтканевому образованию крови с формированием не пульсирующих и пульсирующих гематом и аневризм

Повреждения языка Неогнестрельные повреждения языка могут быть -поверхностными -глубокими (И.Г.Ямашев, 1993)

Гематомы (сдавление языка зубами или языкодержателем) Небольшие гематомы (кончик языка, наличие болезненного инородного тела) Обширные гематомы (объемное увеличение языка, ограничение его подвижности, затруднение приема пищи, раствора, нарушение дыхания)

Раны (укушенные, резаные, колотые) Сильно кровоточат Болезненны Сопровождаются гиперсаливацией Нарушение актов жевания, глотания, речи Нарушение дыхания

П ЕРВИЧНАЯ ОБРАБОТКА РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА Обработку ран мягких тканей лица следует производить в специализированных учреждениях, где имеется обученный этому врачебный и средний медперсонал. Современный хирург должен производить обработку ран таким образом, чтобы конечный результат был наиболее совершенным как в функциональном, так и в эстетическом отношении. Часто это может быть достигнуто только при условии использования методов пластической хирургии. К этим методам приходится прибегать всякий раз, когда возникает необходимость в восполнении образовавшегося изъяна тканей или в случаях, когда линейным разрезом оказываются рассечёнными мягкие ткани двух и более анатомических областей, например, века, носа и щеки или околоушной области и шеи.

Выбор метода обезболивания определяется общим состоянием пострадавшего и характером повреждения. При обширных ранениях лица, особенно сопровождающихся повреждением костей лицевого черепа, предпочтение следует отдавать эндотрахеальному наркозу. При поверхностных или ограниченных ранениях мягких тканей может быть применено местное обезболивание.

Обработка раны начинается с тщательного её промывания изотоническим раствором хлорида натрия или слабым антисептическим раствором и очистки окружающей кожи от засохшей крови и грязи. Применение для промывания ран, особенно кровоточащих, растворов перекиси водорода и перманганата калия не рекомендуется ввиду их глубокого воздействия на раневую поверхность. Тщательная обработка кожи и бритьё обязательны, но контакта с раной при этом следует избегать. Промытую рану высушивают и ещё раз обрабатывают антисептиками.

Все раны подвергаются тщательной ревизии, чтобы исключить наличие инородных тел и определить границы и глубину поражения. Иссечению подлежат только заведомо нежизнеспособные ткани. При этом не следует стремиться обязательно, получить прямолинейные края кожи: фестончатый, зигзагообразный рубец с тщательно сопоставленными краями не втягивается и будет мало заметным. Полностью иссекают размозжённую и загрязнённую подкожно жировую клетчатку. Затем определяют степень повреждения мимических мышц. Этот этап хирургической обработки раны требует особого внимания, так как пучки мышечных волокон, сокращаясь, увлекают внутрь грязь, инородные тела. Микрофлору. Жизнеспособность мышцы определяют по её цвету, консистенции, кровоснабжению. Нежизнеспособная мышца становится тёмной. Дряблой, не сокращается при раздражении и не кровоточит при пересечении. Такие участки мышц должны быть иссечены.

Особого внимания требует ревизия глубоких ран боковых отделов лица и шеи, когда повреждение мышц сопровождается их отслоение от подлежащих тканей и образование гематом. Не обнаруженная и не опорожнённая гематома в последующем нагнаивается, осложняя течение раневого процесса. Во избежание такого осложнения необходимо своевременно дренировать гематому. Дренирование через контрапертуру во многих случаях позволяет ушить рану глухим швом.

Наложение послойных швов с дренированием раны вполне допустимо в течение первых 2 суток после получения повреждения. Наложение швов противопоказано лишь при наличии признаков развивающегося воспаления в тканях. В этом случае больному назначают различные методы противовоспалительной физиотерапии и по показаниям – медикаментозное лечение. После исчезновения инфильтрации и очищения краёв и дна раны производят их экономное иссечение и сшивание краёв с обязательным дренированием раны на 1-2 дня.

При сочетании повреждения мягких тканей с переломами подлежащих костей лицевого черепа (верхней и нижней челюсти, скуловой кости и скуловой дуги, костей носа) необходимо перед сшиванием ран репонировать смещённые костные отломки и фиксировать их в правильном положении.

П ЕРВИЧНАЯ ПЛАСТИКА ПРИ ОБРАБОТКЕ РАН ЛИЦА Тяжесть обезображивания лица определяется величиной потери тканей и наличием повреждений век, губ, периферической части носа. Именно эти повреждения могут привести к развитию тяжёлых функциональных и эстетических нарушений у пострадавшего. Для ран лица характерно значительное их зияние, обусловленное сокращением мимической мускулатуры в толще мягких тканей, что создаёт впечатление изъяна и в тех случаях, когда нет потери тканей.

В этих условиях необходимо определить, является ли такой изъян истинным. Это достигается сближением краёв раны в требуемом направлении без натяжения. Если такой приём не достигает цели, то изъян является истинным. Наличие истинного изъяна требует применения первичной пластики для закрытия всех раневых поверхностей и сохранения нормальной формы и функции повреждённого участка. Выбор способа пластики зависит от величины, глубины и локализации изъяна. Наиболее часто применяют лоскуты на питающей ножке из окружающих тканей.

Рекомендуется при иссечении нежизнеспособных тканей придать изъяну определённую геометрическую форму (ромбовидную, четырёхугольную, треугольную) и в зависимости от этого осуществлять местно- пластическую операцию по одной из схем (рисунок 1).

Рис. 1. Схема местной пластики изъянов кожи лица различной формы и локализации. а - планирование схем; б - вид зашитых ран после перемещения лоскутов.

Особую тщательность нужно соблюдать при первичной обработке и заживлении ран век, губ и крыльев носа, так как эти области лица имеют важное функциональное и эстетической значение. Раны век, носа и губ должны быть обработаны и полностью эпителизированы простым сшиванием или использованием приёмов первичной пластики в любые сроки поступления больного (при необходимости после предварительной подготовки раны). Если эти раны оставить для вторичного заживления, то возникает рубцовая деформация, вызывающая нарушение формы и функции повреждённого органа.

Веки – при сквозном ранении сшивание производят со свободного (ресничного) края с его точным сопоставлением. Растянув веко с помощью наложенного на его край шва, тщательно сшивают конъюнктиву внутренними швами из рассасывающегося материала так, чтобы швы не касались глазного яблока. Затем накладывают частые швы на кожу тонким шовным материалом. Для предотвращения укорочения рубца, которое может привести к вывороту века, следует удлинить линию сшивания краёв раны фигурой встречных треугольных лоскутов. Такое же удлинение краёв, целесообразно производить при сшивании линейных с ровными краями ран в надглазничной, подглазничной, скуловой областях, а также области щёк, губ и шеи (рис. 2).

Рис. 2. Удлинение линии сшивания линейной раны нижнего века и скуловой области фигурами встречных треугольных лоскутов. а -планирование фигур; б - вид зашитой раны.

Нос – изъяны кожи носа устраняют лоскутом на питающей ножке из окружающих изъян тканей или путём свободной пересадки кожи. Для пересадки используют расщеплённые (1\2 и 3\4 толщины) и полнослойные кожные трансплантаты. Расщеплённые кожные трансплантаты ввиду склонности их к сокращению и изменению окраски предпочтительнее использовать для временного закрытия раны; пересадка полнослойного кожного трансплантата в техническом отношении более сложна, но приводит к лучшему косметическому результату. При поверхностных изъянах носа, полученных в результате ранения острыми предметами, специально формировать ложе не нужно – иссекают только явно нежизнеспособные ткани. При изъянах, полученных в результате укуса или удара тупым предметом, необходимо иссечь края и дно раны, превратив её в резаную для профилактики возможного некроза раздавленных тканей, который затруднит приживление свободного кожного трансплантата.

Сшивание сквозной раны в области крыльев носа без изъяна или с небольшим изъяном в виде щели начинается со свободного края с точным его сопоставлением. Первоначально швы накладывают на внутреннюю выстилку, а затем на кожу снаружи. Для предотвращения образования впоследствии втянутого рубца на месте соединения раны в стык, необходимо в области свободного края крыла носа переместить фигуру встречных треугольных лоскутов с углами 60° x 60° и длиной около 0,5 см. Малые сквозные изъяны крыла носа (до 0,7 см) в области медиального края можно устранить перемещением сохранившейся части крыла к кончику носа, используя сквозной разрез, типа «кочерга» по естественной борозде крыла. (Рис. 3)

Рис. 3. Схема пластики крыла носа при помощи разреза типа «Кочерга».

Рис. 5. Схема ринопластики свободной пересадкой сложного трансплантата из ушной раковины с дополнительным кожным лоскутом I -Сквозной изъян крыла носа с изъяном кожи прилегающей области; II -Изъяны устранены; а-трансплантат во всю толщу; б-дополнительный кожный лоскут III -Донорский участок; а- трансплантат во всю толщу; б дополнительный кожный лоскут; IV -Донорская рана; V - Вид зашитой донорской раны.

Рис. 6. Схема устранения изъяна кожи и хряща периферической части носа. а - вид изъяна крыла носа с сохранением внутренней выстилки; б - изъян устранен сложным трансплантатом, состоящим из хряща, покрытого с одной стороны кожей; в - место выбора трансплантата из ушной раковины.

О КОЛОРОТОВАЯ ОБЛАСТЬ Повреждения губ чаще всего бывают результатом укуса. Значительному зиянию раны в области губ способствует сокращение мощной круговой мышцы рта, поэтому выявление наличия и определение размера истинного изъяна особенно важно при этой локализации повреждения. Сквозные раны губ без изъяна тканей или с изъяном, не превышающим 1\3 длины губ, зашивают послойно. Для создания правильной формы губы необходимо, прежде всего, соединить края круговой мышцы. Затем накладывают шов на место перехода красной каймы в кожу. На выпуклой части красной каймы края раны удлиняют путём перемещения симметричной фигуры встречных треугольных лоскутов с углами 60° x 60° и длиной стороны 0,8 см. Затем сшивают слизистую оболочку полости рта и кожные края раны. При изъянах большей величины (1\2 – 1\3) губы производят пластику по методу Эстландера или Аббе (рис. 7,8).

рис. 7. Устранение срединного изъяна нижней губы по методу Эстландера. а -схема операции; б -Устранение срединного изъяна; в - Устранение бокового изъяна лоскутом на питающей ножке; г - устранение микростомы справа.

Рис. 8. Устранение изъяна верхней губы по методу Аббе. а -схема операции, дополнительные разрезы на своде преддверия рта и у основания крыльев носа для смещения остатков губы и уменьшения изъяна; б -после замещения срединного изъяна верхней губы лоскутом из нижней губы; в -после пересечения питающей ножки.

О СОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАН ЯЗЫКА В основе оказания неотложной помощи больным с механическим повреждением языка лежит, прежде всего, остановка кровотечения и предупреждение развития асфиксии, опасность которой определяется нарастающим отёком повреждённых тканей. Объём вмешательства зависит от характера повреждения и локализации раны. Для осмотра языка, а также для временной остановки кровотечения больного просят открыть рот и высунуть язык. Его захватывают стерильной салфеткой и максимально вытягивают.

Такой приём, благодаря возникающему сокращению мышц языка, приводит к естественной тампонаде и остановке или значительному уменьшению кровотечения. Это даёт возможность очистить полость рта от сгустков крови и осмотреть рану. Если кровотечение из раны языка не прекращается, а обнаружить кровоточащие сосуды не удаётся. То следует произвести перевязку наружной сонной артерии. Рану на языке ушивают послойно, вначале накладывают матрасные швы на мышцу, а затем – узловые швы на слизистую языка (рис. 12)

Рис. 10. Схема наложения швов на рану языка а -правильно; б -неправильно.

При обработке ран на нижней поверхности языка с одновременным повреждением слизистой оболочки дна полости рта необходимо раздельно накладывать швы на рану языка и слизистую оболочку для разобщения раневых поверхностей. Несоблюдение этого правила приводит к сращению языка с тканями дна полости рта, что приводит к стойкому нарушению его функции.

О ШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОБРАБОТКЕ РАН ЛИЦА Хирург не производит первичную обработку раны и не устраняет её путём обычного зашивания или применения первичной пластики. Чаще это касается ран небольших по протяжению и ран сопровождающихся истинным изъяном мягких тканей. Допущенная ошибка свидетельствует о некомпетентности хирурга и, если она не устраняется в ближайшее время другим хирургом, то это приводит к осложнённому течению заживления раны и в последующем к развитию рубцовой деформации лица.

Неправильно спланированная и порочно технически выполненная первичная пластика при обработке раны, сопровождающейся образованием истинного изъяна мягких тканей, приводит к возникновению вторичной рубцовой деформации и нарушению функции повреждённого органа, что требует проведения повторных пластических операций и удлиняет сроки лечения больных. Поэтому первичная хирургическая обработка подобных ран должна проводиться высококвалифицированным хирургом, владеющим методами пластической хирургии.

Недостаточно тщательно проведённая ревизия раны приводит к оставлению в глубине раны повреждённых тканей (размятой подкожной клетчатки и мышечных волокон) и мелких инородных незамеченных тел. Это способствует развитию воспаления в тканях и расхождению швов. Недостаточно тщательный гемостаз приводит или к вторичному кровотечению и, следовательно, к повторному хирургическому вмешательству, или к образованию гематомы. И то, и другое создаёт условия для осложнённого течения заживления раны.

Не диагностированное сопутствующее повреждение костей и не устраненное их смещение при первичной хирургической обработке раны вызывают деформацию лица, которая выявляется после исчезновения отёка мягких тканей, и требует вправления костных отломков в более поздние сроки. Проведённое неадекватное дренирование ушибленной раны, сопровождающейся отслойкой окружающих тканей (введён дренаж в рану, не создано дренирование полости, образованной отслоенными участками тканей через контрапертуру) приводит к образованию гематомы и развитию воспалительного процесса в ране.

Непроведённое удлинение сшиваемых краёв раны на выпуклых или вогнутых участках лица перемещением фигур встречных треугольных лоскутов, вызывает укорочение последующего рубца и заметную деформацию повреждённой области. Нередко после послойного ушивания глубоких ран возникают лигатурные свищи, приводящие к ухудшению косметического результата, поэтому предпочтительнее использовать современные шовные материалы, не вызывающие тканевую реакцию.

Литература Хирургия центральной районной больницы. Руководство для врачей/ Под ред.Е.М.Блачитко.- Новосибирск, «Наука», с. Опыт советской медицины в Великой отечественной войне г.г., Москва,1951.-Т с. Пластическая и реконструктивная хирургия лица/Под ред. А.Д.Пейпла; Пер.с англ.-М.:БИНОМ. Лаборатория знаний, с. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство/Под ред.А.А.Кулакова, Т.Г.Робустовой, А.И.Неробеева.-М.: ГЭОТАР-Медиа, с.