Підготували: Студенти 21 групи Луців Василь Якимчук Юрій
Ушкодження органа зору досі залишаються однією з основних причин сліпоти й професійної інвалідності. Незважаючи на добру захищеність очного яблука кістковими стінками орбіти та придатками ока, його ушкодження становлять 510% від загальної кількості всіх травмувань у мирний час і близько 2% у воєнний. На травми припадає близько 20% усієї патології очей, вони є причиною однобічної сліпоти в 50% випадків, двобічної у 20%. Травми очей спостерігаються переважно в осіб найбільш працездатного віку (84.6% у 2030 років) і часто призводять до обмеження або цілковитої втрати працездатності, а держава зазнає значних економічних збитків майже в половині випадків потерпілі звільняються від роботи щонайменше на 3 7 днів. З урахуванням величезного соціального значення очного травматизму, необхідності запобігання важким його наслідкам, профілактики та своєчасного лікування в Україні з 1976р. створені травматологічні центри, що надають висококваліфіковану допомогу хворим з ушкодженням очей та є найбільш перспективними в організації спеціалізованої офтальмологічної допомоги.
КЛАСИФІКАЦІЯ ОЧНОГО ТРАВМАТИЗМУ В офтальмології немає загальновизнаної класифікації травм органа зору, хоч основи для її створення є. Умови, за яких відбулось ушкодження ока, та причини його дають змогу розрізняти такі види травм очей: промислові, сільськогосподарські, побутові, дитячі, бойові та спортивні. Кожний вид має свої характерні особливості. Промислові травми, як правило, виникають унаслідок ушкодження очей осколками металу, стружкою, будівельним матеріалом, У 40,6% випадків їх зараховують до важких проникаючих поранень, нерідко з потраплянням стороннього тіла в порожнину ока. Сільськогосподарські травми, у зв'язку з широким впровадженням техніки, за характером наближені до промислових. Проте трапляються суто специфічні для сільської місцевості поранення рогом худоби, дзьобом птиці, батогом тощо, котрі супроводжуються значним інфікуванням. Побутові травми вкрай різноманітні: це проколи голкою, шилом, порізи ножем і склом, удари кулаком, палицею; 53,7% із них належать до важких поранень. Дитячі травми виникають унаслідок небезпечних ігор (стрільба з рогатки, лука, пустощі з вибухонебезпечними речовинами, вогнем та ін.) або недотримання техніки безпеки підлітками під час роботи вдома та на уроках праці в школі. Бойові ураження очей характеризуються значними ушкодженнями тканин ока та очної ямки, множинним проникненням осколків (нерідко амагнітних), частим поєднанням із травмами обличчя та інших частин тіла.
У зв'язку з неоднаковістю травм ока їх розрізняють за такими ознаками: 1. За локалізацією: - травми додатків ока; - травми очного яблука. 2. За характером травми: - механічні: 1) контузії; 2) поранення: а) непроникаючі; б) проникаючі; в) наскрізні. - термічні; - хімічні; - променевою енергією; - вібраційні; - токсичні. 3. За важкістю ушкодження: - легкі; - середньої важкості; - важкі; - особливо важкі.
Класифікація ушкоджень очного яблука та його захисного апарату (Н.О. Пучківська та співав., 1985) Вид травмувань – промислові, сільськогосподарські, побутові, дитячі, спортивні, військові. Характер ушкоджень - Механічні: К-контузія, НПП - непроникаючі поранення, ПП – проникаючі поранення, НП - наскрізні поранення. Опіки: ХО – хімічний опік, ТО – термічний опік, ТХО – термо-хімічний опік, ПО – променевий опік, термо- мехінічні. Локалізація ушкоджень - п – придатки ока, о – орбіта, р – рогівка. Л – лімб, с – склера. Ступінь важкості – І – легкий, ІІ – середній, ІІІ – важкий, ІУ особливо важкий. Супутні ушкодження – райдужки, кришталика, склистого тіла, сітківки та судинної оболонки, зорового нерва, порушення внутрішнього тиску, сторонні тіла, внутршіньоочний крововилив, внутрішньо очні інфекції. Подана класифікація зручна для практичного використання, включає вид і характер ураження, ступінь важкості травми, супутні ушкодження, очного яблука, а також придатна для стислого запису діагнозу та машинної обробки.
Визначення ступеня важкості А. Механічні ушкодження: І легкі ушкодження, що не загрожують втратою функцій ока; II ушкодження середньої важкості, то загрожують зниженням функції ока; III важкі ушкодження, що загрожують втратою функцій ока; IV особливо важкі ушкодження, що загрожують втратою ока. Б. Опіки: I легкі (гіперемія, ерозія, легкий набряк рогівки); II середньої важкості (хемоз, ішемія, поверхневий набряк, плівка кон'юнктиви, інтенсивне помутніння поверхневих шарів, ерозії рогівки); III важкі (некроз шкіри, кон'юнктиви та склери не більші ніж на 1/2 поверхні, різка ішемія лімба до 1/2 кола, глибоке помутніння всіх шарів рогівки або її дефект); IV особливо важкі (некроз шкіри, кон'юнктиви та склери більш ніж на 1/2 поверхні, "порцелянова рогівка" або дефект її тканини, перфорація). Відображення ступеня важкості травми до певної міри умовне, оскільки важко передбачити перебіг травматичного процесу в оці та можливі післятравматичні ускладнення. Так, невелике за площею проникаюче поранення рогівки може ускладнитись ендофтальмітом і цілковитою втратою зору. Тому профілактика сліпоти та інвалідності від травм очей має здійснюватись у двох напрямках: 1) впровадження широкого комплексу заходів по запобіганню всім видам травматизму очей; 2) удосконалення допомоги потерпілим та підвищення якості лікувальних методів з використанням досягнень науково-технічного прогресу.
ТУПІ ТРАВМИ ОРГАНА ЗОРУ (КОНТУЗІЇ) Контузії, або тупі травми, органа зору складають 1722% усіх видів ушкоджень очей, за важкістю вони посідають 2-ге місце після проникаючих поранень і частіше спостерігаються в побуті. Більшість контузій виникає внаслідок дії предметів, які мають малу швидкість руху та велику площу (удар кулаком, м'ячем та ін.). Контузія може бути прямою (виникає безпосередньо при ударі предмета в око), непрямою (внаслідок струсу тулуба або лицевого скелета від ударної хвилі при вибухах) та поєднаною (виникає в разі поєднаної дії зазначених травмуючих чинників). Від поранень ока контузії відрізняються тим, що в більшості випадків цілість зовнішніх покривів не порушується, ушкоджуються, як правило, тканини ока, розташовані глибше, та його придатки. Травматичні ушкодження тканин в умовах контузії залежать від сили та спрямування удару, а також від особливостей анатомічної структури ока, віку хворого та стану ока до контузії. За важкістю ушкодження розрізняють 3 ступені контузії: І ступінь контузії, що не спричинюють зниження зору під час одужання. Вони характеризуються тимчасовими зворотними змінами (набряк та ерозія рогівки, берлінівські помутніння сітківки, кільце Фоссіуса, спазм акомодації тощо); II ступінь контузії, що призводять до стійкого зниження зору (глибокі ерозії рогівки, локальні контузійні катаракти, розриви сфінктера зіниці, ретролентальні крововиливи та ін.); III ступінь контузії, за яких відбуваються дуже важкі зміни, внаслідок котрих можливе об'ємне збільшення ока у зв'язку із субкон'юнктивальним розривом склери, а також різкі гідродинамічні зсуви, стійка гіпертензія або гіпотонія ока. Найбільш важка форма контузії органа зору його руйнування (розтрощення, роздавлення); звичайно такі контузії спостерігаються при аваріях на автотранспорті й часто поєднуються з ушкодженням голови та інших частин тіла. За локалізацією ушкодження розрізняють контузії очної ямки, придатків ока та очного яблука.
Виражена периокулярна гематома. УШКОДЖЕННЯ ОЧНОЇ ЯМКИ Контузії очної ямки це тупі травми її м'яких тканин, за яких немає очевидних порушень анатомічної цілісності. Трави орбіти діляться на побутові, виробничі, сільськогосподарські, транспортні та інші. При переломах стінок очниці їх симптоми різні: - біль; - пониження гостроти зору; - диплопія; - набряк і гематома повік; - підшкірна емфізема і крепітація;м - енофтальм або екзофтальм. У разі ушкодження стінок орбіти трапляється розходження відламків кісток та збільшення об'єму порожнини, очне яблуко при цьому зміщується вглиб орбіти виникає травматичний енофтальм.
Зсув відламків усередину орбіти може призвести до зменшення її порожнини з випинанням очного яблука - відзначається травматичний екзофтальм; його причиною можуть бути також ретробульбарний крововилив, травматичний набряк клітковини, синдром верхньоорбітальної щілини (цілковита офтальмоплегія, птоз, втрата чутливості рогівки, дещо пізніше нейропаралітичний кератит). Синдром верхньоорбітальної щілини спостерігається в разі ушкодження верхньої стінки орбіти біля її верхівки, при цьому травмуються окорухові нерви (n.oculomotorius, n.throchlearis, n. abducens), перша гілка трійчастого нерва та орбітальна вена. Для переломів стінок орбіти характерні скарги на біль, особливо при вертикальних рухах ока, місцева болючість, диплопія, обмеження рухів ока, підшкірна або конюнктивальна емфізема, зниження чутливості в ділянці інервації інфраорбітального нерва (щоки та верхньої губи з ураженого боку), при пальпації – зміщення кісток країв орбіти, локальна болючість, енофтальм (спочатку може маскуватися набряком орбіти). Клінічна картина залежить від локалізації перелому. Так при ушкодженні верхньої стінки стан пацієнтів важкий або середньої важкості. Відмічається ригідність потиличних м´язів, позитивний симптом Керніга, Бабінського, а також пониження гостроти зору, диплопія, екзофтальм, офтальмоплегія (відсутність рухомості очного яблука), птоз, гематома повік, кон´юнктиви, поблідніння диска зорового нерва або його набряк. Також може знижуватися чутливість в ділянці інервації супратрохлеарного та супраорбітального нервів, птоз і локальна болючість. При переломі верхньої стінки орбіти рішення щодо тактики лікування приймають сумісно з нейрохірургом. Лікувальні заходи при травмах очниці повинні полягати в використанні холоду на ділянку орбіти протягом перших годин, інстиляціях судинозвужувальних крапель у носові ходи, місцевому використанні антисептиків (дімексид 10%) та антибактеріальних очних крапель (гентаміцин 0,3%, тобраміцин, флоксал). Антибіотики широкої дії – системно. Хірургічне втручання проводять на 7-14 день: · якщо утримується диплопія; · при енофтальмі зі значним косметичним дефектом; · при масивному переломі (видалення уламків кісток, кістково-пластичні операції). При переломі верхньої стінки орбіти хворі госпіталізуються у нейрохірургічне відділення.
УШКОДЖЕННЯ ПРИДАТКІВ ОКА З придатків ока найчастіше ушкоджуються повіки та слізні шляхи. Навіть незначна тупа травма може призвести до появи різноманітних синців (гематом). Це пояснюється, з одного боку, сильною васкуляризацією повік, з другого - особливістю підшкірної основи: вона пухка, не містить жиру, тому кров, що вилилась, швидко поширюється під шкірою обох повік. Активне розкриття повік за таких умов неможливе, а пасивне ускладнене. Гематома повік та суконюнктивальний крововилив правого ока.
Велике діагностичне значення має час, протягом якого після травми з'являється гематома: крововилив, що виникає відразу після травми, розвивається з ушкоджених судин повіки; виникнення гематоми через декілька годин після травми свідчить про просочування крові під шкіру повік з гематоми в очній ямці; поява гематоми через добу й більше може бути ознакою перелому основи черепа (симптом окулярів). Іноді при забитті повік пальпаторно за характерним хрустінням під пальцями (симптом крепітації) можна виявити підшкірну емфізему, що свідчить про ушкодження кісткових стінок орбіти та проникнення повітря з придаткових пазух носа. В умовах підшкірної емфіземи хворому необхідно зробити рентгенографію в двох проекціях з метою з'ясування локалізації та розміру ушкодження кісток. Лікування. Спочатку призначають холод, а через 1 добу теплові процедури для розсмоктування крововиливів. За підозри на ушкодження решітчастих пазух необхідно протягом кількох діб хворий потребує нагляду ЛОР-а, у зв'язку з небезпекою проникнення інфекції в порожнину черепа. В умовах тупих травм верхньої повіки нерідко спостерігається птоз (опущення верхньої повіки) внаслідок ушкодження м'яза-підіймача або відповідної гілки окорухового нерва. Таким хворим призначають електропроцедури, масаж. Питання про хірургічне усунення птозу вирішують не раніш ніж через 6 міс після травми. Контузія верхньої повіки в зовнішній третині іноді веде до травмування слізної залози, внаслідок чого згодом виникає дакріоденіт. Рідше забиття в цій ділянці може спричинити зміщення слізної залози донизу. Контузія повік у внутрішній третині нерідко супроводжується ушкодженням слізних шляхів: можливі зміщення нижньої слізної точки, розрив слізних канальців і слізного мішка. Якщо своєчасно не зшити кінці розірваного канальця, то під час їх загоювання утворюється рубець, котрий порушує сльозовідведення та зумовлює постійну сльозотечу. Ушкодження кон'юнктиви при контузії повік проявляються підкон'юнктивальними крововиливами та набряком (хемоз). Важкі травми можуть супроводжуватись контузійними розривам кон'юнктиви. Під час локалізації її ушкодження поблизу лімба можливий розрив склери. Розрив кон'юнктиви, менший за 5мм, не потребує хірургічного лікування, показані дезінфікуючі краплі. Якщо поранення кон'юнктиви більше ніж 5мм, накладають шви завтовшки 8/09/0 під епібульбарною анестезією алкаїном, потім призначають дезінфікуючі краплі та мазі. Шви знімають на 5 -6-й день.
УШКОДЖЕННЯ РОГІВКИ У разі контузії можливе ушкодження епітелію, котре спричинює поверхневий набряк або ерозію рогівки. У зв'язку з хорошою іннервацією рогівки, її ерозія зумовлює сильний ріжучий біль, світлобоязнь, сльозотечу та блефароспазм. Дослідження ока в такому випадку здійснюють після закапування розчину алкаїну. Для визначення розміру ерозії закапують 1% розчин флюоресцеїну, потім промивають око ізотонічним розчином натрію хлориду. При цьому ділянка, на якій є дефект епітелію, забарвлюється в зеленуватий колір. Для профарбовування ерозій також використовується розчин бенгальського рожевого. Епітеліальний дефект зазвичай має овальні краї, епітелій навколо нього набряклий і дещо помутнілий. Без інфікування ерозії рогівки досить швидко епітелізуються. Ерозія рогівки та суконюнктивальний крововилив лівого ока.
Прогноз при ерозії рогівки позитивний. Лікування можна проводити в амбулаторних умовах. Призначають дезінфікуючі краплі (флоксал, офтальмодек, ципрофарм по 2 краплі 4 рази на день), мазі або емульсії (обліпихова, шипшинова олія), препарати, які стимулюють регенерацію епітелію (метиленовий синій з хініном по 2 краплі 4 рази на день, очне солкосерілове желе, корнерагель за повіки 2-3 рази на день); у випадку сильного блефароспазму роблять перивазальну блокаду (4 мл 2% розчину лідокаїну вздовж поверхневої скроневої артерії). На травмоване око накладають пов'язку. Ушкодження ендотелію спостерігається рідше, воно призводить до дископодібного набряку строми в глибоких шарах. Проникнення набрякової рідини в середні та передні шари строми спричинює помутніння рогівки у вигляді смуг або ґрат. Воно зникає поступово (протягом кількох днів або тижнів), але після значних ушкоджень заднього епітелію (ендотелію), розривів задньої пограничної пластинки та волокон строми може залишитись стійке помутніння рогівки. Майже ніколи при контузіях не виникає цілковитого розриву рогівки (у всю товщину), що пояснюється її значною міцністю та еластичністю. Важка контузія може супроводжуватись імбібіцією строми рогівки кров'яним пігментом гематокорнеа, це виникає внаслідок розриву заднього епітелію та задньої пограничної пластинки за наявності крововиливу в передню камеру при підвищенні внутрішньоочного тиску. Помутніння червонувато-бурого кольору згодом стає зеленкувато-жовтим, а потім сірим. Прозорість рогівки відновлюється дуже повільно і не завжди повністю. Субконюнктивальний крововилив та гематокорнеа лівого ока. Лікування. Спочатку призначають для розсмоктування помутніть призначають фібринолізин, фізіотерапевтичні процедури та гіпотензивні препарати. У більш пізні строк, якщо є інтенсивні помутніння, можливе хірургічне лікування (пересадка рогівки),
УШКОДЖЕННЯ РАЙДУЖКИ ТА ВІЙКОВОГО ТІЛА Райдужка ушкоджується у 60% хворих з контузією ока, при цьому спостерігаються міоз, мідріаз, заворот, частковий та цілковитий її відрив. Міоз (звуження зіниці) виникає внаслідок подразнення волокон стискача зіниці й нерідко супроводжується появою несправжньої міопії, спричиненої спазмом акомодації. Ці явища проходять через кілька днів. Мідріаз (розширення зіниці) розвивається в разі ушкодження волокон окорухового нерва або розриву стискача й може поєднуватися з паралічем акомодації. Частковий відрив райдужної оболонки біля кореня (іридодіаліз) супроводжує більш важкі травми. При боковому освітленні іридодіаліз визначається біля лімба у вигляді чорного щілиноподібного отвору. При офтальмоскопії цей отвір червоного кольору. Відповідна ділянка зіничного краю сплощена і зсунута н протилежний бік. Наявність другого отвору (окрім зіниці) може спричинити диплопію, а також світлобоязнь унаслідок надмірного засвічування внутрішніх відділів ока. Крізь ділянку відриву нерідко видно край кришталика. При надриві райдужної оболонки біля зіничного краю зіниця набуває неправильної форми. Іридодіаліз в нижній половині райдужки правого ока. Часткова гіфема лівого ока.
Ушкодження та порушення проникності судин райдужної оболонки може призвести до повторних крововиливів, в зв'язку з чим виникає загроза вторинної глаукоми та гематокорнеа. Забій війкового тіла подеколи супроводжується розладом акомодації внаслідок спазму або паралічу війкового м'яза, крововиливами в склисте тіло, а також порушеннями секреції водянистої вологи, котрі нерідко призводять до підвищення або зниження офтальмотонусу. Лікування. Показані спокій, ліжковий режим з бінокулярною пов'язкою протягом 23 днів, підвищене положення голови. Спершу призначають гемостатики (аскорутин, дицинон усередину, амінокапронова кислота всередину або внутрішньовенно, 10% розчин хлориду кальцію внутрішньовенне, етамзилат всередину та парабульбарно, доксіум всередину), а з 45-го дня розсмоктувальну терапію (фібринолізин парабульбарно, фізіотерапія, фонофорез папаїну). Якщо позитивного ефекту немає, на 46-й день доцільний парацентез із промиванням передньої камери. Хірургічне усунення іридодіалізу, мідріазу, колобоми райдужки з оптичною метою проводять через 2 З міс після травми.
УШКОДЖЕННЯ КРИШТАЛИКА Тупа травма кришталика може привести до ушкодження його капсули, внаслідок чого розвивається травматична катаракта, іноді виникає частковий або повний розрив війкового пояска з подальшим підвивихом аби цілковитим зсувом (вивих) кришталика. Травматична катаракта може виникнути відразу після контузії або трохи згодом, іноді на передній капсулі кришталика відразу після травми відзначається пігментне кільце (3 мм у діаметрі) Фоссіуса. Воно є відбитком пігментного краю зіниці, притиснутого в момент травми до передньої капсули кришталика, і не знижує гостроти зору, розсмоктується протягом 23 тиж. У разі великих розривів капсули контузійна катаракта виникає безпосередньо після травми, швидко набрякає, часто ускладнюється вторинною глаукомою. Кришталикові маси, то випали після ушкодження капсули в передню камеру, здатні спричиняти підвищення внутрішньоочного тиску та факогенний іридоцикліт. У більшості випадків контузійна катаракта розвивається через 12 міс після невеликих розривів капсули. Такі катаракти різняться за локалізацією, формою та величиною помутніння: передні та задні субкапсулярні, кортикальні, крайкомі, зірчасті, секторні та ін. Іноді помутніння не збільшуються, подеколи прогресують аж до виникнення повної катаракти. Помутніння в середині кришталика в умовах контузії без розриву капсули спостерігаються рідко. Часом трапляється так звана розеткова катаракта помутніння (частіше в задньому відділі кришталика) у вигляді пір'я та пелюстків. Вірогідно, це помутніння розвивається внаслідок коагуляції кришталикового білка в момент струсу. Розеткові катаракти частіше цілком або майже цілком розсмоктуються, а іноді помутніння прогресують і розвивається повна катаракта. Ознаки підвивиху кришталика: нерівномірність глибини передньої камери, дрижання райдужної оболонки (іридодонез), при широкій зіниці видно край підвивихнутого кришталика у вигляді дугоподібної смуги та грижу склистого тіла, під час офтальмоскопії іноді визначаються дна зображення диска зорового нерва.
Вивих кришталика її склисте тіло клінічно проходить більш спокійно. Зсунутий кришталик не завжди можна виявити, іноді його видно у прохідному світлі. Якийсь час він легко змішується і при широкій зіниці може виходити в передню камеру (цим необхідно скористатись у разі хірургічного лікування), потім іноді фіксується швартами у склистому тілі, здебільшого в нижній його частині. Протягом тривалого часу око подеколи залишається спокійним, але в склистому тілі відбуваються значні біохімічні та фізичні зміни й завжди є загроза розвитку іридоцикліту, вторинної глаукоми або відшарування сітківки. Лікування. Консервативна терапія контузійних катаракт включає здебільшого інстиляції вітамінних крапель (вітайодуроль, катахром, сенкаталін, квінакс) та контроль внутрішньоочного тиску і зору. У разі прогресування катаракти та зниження зору нижче за 0,3 (якщо друге око здорове) і нижче за 0,1 на єдиному оці доцільне хірургічне лікування - екстракапсулярна екстракція катаракти; за показаннями - з імплантацією штучного кришталика (ІОЛ інтраокулярна лінза). Катаракту, ускладнену дислокацією кришталика, видаляють за його сублюксації або люксації в передню камеру за допомогою кріоекстрактора; у випадку зміщення в склисте тіло петлею, вакуум-екстрактором або здійснюють ленсектомію за допомогою вітреотома через плоску частину війкового тіла. Якщо око спокійне, до хірургічного лікування контузійних катаракт вдаються через 2 З міс після травми, а за наявності іридоцикліту або вторинної глаукоми операцію проводять ургентно. Дислокація кришталика в передню камеру.
УШКОДЖЕННЯ СКЛИСТОГО ТІЛА Контузія ока може супроводжуватись переднім або заднім кільцеподібним відшаруванням склистого тіла, але частіше спостерігаються крововиливи в склисте тіло внаслідок ушкодження судин пінкового тіла або сітківки (гемофтальм). Можливий частковий або повний гемофтальм. Під час дослідження в прохідному світлі при частковому гемофтальмі на тлі рожевого рефлексу з очного дна помітні темні пластівцеподібні плаваючі помутніння (згустки крові). Крововиливи в центральні відділи склистого тіла розсмоктуються швидше, ніж пристінкові, найповільніше розсмоктуються крововиливи у ретролентальний простір. Після крововиливу у склистому тілі іноді накопичуються кристали холестерину, а також солі фосфорної та вугільної кислот, помітні при офтальмоскопії в розрідженому склистому тілі у вигляді дощу із золотавим або сріблястим відтінком. У випадку повного гемофтальму склисте тіло просякає кров'ю, під час дослідження в прохідному світлі рефлексу з очного дна немає, зір знижується до світловідчуття. Шляхом ультразвукового дослідження в ділянці склистого тіла виявляють додаткові ехосигнали. Цілковите розсмоктування тотального гемофтальму з відновленням зору спостерігаються рідко. Кров розсмоктується повільно. Часто відзначається густе помутніння склистого тіла. Надалі нерідко вимикає тракційне відшарування сітківки, а при більш значному проліферуючому ретиніті розвивається вторинна глаукома. Лікування. Відразу після травми призначають суворий ліжковий режим, бінокулярну пов'язку, гемостатичні препарати (вікасол, діцинон, аскорутин, амінокапронова кислота, етамзилат, доксіум). Через 35 днів, якщо немає рецидиву крововиливу, показані розсмоктуюча терапія (внутрішньовенно вводять гіпертонічні розчини натрію хлориду та йодиду), аутогемотерапія, тканинна і вітамінотерапія, гемодез, ультразвукова та лазеротерапія, парабульбарно – ферменти (фібринолізин, трипсин, лідаза, гемаза). Якщо консервативна терапія неефективна, показане хірургічне лікування закрита вітректомія через плоску частину війкового тіла, оптимальний термін для неї 1 міс після травми.
УЗД картина при частковому гемофтальмі.
УШКОДЖЕННЯ ВЛАСНЕ СУДИННОЇ ОБОЛОНКИ В умовах тупої травми ока можливий розрив власне судинної оболонки (хоріоїдеї). Якщо травма свіжа, її розрив не завжди вдається діагностувати, оскільки він прикритий масивним крововиливом круглої форми. У процесі розсмоктування крововиливу розрив має вигляд жовто- білої дугоподібної або серпоподібної смуги, розташованої концентричне до краю диска зорового нерпа. Розриви власне судинної оболонки можуть проходити між диском зорового нерва та жовтою плямою, через ділянку жовтої плями (при цьому зір різко знижується) або назовні від неї. Розриваються звичайно внутрішні шари судинної оболонки - хоріокапілярний шap, склиста пластинка (мембрана Бруха) та шар пігментного епітелію (пігментна частина) сітківки. Судини сітківки проходять над розривом. У міру формування рубцевої тканини судинної оболонки розрив набуває білого забарвлення. Лікування. У свіжих випадках показані гемостатичні та протизапальні препарати, через 4 5 днів призначають розсмоктувальну терапію, у більш пізні строки проводять лазеркоагуляцію з метою профілактики відшарування сітківки. Свіжий розрив хоріоідеї з субретинальним крововиливом. Старий розрив хоріоідеї.
ПРОНИКАЮЧІ ПОРАНЕННЯ ОЧНОГО ЯБЛУКА У 35-80% з усіх хворих, які перебувають на лікуванні в очних стаціонарах з приводу травми, відзначаються проникаючі поранення органа зору. Такі ушкодження зараховані до важких. Залежно від локалізації розрізняють рогівкові, лімбальні, рогівково-склеральні й склеральні поранення. Рани можуть бути маленькими (до 3 мм), середньої величини (4-6 мм) та великими (понад 6 мм). За формою трапляються лінійні поранення, неправильної форми, рвані, колоті, зірчасті, з дефектом тканини. Крім того, розрізняють зяючі та адаптовані (краї всією площею щільно прилягають один до одного) рани. Проникаючі поранення часто супроводжуються ушкодженням кришталика (40% випадків), випадінням або защемленням райдужної оболонки (30%) крововиливом у передню камеру або склисте тіло (близько 20%),розвитком ендофтальмітів внаслідок проникнення інфекції в око. Майже в 30% випадків у разі проникаючого поранення в оці залишається стороннє тіло. Можливе відразу кілька ускладнень раненого процесу. По локалізації розрізняють рогівкові (корнеальні), склеральні та лімбальні проникаючі поранення. Проникаюче поранення рогівки, травматична катаракта. Склерально-лімбальне поранення з випадінням райдужки та циліарного тіла. Рогівкове проникаюче поранення з випадінням райдужки.
Діагностика проникаючих поранень ока потребує ретельного збирання анамнезу та обстеження хворого. Огляд осіб з підозрою на проникаюче поранення слід проводити обережно, у разі необхідності після попередньої епібульбарної анестезії 0,5% розчином алкаїну, з використанням повікопідіймачів (з метою виключення тиску на очне яблуко). Разом з оглядом ока при боковому освітленні обов'язкова біомікроскопія, а якщо середовища прозорі офтальмоскопія. Рогівкові рани добре видно при боковому освітленні. Форма і стан країв рани часто говорять про характер ранячого предмета. З впевненістю вказує на наявність проникаючої рани рогівки відсутність передньої камери або зменшення її глибини, а також защемлення чи випадіння райдужки через рану. Одночасно з встановленням глибини передньої камери визначають стан вмісту в передній камері (домішки крові, гною, наявність сторонніх тіл). Дуже важливо визначити наявність або відсутність ознак інфекції, тобто інфільтровані краї рани чи ні. Потім відзначають стан райдужки, її цілість, положення зіниці та її форму. Якщо дозволяє стан ока, його досліджують у прохідному світлі й офтальмоскопічно. Виявити поранення склери і визначити характер його (проникаюче чи непроникаюче) буває важко тому, що в місці поранення можуть бути крововиливи з пошкоджених судин кон'юнктиви. Ці крововиливи бувають дуже масивними і закривають пошкоджену ділянку. Коли поранення очного яблука сталось через повіки, то рану склери не видно. Про проникаючий характер рани склери говорить випадіння через рану внутрішніх оболонок, скловидного тіла, виразне зіяння країв рани. Глибока передня камера буває при відсутності кришталика на його звичайному місці, але, крім того, передня камера може бути глибокою при зіяючій склеральній рані. В сумнівних випадках проводиться дуже обережна пальпація очного яблука. Хворий при цьому дивиться вниз, а досліджуючий пальцями через повіки дуже легко натискує на очне яблуко. При проникаючому пораненні і при несклеєних краях внутрішньоочний тиск різко знижений. Абсолютні ознаки проникаючого поранення: зіяюча рана рогівки або склери, випадіння внутрішніх оболонок ока, отвір у райдужній оболонці, стороннє тіло в оці. Окрім абсолютних, є також відносні (сумнівні) ознаки проникаючого поранення: гіпотонія (може спостерігатись і після контузії ока), що настає внаслідок витікання водянистої вологи з передньої камери; зміна глибини передньої камери (зменшення глибини або цілковита відсутність передньої камери при рогівкових проникаючих пораненнях, внаслідок витікання вологи; збільшення її глибини при склеральних проникаючих пораненнях, яке відбувається внаслідок витікання склистого тіла і зміщення назад райдужки й кришталика); зміна форми зіниці (витягнення її в бік витікання водянистої вологи). Вірогідні ознаки наскрізного поранення наявність стороннього тіла за оком, вхідний та вихідний отвори, подеколи екзофтальм у зв'язку з крововиливом у ретробульбарну клітковину. Руйнування очного яблука - найбільш важка форма проникаючого ушкодження, котра не потребує спеціальних діагностичних прийомів. У цьому випадку всі оболонки ока ушкоджені так і втрата вмісту ока до такої міри значна, що стінки очного яблука злипаються і воно втрачає свою форму. Нерідко руйнування очного яблука поєднується з ушкодженням повік, орбіти та оточуючих тканин. При руйнуванні ока збереження його неможливе, показана первинна енуклеація.
ОПІКИ ОЧЕЙ. Опіки складають 6,1-38,4% всіх пошкоджень очей, більше 40% постраждалих стають інвалідами, не здатними повернутися до колишньої професії. При значному пошкодженні в результаті опіку в оці розвивається складний багатокомпонентний процес, захоплюючий всі структури ока - рогівку, кон'юнктиву, склеру, судинний тракт. У багатьох випадках виникає ряд важких ускладнень з несприятливим результатом, незважаючи на активну патогенетичну терапію. В умовах мирного часу опіки становлять 8-10% всіх пошкоджень очного яблука і його придатків. До 75% припадає на опіки кислотами і лугами (хімічні) і 25% - на термічні та опіки променевою енергією. Розглянемо клінічну картину при опіках різними агентами. Опіки кислотами викликають коагуляцію тканини (коагуляційний некроз), в результаті чого утворюється струп, який в певній мірі перешкоджає проникненню кислоти в товщу тканини і всередину очного яблука. Пошкодження тканин настає в перші години після опіку. Таким чином, тяжкість опіку кислотою можна визначити в перші 1-2 дні. При лужних опіках розчиняється тканинний білок і виникає колікваційний некроз. Тому луг швидко проникає в глибину тканин і в порожнину ока, вражаючи його внутрішні оболонки. Деякі луги можна виявити в передній камері через 5-6 хв після їх потрапляння в око. При опіках лугами відбувається руйнування тканин протягом декількох діб. Лужний агент розчиняє білки, утворюючи альбумінат лугу, який діє на глибше розміщені оболонки. Тяжкість опіку лугом визначається не раніше ніж через 3 доби. Можливе поєднання термічних і хімічних опіків очей (ураження з газового пістолета), а також поєднання хімічних опіків з проникаючими пораненнями очного яблука (ураження з газового пістолета, зарядженого дробом). При однаковому ступені ураження важче на перший погляд виглядають термічні опіки. Це пов'язано з тим, що при термічних опіках частіше вражається не тільки око, а й навколишнє шкіра обличчя. Хімічні опіки частіше локальні, захоплюють очне яблуко, яке в перші годин при тій же мірі опіку не викликає побоювань. Помилка в оцінці ураження стає видною на 2-3-ю добу, коли її дуже важко виправити. Тяжкість опіку залежить не тільки від глибини, а й від протяжності ураження тканин.
Залежно від площі опіки поділяються на 4 ступені (Б.П. Поляк): I ступінь - гіперемія і припухлість шкіри повік, гіперемія кон'юнктиви, поверхневі помутніння і ерозія епітелію рогівки. Рогівка може бути прозорою, але її епітелій злущений, некротизований, він неповноцінний. Це легкі опіки. Патологічні зміни при такому опіку проходять через 3-5 днів, якщо не нашаровується вторинна інфекція. II ступінь - утворення пухирів епідермісу на шкірі повік, хемоз і поверхневі білуваті плівки кон'юнктиви, ерозії і поверхневе помутніння рогівки. Рогівка тьмяна, білувата. Через таку рогівку чітко проглядаються деталі райдужки, зіниця, вміст передньої камери. Помутніння рогівки в даному випадку є наслідком некрозу не тільки епітелію і боуменової оболонки, але і поверхневих шарів строми. Опік II ступеня є опіком середньої тяжкості. При такому опіку некротична тканина боуменовой оболонки і поверхневих шарів строми заміщується сполучною тканиною, що призводить до утворення більма. III ступінь - некроз шкіри повік (темно-сірий або брудно-жовтий струп), некроз кон'юнктиви, струп або брудно-сірі плівки на ній, глибоке непрозоре помутніння рогівки, її інфільтрація і некроз. Через таку рогівку деталі райдужки видно, як через матове скло. Чітко видно тільки контури зіниці. При опіку III ступеня відзначається некроз всієї товщі кон'юнктиви з подальшим відторгненням або рубцюванням і утворенням зрощень повік з очним яблуком (симблефарон). На повіках виникає некроз глибоких шарів шкіри з наступним утворенням рубців, що деформують повіку. Опік III ступеня - важке ураження, надалі потрібні пластичні операції на повіках, пересадка слизової оболонки з губи для усунення симблефарона та пересадка рогівки. IV ступінь - некроз або обвуглювання шкіри і глибшележачих тканин повік (м'язи, хрящ), некроз кон'юнктиви і склери. Кон'юнктива потовщена, сірувато-білого кольору або біла з іншими відтінками залежно від природи опікаючої речовини. Рогівка білого кольору, шорстка. Через неї не видно глибшележачих тканин. При опіку IV ступеня зазвичай відбуваються перфорації очного яблука або утворюється повний симблефарон, гине сітківка, відзначаються глибоке дифузне помутніння і сухість рогівки («порцелянова рогівка»).
Хімічний опік ІV ступеня.
Отже, перша допомога при опіках полягає в першу чергу в масивному промиванні очей водою. Застосування нейтралізаторів можливе тоді, коли точно відома речовина, яка викликала опік. Розкриту очну щілину рясно промивають водою під тиском з гумової груші або з крана. У кон'юнктивальний мішок необхідно закапати антибіотик широкого спектру дії і закласти антибактеріальну мазь за повіки (тетрациклінову, флоксал) або закапати хімічно інертну оливкову або вазелінову олію. В умовах стаціонару лікування хворих з опіками очей проводиться за наступною схемою: I стадія - стадія первинного некрозу. Видалення шкідливого чинника (промивання, нейтралізація), застосування протеолітичних ферментів, призначення антибактеріальної терапії, яка триває на всіх стадіях. II стадія - стадія гострого запалення. Лікування спрямоване на стимуляцію метаболізму в тканинах, поповнення дефіциту поживних речовин, вітамінів, поліпшення мікроциркуляції. Проводять дезінтоксикаційну терапію, застосовують інгібітори протеаз, антиоксиданти, протинабрякові засоби, десенсибілізуючі, нестероїдні препарати, гіпотензивну терапію при тенденції до порушення регуляції внутрішньоочного тиску; III стадія - стадія виражених трофічних розладів і подальшої васкуляризації. Після відновлення судинної сітки відпадає необхідність у застосуванні активних вазодилятаторів. Продовжують антигіпоксичну, десенсибілізуючу терапію, заходи щодо епітелізації рогівки. При повній епітелізації рогівки для зниження запальної реакції та запобігання її надлишкової васкуляризації в комплексну терапію включають кортикостероїди; IV стадія - стадія рубцювання і пізніх ускладнень. При неускладненому опіку проводять розсмоктуючу терапію, десенсибілізацію організму, місцево застосовують кортикостероїди під контролем стану епітелію рогівки. Реконструктивна хірургія. Ускладненнями важких опіків є рубцеві зміни повік, що призводять до їх вивороту і завороту, трихіазу, незмикання очної щілини, формування симблефарона (зрощення кон'юнктиви повік і кон'юнктиви очного яблука) і анкілоблефарона (зрощення повік), утворення більма, розвитку вторинної глаукоми, ускладненої катаракти. Хірургічне усунення ускладнень опіків очей можливе на різних термінах лікування. Кератопластика залежно від її мети може проводитися протягом перших 24 год - невідкладна - повна пошарова (з одночасною некректомією). При будь-якій стадії проводиться рання лікувальна кератопластика - поверхнева пошарова (біологічне покриття) і пошарова. У цей час проводиться рання тектонічна пошарова, наскрізна і пошарово-наскрізна кератопластика. Через місяців і більше (після повного стихання запального процесу) проводиться часткова, майже повна і повна пошарова, а також периферична пошарова кератопластика. При великих васкуляризованих більмах, коли відновити прозорість рогівки за допомогою кератопластики не можливо, а функціональна здатність сітківки збережена, роблять кератопротезування. Видалення катаракти з одномоментною кератопластикою та імплантацією інтраокулярної лінзи можливе через 3-6 міс після стихання запального процесу. У ці ж терміни можливі й реконструктивні операції з формування кон'юнктивальної порожнини при анкіло-і симблефароні. Терміни антиглаукоматозних операцій при вторинній післяопіковій глаукомі завжди є індивідуальні, так як проведення операції в ранні терміни загрожує швидким заростанням нового шляху відтоку внутрішньоочної рідини, а пізнє проведення антиглаукоматозної операції може призвести до загибелі ока через високий внутрішньоочний тиск.