Ішперде жабысқы ауруы Орындаған : Ихазова Г.Т.

Жабысқы ауруы Жабысқы ауруы (morbus adhaesivus) белгілі факторлар әсерінен ішперденің жабысқының пайда болуы. Жабысқы аурудың пайда болуына аппендикстің қабынуы мен аппендэктомия 43%,кіші жамбас қуысында ағзалардың қабынуы мен операциялары және ішек түйілуі 30% септігін тигізеді.

Ауру тарихы Осы ауру зерттеу мәселесі 100 жылдай тарихы бар. XIX ғасыр аяғы мен XX ғасырдың басында кеңінен зерттеле бастарды жылда хирург Пайром алғашқы статья жазылды. Бұдан басқа: Нобль, Дедерер, Блинов, Оппель. Жабысқы ауруы абдоминальный хирургия ішінде ең қиын асқыну болып табылады 2-15% операция болған науқастарда кездеседі.

Ішперде құрылысы Ішастар өте жұқа, полигональді мезотелиймен жабылған дәнекер тіннен құралған жабынды. Ішастардың екі жапырақшасы бар. На поверхности брюшины находится слой мезотелиальных клеток, которые непрерывно обновляются и обеспечивают гладкость поверхности брюшины и хорошее скольжение органов друг относительно друга. В брюшинной полости постоянно содержится незначительный объем жидкости, выступающий в роли смазки. Движения органов брюшинной полости распределяют смазывающую жидкость по поверхности петель кишечника и других органов, расположенных в брюшинной полости. Возникновение спаек и спаечной болезни всегда начинается с нарушения целостности мезотелиального слоя клеток. Только в случае нарушения слоя эпителия возможно развитие спаечной болезни.

По своему типу межорганные сращения делятся на висцеро- висцеральные, то есть сращения между самими органами (кишка - кишка, кишка - сальник) и висцеро-париетальные, то есть сращения между каким-либо органом и участком париетальной брюшины (кишка - париетальная брюшина). На снимке: висцеро- париетальное сращение, участок тонкой кишки припаян к париетальной брюшине.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ Все эти причины ведут к образованию плоскостных или тяжевых спаек, которые могут быть причиной развития острой кишечной непроходимости. Все эти причины дают повод к развитию спаечной болезни, которая иногда протекает с клиникой ОКН. Некоторые авторы трактуют спаечную болезнь как обязательное присутствие ОКН, но это не так. Основной причиной образования спаек является травма брюшины. Причины, ведущие к склеиванию листков брюшины Причины, ведущие к припаиванию сальника к участкам поврежденной брюшины. Выпадение фибрина, который выпадая на брюшине постепенно превращается в соединительнотканные тяжи.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ СПАЕК воспаление органов малого таза аппендицит травматические (механические) повреждения брюшины и органов брюшной полости и малого таза химическое воздействие на брюшину кровоизлияние в брюшную полость воздействие инородных тел и оперативное вмешательством на органах брюшной полости и малого таза эндометриоз Спайки в брюшной полости могут мешать нормальной работе внутренних органов. Нарушение подвижности петель кишечника может приводить к кишечной непроходимости. Масштабы спаечного процесса в брюшной полости могут быть разными: 1. Тотальное распространения по всей поверхности брюшины 2. Образования отдельных тяжей, фиксированных в 2 точках и вызывающих сдавление кишечных петель. Если спайки локализуются в брюшной полости, то это проявляется нарушением эвакуации в толстой и тонкой кишке, опущение правой почки, опущение желудка, нарушение оттока желчи.

Почему наиболее частой причиной образования спаек являются воспалительные заболевания органов малого таза? Воспалительные заболевания половых органов встречаются у 60-65% всех гинекологических больных. Значительный удельный вес составляют воспаления маточных труб и яичников. При попадании инфекции в маточные трубы далеко не всегда образуется воспалительный экссудат. Может произойти абортированные острого воспаления слизистой оболочки труб до перехода его в стадию экссудации. У многих больных образовавшийся в острой стадии заболевания экссудат рассасывается. Лишь у небольшой части больных острый воспалительный процесс в маточных трубах приводит к распространению воспалительного серозного или гнойного экссудата по всей трубе.

Экссудат, излившийся через брюшное отверстие трубы в брюшную полость, может вызвать ответную реакцию выпадение фибрина, заклеивающего брюшное отверстие, которое со временем герметически облитерируется. Маточная труба превращается в замкнутую полость. При развитии гнойного процесса в ней образуется пиосальпинкс. Если маточное отверстие трубы остается открытым, возможно излитие экссудата в полость матки и далее через влагалище наружу. Из маточных труб с экссудатом и гематогенным путем бактерии могут проникнуть в яичник и вызвать его гнойное расплавление (пиовар). Как маточная труба, так и яичник по мере накопления воспалительного экссудата увеличиваются в размерах, при этом труба приобретает ретортообразную, а яичник шаровидную форму. В слизистой оболочке трубы наблюдаются участки десквамации эпителия и склеивания противоположных поверхностей с образованием перегородок. В результате формируется многокамерное мешотчатое образование, заполненное в одних случаях серозным экссудатом гидросальпинкс, в других гнойным экссудатом пиосальпинкс. При склеивании, а затем и сращении пиосальпинкса и пиовара в местах сращений может произойти расплавление капсул.

Белочная оболочка яичника и стенки маточной трубы по мере отложения в них гиалуроновой кислоты и разрастания фиброзной ткани превращаются в плотные, непроницаемые капсулы. Эти воспалительные образования (гидросальпинкс, пиосальпинкс, пиовар, гнойные тубоовариальные опухоли) обычно сращены со стенками таза, с маткой, маточной трубой, яичником противоположной стороны, с сальником, мочевым пузырем и кишками. Образование непроницаемых для микробов капсул и обширных сращений в острой стадии играет защитную роль, препятствуя распространению инфекции. В дальнейшем, после гибели возбудителей воспалительного процесса, эти непроницаемые капсулы задерживают рассасывание накопившегося серозного или гнойного экссудата. Расположение органов малого таза при воспалительных мешотчатых образованиях значительно изменяется, нередко нарушается и функция соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря) и, конечно, детородная функция. Механические (травматические) повреждения брюшины или серозной оболочки или воздействие на них некоторых химических веществ (йод, спирт, антибиотики, сульфаниламидные препараты, тальк и др.) также способствуют интенсивному образованию спаек.

Спайки развиваются при кровоизлиянии в брюшную полость, особенно при инфицировании излившейся крови. В гинекологии часто причиной образования спаек является кровотечение при внематочной беременности и при апоплексии яичника. Экспериментально доказано значение травмы брюшины, охлаждения или перегревания ее в развитии спаечной болезни. Наличие инородных тел (салфеток, дренажей) в брюшной полости во время оперативного вмешательства также сопровождается образованием спаек. Изредка спаечная болезнь развивается в результате таких врожденных аномалий, как плоскостные сращения между кишечными петлями (тяжи Лейна) или сращения между частями ободочной кишки (мембраны Джексона). В ряде случаев образование спаек приобретает прогрессирующее течение, причины которого не вполне установлены, однако значение обширности воспалительного процесса и вирулентности микробной флоры не вызывает сомнения. В этих случаях возникают деформации кишечника, нарушается нормальная моторика и эвакуация кишечного содержимого.

Начало образования спаек между петлями тонкой кишки

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ Развитие спаечной болезни проходит через несколько этапов: Повреждение брюшины на месте повреждения - серозно-фибринозный экссудат, в котором находятся различные клеточные элементы из экссудата выпадает фибрина поврежденная поверхность брюшины покрывается фибрином в конце 2-х суток на брюшине можно наблюдать нежные фиброзные образования соприкосновение участков брюшины, покрытых фибрином, приводит к их склеиванию между собой. Иногда сформировавшиеся сращения в последующем разрываются и рассасываются, однако в ряде случаев фибриновые сращения постепенно уплотняются и становятся основой для формирования спаек. При формировании спайки фибриновый слой постепенно прорастает сосудами укрепляется коллагеновыми волокнами. Образование спаек брюшной полости усиливается отсутствием перистальтики (движений) кишечника в первые сутки после операции, что не позволяет движениям кишечника разорвать еще не укрепившиеся спайки. Если формирующаяся спайка не разорвалась в течение первых 2-3 дней, она вряд ли разорвется вовсе. По мнению большинства хирургов спайки, возникшие после глубокой травмы брюшинных покровов вероятно всего не рассасываются, а происходит их перестройка. Спайки, возникающие на фоне острого воспалительного процесса в каком-либо участке брюшной полости у ряда лиц подвергаются обратному развитию.

О возможности рассасывания воспалительных спаек говорит факт рассасывания аппендикулярного инфильтрата. Если в период острого воспалительного процесса инфильтрированный сальник спаивается на большом протяжении с аппендиксом и прилежащими петлями кишок, то после рассасывания инфильтрата часто остаются очень небольшие спайки сальника с отростком, а все остальные спайки рассасываются. Из этих наблюдений сделали вывод, что в ближайший период после выздоровления от гнойного перитонита, есть смысл применять различные физиотерапевтические процедуры, вызывающие рассасывание спаек. Применение этих процедур в более позднем периоде, когда уже спайки сформированы будет малообоснованно.

Спаечный процесс развивается главным образом после операций, производимых в нижних отделах брюшной полости, и после аппендэктомий, что по всей видимости следует объяснить большей частотой этой операции. Чаще всего спаечный процесс после лапаротомии развивается у больных в возрасте лет, поэтому показания к оперативному вмешательству в этом возрасте, особенно у женщин, должны ставиться весьма обоснованно. Известно, что у некоторых людей имеется предрасположенность к развитию спаечной болезни. Даже небольшое по объему оперативное вмешательство на брюшной полости у таких людей может привести к формированию мощных спаек, распространяющихся по различным отделам брюшной полости и являющихся причиной развития спаечной болезни. С другой стороны, у людей, не имеющих наследственной предрасположенности к развитию спаек, даже обширная операция на брюшной полости может не вызвать развития спаек. Объем формирующихся спаек может быть очень разным. Иногда в брюшной полости или малом тазу образуется только одна спайка в виде шнуровидного тяжа. В других случаях, спаечный процесс может захватывать всю брюшную полость. Нередко отмечается фиксация спайками кишок к внутренней поверхности послеоперационного шва.

ВАРИАТНЫТ ТЕЧЕНИЯ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ Вариант первый - бессимптомные спайки брюшной полости. Здесь название говорит само за себя - человека в данном случае ничего не беспокоит. Диагноз ставится при случайном обнаружении спаек во время какого-либо обследования пациента, например ультразвукового, или в ходе какой-либо операции на брюшной полости. Вариант второй - болевая форма спаечной болезни. На первый план у таких пациентов выходят жалобы на боли в животе, чаще в области послеоперационных рубцов. Боли могут носить различный характер, чаще ноющий или тянущий; усиливаться при физической нагрузке, изменении положения тела, проходить самостоятельно или после приёма обезболивающих препаратов. Вариант третий - болевая форма спаечной болезни с дисфункцией внутренних органов - логическое развитие варианта второго. В результате спаечного процесса нарушается работа органов желудочно-кишечного тракта. Проявления могут быть самыми разнообразными - запоры, поносы, непереносимость некоторых видов пищи, чувство распирания после еды, вздутие живота и т.д. Вариант четвёртый - острая спаечная кишечная непроходимость - наиболее грозное проявление и осложнение спаечной болезни брюшной полости, когда спайки препятствуют прохождению кишечного содержимого по кишечной трубке. Это настолько серьёзное состояние, что если не предпринимать никаких мер по его лечению, оно неизбежно приведёт к смерти. Картина спаечной непроходимости довольно характерна, когда на фоне полного здоровья внезапно появляются боли в животе, затем присоединяется рвота, кишечные газы не отходят, стула нет. Состояние прогрессивно ухудшается, что в конечном итоге заставляет человека обратиться за специализированной помощью. Зачастую люди впервые узнают о том, что у них спаечная болезнь, во время таких приступов.

Клинические проявления спаечной болезни будут зависеть от того, в каком месте образовались сращения, сколько их образовалось, и в какой степени они нарушают функции органов, которые «спаяли» между собой.

СИМПТОМЫ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ По клиническому течению спаечную болезнь делят на: острую, интермиттирующую, хроническую. Острая форма проявляется внезапным или постепенным развитием болевого синдрома, усиленной перистальтикой кишечника, рвотой, подъемом температуры. Боли могут носить нарастающий характер. При исследовании крови обнаруживается лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. При нарастании кишечной непроходимости: возникает рвота содержимым тонкой кишки, появляются симптомы раздражения брюшины, тахикардия.

При дальнейшем нарастании явлений непроходимости наблюдается: вздутие кишечника и отсутствие его перистальтики, снижается суточный диурез, развивается артериальная гипотензия, наблюдается цианоз, акроцианоз, жажда, сонливость, гипопротеинемия, Нарушение водного обмена вначале внеклеточная, а затем и внутриклеточная дегидратация Нарушается минеральный обмен : резко снижается уровень калия и натрия в крови, что проявляется клинически общей слабостью, гипотензией, ослаблением или исчезновением рефлексов. Нарушения белкового и водно-солевого обмена определяют тяжесть состояния больного и глубину интоксикации.

Интермиттирующая форма: болевые приступы появляются периодически, интенсивность боли различна, возникают диспептические расстройства, явления дискомфорта, запоры. Больные с этой формой спаечной болезни неоднократно госпитализируются в хирургические отделения. Хроническая форма: проявляется ноющими болями в животе, чувством дискомфорта, запорами, снижением веса тела периодическими приступами острой кишечной непроходимости.

ГРУППЫ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОКОМПЛЕКСОВ 1. Болевой синдром, сопровождающийся дискинезией тонкой кишки. Самая многочисленная группа. 2. Эпигастральный синдром при наличии сращений в эпигастральной области,вызывающих нарушение функции желудка. 3. Перидуодениты при сращениях, локализующихся по ходу двенадцатиперстной кишки и желчных путей, вызывающих вторичный дуоденостаз, дискинезию желчных путей, холестаз, острую дуоденальную непроходимость. 4. Синдром натянутого сальника при сращении дистальной части большого сальника. 5. Синдром терминальной петли при сращениях и рубцовом процессе стенки терминального отдела подвздошной кишки и ее брыжейки (хронический мезоилеит), приводящих к деформации и дискинезии тонкой кишки. 6. Периколиты при сращениях, локализующихся преимущественно по ходу толстой кишки и вызывающие ее деформацию и нарушение функции. 7. Спайки брюшной полости и кишечные свищи. 8. Абдоминальный криз при спайках брюшной полости с ложной клинической картиной «острого живота». 9. Хроническая гипотония желудочно-кишечного тракта (синдром «большого живота»). 10. Спайки брюшной полости и послеоперационные грыжи живота.

ПРОФИЛАКТИКА СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ Основные методы профилактика спаечной болезни включают: своевременное выполнение оперативного вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости без применения грубых дренажей и тампонов; промывание брюшной полости, иногда - проведение перитонеалъного диализа; интенсивную антибиотикотерапию на фоне и после оперативного вмешательства - препаратами выбора являются антибиотики группы тетрациклинов, цефалоспоринов, сульфаниламидов; применение антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин), преднизолона с новокаином; стимуляция моторики кишечника (прозерин); использование фибринолитических препаратов (препаратов, растворяющих фибрин, вокруг которого образуются спайки) - хемотрипсин, трипсин, фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа. Выбор препаратов и схем лечения зависит от каждого конкретного случая и может быть сделан только лечащим врачом!

ДИАГНОСТИКА СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ Острую спаечную болезнь можно заподозрить на основании анамнеза (операции или травмы брюшной полости) и характерной клинической картины. Лапароскопия в большинстве случаев противопоказана. Исследование крови: лейкоцитоз, С-реактивный белок, ускоренную СОЭ. Рентгенологическое исследование: пневматизация кишечных петель и уровни жидкости в них (так называемые чаши Клойбера). При введении бария через рот устанавливают замедленное прохождение контрастной взвеси по кишечнику, вплоть до остановки ее на уровне препятствия. Рентгенодиагностика интермиттирующей и хронической формы спаечной болезни основывается на выявлении при полипозиционном исследовании различного вида деформаций, необычной фиксации, изменений положения и контуров, сращений с брюшной стенкой или соседними органами вовлеченного в процесс органа (органов). Методика исследования и особенности рентгенологической картины зависят от характера спаечного процесса (ограниченный или распространенный перивисцерит), степени его выраженности и локализации.

Для выявления спаек тонкой кишки прибегают к введению бариевой взвеси через зонд, а при периколите к ирригоскопии. Сращения внутренних органов с брюшной стенкой, возникающие на почве перенесенных операций или ранений живота, лучше выявляются при исследовании на боку. Спайки кишечника ведут к стойкой деформации кишки, изменению обычного положения ее петель, ограничению пассивной и активной подвижности и сужению просвета различной степени, иногда с супрастенотическим расширением кишки, метеоризмом и нарушением пассажа бариевой взвеси. Контуры суженного участка четкие, неровные, зазубренные, с характерными остроконечными выступами, меняющими свою форму и размеры в процессе исследования, особенно при дозированной компрессии или раздувании газом. Вызванные сращениями резкие перегибы и сужения кишки обусловливают соответствующую рентгенологическую картину. При спаянии между собой соприкасающихся соседних петель может образоваться нерасправляющаяся во время исследования так называемая «двустволка». Характер подобной деформации лучше определяется в условиях двойного контрастирования кишки. При этом изучают состояние рельефа слизистой оболочки и. эластичности стенок, особенно в зоне деформации и перегибов кишки. Складки слизистой оболочки в подобных случаях хотя и деформируются, перекручиваются и меняют обычное направление или сглаживаются, однако в отличие от опухолевого процесса прослеживаются на всем протяжении, не обрываясь. О спаечном процессе говорит также отсутствие ригидности стенки кишки, что свойственно злокачественной опухоли.

Диагностика спаечной болезни в гинекологии Заподозрить наличие спаек в брюшной полости можно у пациенток, в прошлом перенесших воспалительные заболевания малого таза, хирургические операции на органах малого таза и брюшной полости, и у женщин, страдающих эндометриозом. Однако только у половины пациенток с наличием более двух факторов риска развития спаечного процесса в анамнезе спайки обнаруживаются во время лапароскопии (операции, вовремя которой в передней брюшной стенке делают небольшие отверстия, через которые вводят оптический прибор, позволяющий осмотреть полость, и специальные хирургические инструменты). Гинекологический осмотр позволяет предположить наличие спаечного процесса в брюшной полости с вероятностью 75%. Непроходимость маточных труб по данным гистеросальпингографии (в матку вводят контрастное вещество, производят рентгенологические снимки) и ультразвуковое исследование с большой степенью достоверности указывает на наличие спаечного процесса, однако проходимость маточных труб не позволяет исключить наличия спаек, серьезно препятствующих наступлению беременности.

Обычное ультразвуковое исследование не позволяет достоверно обнаружить наличие спаек малого таза. Очень перспективным в диагностике спаечного процесса на сегодняшний день представляется метод ядерного магнитного резонанса. С помощью этого метода получают снимки, отражающие "состояние дел" на разных уровнях. Главным методом диагностики спаечного процесса является метод лапароскопии. Он позволяет не только обнаружить наличие спаек и оценить тяжесть спаечного процесса, но и провести лечение. Различают три стадии спаечного процесса по данным лапароскопии: I стадия: спайки располагаются вокруг маточной трубы, яичника или в другой области, но не мешают захвату яйцеклетки; II стадия: спайки располагаются между маточной трубой и яичником либо между этими органами и другими структурами и могут мешать захвату яйцеклетки; III стадия: происходит либо перекрут маточной трубы, либо ее закупорка спайками, либо полная блокада захвата яйцеклетки.

ЛЕЧЕНИЕ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ Лечение, в зависимости от показаний, может быть консервативным или оперативным. Показания к операции могут возникнуть при остром приступе спаечной непроходимости кишечника (экстренная или срочная операция) или при рецидивирующем течении спаечной болезни (плановая операция). При экстренной операции производят рассечение спаек, резекцию некротизированного участка кишки. При хронической форме спаечной болезни выполняют операцию Нобля или ее модификации.

Предсказать течение спаечной болезни практически невозможно. При частых рецидивах спаечной болезни больные теряют трудоспособность. Прогноз более благоприятен при единичных спайках. В гинекологии главным методом лечения спаечного процесса является лапароскопия. С помощью специальных микроманипуляторов производится адгезиолизис - рассечение и удаление спаек. Адгеолизис производится следующими методами: лазеротерапия - рассечение спаек при помощи лазера); аквадиссекция - рассечение спаек с помощью воды, подаваемой под давлением; электрохирургя - рассечение спаек с помощью электроножа. Во время лапароскопии для профилактики образования новых послеоперационных спаек используются следующие методы: введение в пространства между анатомическими структурами различных барьерных жидкостей (декстрана, повидина, минеральных масел и пр.); окутывание маточных труб и яичников специальными полимерными рассасывающимися пленками.