Балалар аурулары кафедрасы СӨЖ Тақырыбы : Ниман-ПИК және ГОШЕ аурулары Орындаған: Оспанова А.Б Факультет: Жалпы медицина Тобы: 503 «А» Курс:5 Тексерген: Чингаева Г.Н Алматы 2016

Болезнь Нимана-Пика. Заболевание описали A. Niemann в 1914 г. и в 1922 г. L. Pick. При болезни Нимана Пика происходит нарушение обмена липидов, что ведет к накоплению в органах и тканях организма такого вещества, как сфингомиелин, вследствие снижения активности фермента сфингомиелинозы. Частота заболевания 1:

Этиология, Патогенез: Болезнь Нимана-Пика связана с дефицитом активности сфингомиелинозы и накоплением сфингомиелина в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Ген кислой сфингомиелинозы находится на хромосоме 11. Типы А и В болезни Нимана-Пика – аутосомно –рецессивные лизосомальные нарушения, их гены расположены на аллельных участках хромосомы 11. Ген клонирован, описано большое количество мутаций. Ген типа С болезни Нимана-Пика картирован, он находится на хромосоме 18 и кодирует белок, который переносит через цитоплазматическую мембрану холестерин и гликолипиды, поэтому при типе СЧ накапливается не только сфингомиелин, но и холестерин. В норме сфингомиелин содержиться в мозге, печени, почках и селезенке.

Классификация. Тип А. Наблюдается наиболее часто. Уже в 3 месяца отмечаются трудности вскармливания. Характеризуется увеличением печени и селезёнки. При этом дети не переживают раннего детского периода. Наиболее частая встречаемость этого типа болезни Нимана-Пика наблюдается у выходцев из Центральной и Восточной Европы примерно 1 случай на 40 тысяч. Дети истощены, характерны большой выступающий живот и тонкие конечности. Из неврологических нарушений отмечаются мышечная гипотония, угнетение сухожильных рефлексов, отсутствие реакции на окружающее, остановка моторного развития, затем утрата уже приобретенных навыков. Рано снижается слух. Кожа приобретает коричневато- желтую окраску из-за нарушения обмена сфингомиелина. Примерно в 50% случаев выявляется вишнево-красное пятно в области желтого пятна сетчатки. Также описаны помутнение роговицы, коричневое прокрашивание передней капсулы хрусталика. Больные дети умирают обычно на третьем году жизни.

Тип B. Более умеренный тип. Основные клинические проявления развиваются позже, чем при типе А. Спленомегалия появляется в возрасте 2-6 лет, позднее поражаются печень и легкие (больные подвержены частым инфекциям дыхательных путей). Симптоматика поражения ц.н.с. отсутствует, напротив, в ряде случаев отмечены высокие интеллектуальные способности. Продолжительность жизни не снижена.

Минимальные диагностические признаки : Гепатоспленомегалия; « пенистые» клетки в костном мозге, печени и селезёнке; накопление сфингомиелина в ретикулоэндотелиальных клетках и клетках других органов.

Тип С. Проявляется в детстве, хотя возможно начало в грудном возрасте или у взрослых. Симптомы включают тяжёлые печёночные нарушения, проблемы с дыханием, задержку в развитии, припадки, повышенный мышечный тонус (дистония), нарушение координации движения, питания и движения глаз в вертикальной плоскости. Большинство больных погибает в возрасте 5-15 лет.

Болезнь Сроки манифестации Первые клинические симптомы Диагностические критерии Болезнь Тея- Сакса.( GM-2- ганглиозидоз) Первые недели жизни Гипервозбудимость, гиперакузия, гиперестезия, миоклонические судороги Дефицит гексозаминидазы А в лейкоцитах или фибробластах кожи, «вишнёвая косточка» на глазном дне GM-1- ганглиозидоз Первые недели жизни Нарушенное сосание и глотание, гипотония, генерализованный отёк Дефицит В-галактозидазы в лейкоцитах и фибробластах кожи, «вишнёвая косточка» на глазном дне Болезнь Нимана- Пика На первом году жизни, редко в неонатальном периоде (10%) Трудности вскармливания из-за расстройств сосания и глотания, судорожная готовность, повышенная возбудимость Дефицит сфингомиелинозы в лейкоцитах и фибробластах кожи, «вишнёвая косточка» на глазном дне Болезнь Гоше Первые недели жизни Гиперэкстензия шеи, косоглазие, спастика, гепатоспленомегалия Дефицит В-глюкозидазы в лейкоцитах или фибробластах кожи, в печени Болезнь Альперса Первые недели жизни Миоклонические судороги, двигательные расстройства, спастические параличи При компьютерной томографии-церебральная кортикальная атрофия с вовлечением каудальных структур

Диагностика. Лечение. Профилактика. Лабораторная диагностика основана на обнаружении в биопсийном материале лимфатического узла, печени или селезенки сфингомиелина. В лейкоцитах и культуре фибробластов находят снижение содержания или отсутствие фермента. Лечение симптоматическое. Некоторая стабилизация процесса и улучшение общего состояния наблюдаются при назначении витаминов, переливании крови, плазмы, введении тканевых экстрактов. Стоит отметить, что операции по трансплантации органов, пока не очень успешны. В будущем ученые рассчитывают на то, что для лечения этого заболевания можно будет применять технологии ферментной замены и генную терапию. Профилактика болезни Ниманна - Пика заключается в проведении медико- генетического консультирования и обследования в специализированных клиниках с целью выявления гетерозигот по аутосомно-рецессивному гену. Проводится также пренатальная диагностика: определяют активность сфингомиелинозы в культуре амниотических клеток.

Классификация болезни Гоше Тип 1 – не-нейронопатический (самый частый) Тип 2 – инфантильный или острый нейронопатический Тип 3 – подострый нейронопатический

Этиология и патогенез БГ наследуется по аутосомно-рецессивному типу Ген -D-глюкозидазы картирован на хромосоме (1q21) Описано более 200 различных мутаций, приводящих к дефекту фермента (снижению его стабильности и активности). Наиболее частые: L444P, характерна для типа 3 БГ; N370S – для типа 1 БГ

Основные клинические симптомы БГ типа 1 Гепатоспленомегалия Астенический синдром Геморрагический синдром Костные боли, в том числе костные кризы Нарушение подвижности в суставах, обусловленное асептическим некрозом Патологические переломы Отставание в физическом и половом развитии

Костные кризы при БГ Мучительные боли в костях Гиперемия и болезненность в области пораженных суставов Резкое снижение двигательной активности Лихорадка В общем анализе крови – лейкоцитоз, СОЭ

Основные клинические симптомы БГ типа 2 Гепатоспленомегалия Мышечная гипотония Задержка и регресс психомоторного развития Спастичность мышц с ретракцией шеи Глазодвигательные нарушения, билатеральное фиксированное косоглазие Тризм Ларингоспазм Дисфагия, осложняющаяся аспирационной пневмонией Бульбарные нарушения Тонико-клонические судороги

Основные клинические симптомы БГ типа 3 Гепатоспленомегалия Неврологические симптомы сходны с таковыми при типе 2, но менее тяжело выражены: окуломоторные расстройства миоклонии, генерализованные тонико-клонические судороги снижение интеллекта экстрапирамидная ригидность мозжечковые нарушения расстройства речи, письма поведенческие изменения, эпизоды психоза

Изменения при БГ, выявляемые рутинными лабораторно-инструментальными методами В ОАК: тромбоцитопения, лейкопения и анемия, как правления гиперспленизма По данным УЗИ и МРТ: очаги, как с повышенной, так и с пониженной интенсивностью сигнала – зоны ишемии и фиброза На R-граммах трубчатых костей: истончение надкостницы; вздутие дистальных метафизов бедра в виде булавы или колбы – «колбочки Эрленмейера»; переломы; очаги литической деструкции, асептический некроз головок бедренных костей По данным денситометрии: системная остеопения, остеопороз

Терапия Патогенетическая (ферментозаместительная) Симптоматическая А) Комплексная терапия проявлений остеопороза Б) Ортопедическая коррекция В) Лечение сопутствующих заболеваний

Ферментозаместительная терапия болезни Гоше Имиглюцераза (Церезим) является аналогом человеческого фермента - глюкоцереброзидазы, полученным по рекомбинантной ДНК-технологии. Имиглюцераза показана для использования в качестве пожизненной ферментной заместительной терапии больных с подтвержденным диагнозом болезни Гоше типов 1 и 3, у которых имеются клинически значимые не-неврологические проявления болезни.

Симптоматическая терапия БГ Комплексная терапия проявлений остеопороза направлена на: Замедление и прекращение потери костной массы Повышение ее прочности Предотвращение переломов костей Бисфосфонаты Альфакальцидол Соли кальция Остеогенон

Принципы мониторинга ферментной терапии болезни Гоше Остеоденситометрия Каждые 12 мес. Каждые 6 мес. Каждые 3-4 мес. Первичное обследование Хитотриозидаза Тромбоциты Размер селезенки по данным УЗИ или МРТ МРТ бедренных костей Рентгенография бедренных костей Размер печени по данным УЗИ или МРТ АСТ,АЛТ Гемоглобин

Патогенетическая терапия Уменьшение проявлений гиперспленизма Регресс патологических изменений пораженных органов и восстановление их функций Улучшение показателей физического развития Снижение количества интеркуррентных заболеваний Прекращение костных кризов Улучшение качества жизни больных с БГ

Прогноз Прогноз БГ при типах 1 и 3 зависит от выраженности клинических проявлений. Назначение патогенетической терапии на ранних стадиях заболевания определяет благоприятный прогноз, предотвращая инвалидизацию. Методы эффективной терапии для типа 2 БГ не описаны. При типе 2 БГ прогноз крайне неблагоприятный (летальный исход на 1-2 году жизни).