Синдром Гудпасчера (СГ) редкое заболевание, в основе которого лежит аутоиммунная реакция с выработкой организмом аутоантител главным образом к базальным мембранам клубочковых капилляров почек и альвеол легких. Клинически проявляется симптомами быстропрогрессирующего гломерулонефрита и геморрагического пульмонита в сочетании с легочным кровотечением (кровохарканьем). Определение

И СТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ : Впервые синдром описан в 1919 г. Гарвардским патологом Э. Гудпасчером, который наблюдал у 18-летнего юноши, перенесшего инфлюэнцу, появление анемии на фоне рецидивирующего кровохарканья и двусторонних легочных инфильтратов.

ЭТИОЛОГИЯ Этиология СГ до настоящего времени не известна. Сам Гудпасчер связывал развитие заболевания с антибактериальным воспалением. Большинство авторов считают, что возникновение его связано с вирусными и бактериальными инфекциями. СГ может развиваться на фоне различных заболеваний, под воздействием физических и химических факторов внешней среды (действие органических растворителей, паров бензина, лаков, введение D- пеницилламина). Предполагается генетическая предрасположенность к синдрому Гудпасчера, ее маркером считают наличие HLA-DRW2.

ПАТОГЕНЕЗ В настоящее время основной теорией патогенеза СГ является аутоиммунная. Под воздействием этиологических факторов базальные мембраны легочных альвеол и почечных клубочков либо подвергаются антигенной трансформации, либо в результате срыва толерантности иммунной системы стимулируют выработку антител к неизмененным структурным элементам (антигены) базальных мембран легочных альвеол и почек (Е.J. Lewis и соавт., 1971).

ПАТОМОРФОЛОГИЯ В легких наблюдается картина венулитов, артериолитов, капилляритов с выраженными явлениями деструкции и пролиферации; поражение капилляров наблюдается преимущественно в межальвеолярных перегородках, развивается альвеолит с геморрагическим экссудатом в альвеолах. выраженные внутри альвеолярные кровоизлияния; развитие гемосидероза легких и пневмосклероза различной степени выраженности, как итог эволюции альвеолита.

К ЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Симптомы поражения легких : - Кровохаркание - Легочное кровотечение - Одышка - Кашель - Боль в груди Эти признаки возникают на фоне общей слабости, повышенной температуры, похудения.

П РОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ ОАК,ОАМ. БХ крови: общий белок и белковые фракции, креатинин и мочевин, трансаминаза, серомукоид, гаптоглобин, фибрин, железо. Анализ мокроты: цитология, определение сидерофагов. Иммунологические исследования: В- и Т-лимфоциты, субпопуляции Т-лимфоцитов, иммуноглобулины, циркулирующие иммунные комплексы, антитела к базальным мембранам клубочков почек и альвеол. Рентген легких. ЭКГ. Спирография. Исследование биоптатов легких и почек.

О БЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ При осмотре больного - резкая бледность кожных покровов без признаков цианоза. При аускультации в легких выслушиваются сухие и влажные (особенно в период легочного кровотечения) хрипы на фоне жесткого дыхания, преимущественно в прикорневой зоне. При перкуссии - легочный звук не изменен. При исследовании сердечно-сосудистой системы возможно увеличение границы относительной тупости сердца влево, приглушенность сердечных тонов, негромкий систолический шум, при развитии тяжелой почечной недостаточности появляется шум трения перикарда.

Л АБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОАК. Характерны железодефицитная гипохромная анемия, гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов. Наблюдается также лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. ОАМ. В моче обнаруживаются белок, цилиндры,эритроциты. По мере прогрессирования ХПН снижается относительная плотность мочи, в пробе по Зимницкому развивается изогипостенурия. БХ крови. Наблюдается повышение содержания в крови мочевины, креатинина, гаптоглобина, серомукоида, а 2 и гамма-глобулинов, снижение содержания железа. Иммунологические исследования. Может обнаруживаться снижение количества Т-лимфоцитов- супрессоров, выявляются циркулирующие иммунные комплексы. Антитела к базальной мембране капилляров клубочков и альвеол выявляются методом непрямой иммунофлуоресценции или радиоиммунологическим методом. Анализ мокроты. Много эритроцитов, обнаруживается гемосидерин, сидерофаги.

Гемосидерофаги при кровохарканье у больного синдромом Гудпасчера. Материалы получены при проведении бронхоальвеолярного лаважа.

И НСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ При рентгенографии легких чаще всего отмечаются диффузные двусторонние облако видные затемнения, преимущественно в нижних долях или прикорневой и срединной локализации, которые имеют преходящий характер и могут исчезать спонтанно. В редких случаях они могут сливаться или развиваются с одной стороны. Диффузное «пылеобразное» затемнение в легких отмечается во время легочного кровотечения и связано с интраальвеолярной геморрагией.

Спирография выявляет рестриктивный тип дыхательной недостаточности (снижение ЖЕЛ), по мере прогрессирования заболевания присоединяется обструктивный тип дыхательной недостаточности (снижение ОФВ1, индекса Тиффно). ЭКГ. Выявляются признаки выраженной миокардиодистрофии анемического и гипоксического генеза. При выраженной артериальной гипертензии появляются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Исследование газового состава крови. Выявляется артериальная гипоксемия. Исследование биоптатов легких и почек. Биопсия легочной ткани (открытая биопсия) и почек производится для окончательной верификации диагноза, если невозможно точно диагностировать заболевание неинвазивными методами. Выполняется гистологическое и иммунологическое исследование биоптатов.

Х АРАКТЕРНЫМИ ДЛЯ СИНДРОМА Г УДПАСЧЕРА ЯВЛЯЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПРИЗНАКИ : наличие морфологических признаков гломерулонефрита (чаще всего экстракапиллярного), геморрагического альвеолита, гемосидероза и интерстициального фиброза; выявление иммунофлюоресцентным методом линейных отложений IgG и С3-компонента комплемента на базальных мембранах легочных альвеол.

Д ИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА Г УДПАСЧЕРА заболевания, проявляющихся кровохарканьем или легочным кровотечением онкологические заболевания бронхов и легких туберкулез абсцессы легких бронхоэктазы болезни сердца и сосудов (приводящие к застою и гипертензии в малом круге) системные васкулиты геморрагические диатезы

ЛЕЧЕНИЕ Протокол лечения СГ предложен еще в 1976 г. и является основой терапии, применяемой при этом заболевании во всем мире (Н.А. Мухин и соавт., 2002). Метилпреднизолон 1 г в течение не менее 20 мин через день 3 раза + преднизолон по 1 мг/кг ежедневно в теч месяцев. Циклофосфамид мг/кг 1 раз в сутки. Плазмаферез ежедневно в течение 14 дней (обмен 4 л плазмы крови на 5% раствор альбумина или свежезамороженной одногруппной плазмы крови). При легочном кровотечении трансфузия мл свежезамороженной плазмы крови.

С ПАСИБО ЗА ВНЕМАНИЕ