Карагандинский государственный медицинский университет кафедра хирургических болезней Презентация На тему: «Механизм образования желчных камней» Выполнил: ст-ка гр.4091 Уалиханова З. Проверил: пр-ль Феоктистов В.А. Караганда 2016

Желчные камни образуются вследствие выпадения в осадок и кристаллизации главных составных частей желчи. Чаще всего камни образуются в желчном пузыре, значительно реже в желчном и печеночном протоках и во внутрипеченочных желчных ходах. Количество камней в желчном пузыре может быть различным от одного до многих сотен и тысяч. Различна также величина камней от песчинки и булавочной головки до сливы и куриного яйца. Чем больше камней в желчном пузыре, тем они мельче.

По внешнему виду, форме и цвету камни делят на четыре группы: 1. Преимущественно одиночные крупные яйцевидной, иногда сигарообразной формы, круглые, цилиндрические, овальные камни. Поверхность их гладкая или неровная, напоминающая малину. 2. Маленькие множественные камни различной формы круглые, плоские, двояковогнутые или двояковыпуклые, с гладкой поверхностью и зернистые, иногда напоминающие шелковицу, бурого или темно-бурого цвета. 3. Камни темного, почти черного цвета, встречающиеся главным образом во внутрипеченочных желчных путях а в желчном пузыре. 4. Так называемый желчный песок бледно-желтого цвета, представляющий собой начальную стадию формирования камней.формирования

По консистенции камни бывают, как очень твердые (холестериновые и известковые), так и мягкие, легко распадающиеся (с большим количеством органического вещества и пигмента). Большая часть камней содержит от 64 до 98% холестерина. Желчные камни могут быть из одного холестерина, из смеси холестерина и билирубиновой извести (в этих камнях ядро может состоять как из холестерина, так и из билирубина), из углекислого кальция.вещества часть

Различают следующие виды желчных камней: А. Гомогенные камни. 1. Чисто холестериновые или гомогенные холестериновые камни с примесью или без примеси органического вещества (встречаются в 6,4% случаев). 2. Чисто билирубиновые или гомогенные камни из билирубина с примесью или без примеси органического вещества. Их еще называют пигментные камни, пигментно- известковые камни, камни из билирубиновой извести (встречаются относительно редко, в 6,4% случаев). 3. Чисто известковые камни (встречаются редко). 4. Чисто белковые камни (встречаются очень редко). 5. Гетерогенные камни.

Б. Комбинированные камни. 1. Центр и периферия их состоят из хорошо различимых макроскопические холестерина и билирубиновой извести (встречаются в 20% случаев). 2. Смешанные камни с примесью органического вещества, в которых макроскопически не удается отграничить холестерин и билирубиновую известь и нельзя выявить, какое из этих веществ составляет ядро, а какое кору (встречаются чаще всего, особенно малые холестерина-известково-пигментные камни).

В настоящее время наиболее принятой точкой зрения, что зарождение камнеобразования происходит в печени. Так, исследования с мечеными атомами показали, что 98% холестерина выделяется через желчные пути, причем 90% его превращается в печени в желчные кислоты. Нарушение обмена холестерина может привести к выделению печеночной желчи, как бы подготовленной к холелитиазу. Тем не менее основные процессы, приводящие к выпадению желчных камней, происходят в большинстве случаев в желчном пузыре. Желчь-представляет собой сложное вещество с более высокой концентрацией электролитов и не электролитов, чем в насыщенном водном растворе. Одним из существенных факторов, препятствующих выпадению в осадок растворенных в желчи веществ, является наличие защитных коллоидов, образуемых мукопротеидами, желчными кислотами и их солями (мылами), лецитином. Эти вещества в комплексе с холестерином делают его водорастворимым. Удержание холестерина в желчи в растворенном состоянии обусловлено в основном желчными кислотами и зависит от соотношения между ними и холестерином. В норме отношение желчных кислот к холестерину (холато-холестериновый коэффициент) равно 25,5. При уменьшение этого коэффициента ниже 13 закономерно происходит выпадение желчных камней. Определенное значение придается также уменьшению лецитин-холестеринового коэффициента.

Важным условием образования камней является появление в желчи положительно заряженных мукоидных и белковых веществ. Комплекс холестерина с желчными кислотами и мылами представляет собой отрицательно заряженную коллоидную группу. При взаимодействии ее с положительно заряженными протеинами происходит своеобразное капельное выпадение нейтрализованного комплекса, называемого коацервацией. В дальнейшем из него выкристаллизовывается холестерин. Процесс камнеобразования облегчается при появлении в желчи центра кристаллизации из спущенных эпителиальных клеток, конгломерата бактерий, кровяного сгустка и пр. Стабильность раствора холестерина снижается также при сдвиге реакции желчи в кислую сторону при рН ниже 6,0. Известно, что холестерин растворим лишь в нейтральной и слегка щелочной среде. Ацидоз желчи может быть вызван употреблением в пищу продуктов с преобладанием кислых валентностей (мучных, крупяных блюд, мяса, рыбы, яиц и др.), а также воспалительными процессами в желчных ходах. Однако при этом, несомненно, нарушается и стабильность коллоидальной системы желчи.

Пусковым механизмом образования желчных камней является выработка в печени (в результате врожденных или приобретенных изменений) литогенной желчи с измененным химическим составом и склонностью к камнеобразованию. Биохимические нарушения в желчном пузыре и в меньшей степени в желчных ходах способствуют дальнейшему процессу камнеобразования. В частности, повышение концентрация холестерина, кальция, свободного билирубина (бактериохолия, диспротеинохолия и дисмукохолия, появление положительно заряженных протеинов, снижение содержания защитных коллоидов и субстанций, превышающих растворимость холестерина (желчных кислот, лецитина и др.), сдвиг реакции желчи в кислую сторону все эти факторы приводят к нарушению стабильности липидного комплекса желчи (мицелл) и образованию микросфероцитов. Эти частички постепенно увеличиваются в размерах, образуя как бы «про камни». Последние, раздражая слизистую оболочку желчного пузыря или протоков, еще более усиливают секрецию мукоидных субстанций. Входящие в их состав гликопротеиды способствуют дальнейшему росту камней и препятствуют их растворимости. В образуются камни крупных размеров и сложного состава, с различной концентрацией входящих в и их ингредиентов.

В связи с застоем желчи повышается ее концентрация и усиливается рост камней. Воспалительных процесс, возникнув первично или вторично, является мощным регулятором дальнейшего развитии нарушения стабильности липидного комплекса желчи и является пусковым механизмом в образование камней в желчном пузыре.

На первых же этапах изучения этой проблемы внимание исследователей привлекли к себе три фактора: инфекция, нарушение обмена и застой.инфекция Ряд крупных клиницистов приписывали роль ведущего фактора в образовании желчных камней инфекции. Для доказательства этого были использованы следующие факторы: 1) в центре камня были обнаружены живые и мертвые культуры микробов брюшного тифа, кишечной палочки, анаэробов; 2) высеваемая из желчи микрофлора разлагает желчные кислоты, снижая их синтез при холангитах; тем самым уменьшается концентрация тех веществ, которые способствует удержанию холестерина в растворе; 3) выпадение желчных камней наблюдается в эксперименте при инфицировании желчного пузыря и внутривенном введении морским свинкам бактериальных полисахаридов. Однако представление об инфекции как основной причине камнеобразования таит в себе ряд противоречий: 1) в камнях и желчи не всегда обнаруживаются микробы; 2) бактерии могли попасть в камень из желчи; 3) у большого числа камне носителей нет признаков болезни; 4) перевязка пузырного протока у собак приводит к выпадению в стерильной желчи билирубина та кальция.

Для доказательства большого значения в механизме образования камней в желчном пузыре, нарушения холестеринового обмена приводят такие факты: 1) повышение концентрации холестерина в желчи может благоприятствовать его выпадению из раствора, так же как при пересечении желчи билирубином (гемолитическая желтуха) он повышается в виде чисто пигментных камней;желтуха 2) гиперхолестеринемия наблюдается в крови и желчи женщин во время беременности, когда часто возникает желчнокаменная болезнь;желчнокаменная болезнь 3) желчнокаменная болезнь встречается чаще в странах, где пища содержит много холестерина, и значительно реже в странах, где холестерина в пище мало.болезнь Застой желчи создает предпосылки для повышения ее концентрации и уменьшения содержания халатов в ней. При закупорке пузырного протока желчные кислоты могут всасываться при неизменном уровне холестерина, холато- холестериновый коэффициент снижается, и начинается камнеобразование. Как уже указывалось, такого рода образование желчных камней наблюдается нередко в эксперименте. Застой желчи, всасывание ее жидкой части, повышение ее концентрации, сдвиг рН среды в кислую сторону возможны под действием нервных влияний (раздражение блуждающего нерва), когда развивается дискоординация моторики желчных путей (дискинезии) с последующим нарушением секреторной и всасывающей функции желчного пузыря.всасывание

Таким образом, каждый основных факторов воспаление, застой играет большую роль в механизме образования камней в желчном пузыре. Но изолированное влияние на патологию человека каждого из этих факторов маловероятно и возможно, очевидно, только в течение короткого отрезка времени. В дальнейшем же все три фактора действуют комплексно. В то же время несомненно, что инфекции с неизбежным снижением стабильности защитных коллоидов и альбуминохолией, сдвигом рН среды в кислую сторону принадлежит ведущая роль в возникновении желчнокаменной болезни, в то время как дискразия и застой с их многообразными нервно- регуляторными и рефлекторными расстройствами играют основную роль в механизме стерильного камнеобразования.