Микробиологическая диагностика заболеваний, передающихся половым путем (ИППП) Сифилис, гонорея, урогенитальный хламидиоз

Сифилис Сифилис – венерическое заболевание с длительным рецидивирующим течением, в ходе которого происходит смена нескольких периодов с разными клиническими проявлениями. При сифилисе могут поражаться практически все системы и органы

Таксономическое положение возбудителя сифилиса Семейство Spirochaetaceae Род Treponema Вид Treponema pallidum Подвиды T.pallidum – возбудитель сифилиса T.endemicum – возбудитель беджель T.carateum – возбудитель пинты T.pertenue – возбудитель фрамбезии

Трепонемы (лат. сгибающаяся, вращающаяся нить) – тонкие спиралевидные грамотрицательные прокариоты. Среднее количество завитков Снаружи трепонема иногда покрыта слизистым чехлом типа псевдо капсулы из кислых полисахаридов, спор не образует. Размножается бинарным делением и распадом на зерна. Формы выживания: листовая (сворачивается в клубочек и образует вокруг себя непроницаемую оболочку), L-форма, зернистые формы Окраска по Романовскому- Гимзе

Электронная микроскопия. Увеличение Подвижность обеспечивает внутриклеточный аппарат движения: пучки миофибрилл, обвивающие тело трепонемы. Крепятся к базальным телам у полюсов клетки, в середине заканчиваются свободно ч - чехол; б - блефаропласт; ф - фибриллы

Трепонемы в электронном микроскопе

Методы микроскопии T.pallidum T.pallidum плохо окрашивается. Чаще всего ее изучают в живых нативных препаратах в темном поле зрения. Для окрашивания трепонем применяют метод импрегнации серебром по Морозову или Метод Романовского-Гимзе

Трепонема в темном поле зрения

Трепонема, окрашенная методом серебрения по Морозову

Культивирование T.pallidum Бледная трепонема не растет на искусственных питательных средах, ее культивируют, заражая кроликов-самцов в ткань яичка, где развивается воспалительный процесс (орхит) и накапливается большое количество вирулентных «тканевых» трепонем.

Антигены T.pallidum Белковый антиген, высокоиммуногенный., термостабильный. Антитела к нему появляются в конце инкубационного периода или в течение первой недели после появления твердого шанкра. Длительно сохраняются после излечивания. Полисахаридн антиген, малоиммуногенный, термостабильный. Антитела к нему в диагностике не имеют значения. Липидный «вездесущий» антиген, иммуногенный, на его долю приходится около 30% сухого вещества клетки спирохеты. Имеет сходство с фосфолипидами митохондриальных мембран тканей человека. Антитела к нему называются реагинами - они появляются на 5-6 неделе после заражения и исчезают после успешного лечения.

Факторы патогенности T.pallidum Адгезин – поверхностный белок, взаимодействует с фибронектином слизистой. Инвазивность - обеспечивает спиралевидная форма и подвижность Антифагоцитарные свойства - способность связывать на своей поверхности фибронектин Поверхностные липопротеины могут участвовать в активации воспаления Способность размножаться в межклеточном пространстве и поражать эндотелий сосудов Способность к антигенным вариациям – ускользание от иммунного ответа

Путь заражения Характеристика Половой путь Основной путь инфицирования, при нарушении целостности кожных покровов и слизистых оболочек Контактно-бытовой при поцелуях, укусах, кормлении грудью, а также при профессиональных прямых контактах медицинского персонала. Гемотрансфузионный При переливании крови больного сифилисом (трансплантации) Трансплацентарный Инфицирование происходит через сосуды пораженной плаценты в период беременности и ведет к внутриутробному заражению сифилисом плода. Источник и пути передачи Источник – больной человек, антропоноз

Периоды заболевания сифилисом Классическое течение сифилиса в виде первичного, вторичного и третичного периодов наблюдается у больных при отсутствии лечения. В настоящее время сифилис излечивается в первичном или вторичном периоде.

Периоды заболевания сифилисом и методы лабораторной диагностики Первичный период – твердый шанкр - безболезненный воспалительный процесс в месте входных ворот инфекции в виде небольшой эрозии или язвы на плотном основании. В тканевом отделяемом содержится много трепонем. Через 3-4 недели в сыворотке появляются антитела.

Периоды заболевания при сифилисе – вторичный период Вторичный сифилис продолжается 2-3 года. В результате генерализация инфекции в процесс вовлекаются кровеносные сосуды, лимфатическая система, внутренние органы, костная система, ЦНС. Течение рецидивирующее, приступообразное. На коже и слизистых оболочках появляются различные высыпания, содержащие множество трепонем. Высыпания продолжаются 1,5-2 месяца, затем исчезают и вновь появляются. Серологические реакции на протяжении всего периода положительные

Вторичный сифилис

Третичный период сифилиса Третичный период – наиболее тяжелый, имеет рецидивирующее течение, продолжается многие годы. Трепонемы не всегда обнаруживаются. Развивается ГЗТ. Для этого периода характерны сифилитические гранулемы – гуммы, они склонны к некрозу и распаду, при их заживлении образуются грубые втянутые рубцы и участки склерозированной ткани. Гуммы могут образовываться в любых органах и тканях, в том числе и в жизненно важных. Серологические реакции положительны менее чем у 70% больных.

Третичный сифилис

Осложнения Ранние осложнения (первичный и вторичный сифилис) Гангрена и самоампутация полового члена Ранний нейросифилис:сифилитический менингоневрит с поражением слухового и зрительных нервов (с последующей их атрофией - слепотой и глухотой) Поражение яичек (сифилитический орхоэпидидимит) Поражение печени и почек Косметические осложнения - сыпь,выпадение волос,образование рубцов на месте шанкров Осложнения во время беременности Преждевременное прерывание беременности Смерть плода Ранний врожденный сифилис и смерть новорожденного Поздний врожденный сифилис ведущий к инвалидности и ранней смерти

Поздние осложнения (поздний скрытый сифилис,третичный сифилис) Осложнения,которые могут привести к смерти больного: Сифилитический аортит Сифилитическая аневризма аорты Сифилитический пневмосклероз и бронхоэктазия Осложнения,приводящие к инвалидности больного: Перфорация твердого неба (невозможность приема пищи) Седловидный нос (затруднение дыхания) Гуммозные периоститы,оститы и остеомиелиты (ограничение передвижения) Осложнения,приводящие к стойким психоневрологическим расстройствам: (Поздний нейросифилис) Поздний менинговаскулярный сифилис с поражением зрительного и слухового нервов Сухотка спинного мозга Прогрессивный паралич

Особенности иммунитета Иммунитет нестерильный В его формировании участвуют гуморальные и клеточные факторы, развивается ГЗТ Незавершенный фагоцитоз Образуются специфические АТ – реагины (антилипидные) и специфические (антитрепонемные) После истечения заболевания иммунитет не сохраняется

Лабораторное исследование сифилиса Методы диагностики: Микроскопический серологический

Микроскопическое исследование проводят в первичном и вторичном периоде сифилиса. Исследуемый материал: отделяемое твердого шанкра, язв, эрозий, содержимое разных высыпаний на коже или слизистых оболочках и др. Применяют темнопольную микроскопию, реже окрашивают препараты

Серологическая диагностика сифилиса Серологические реакции применяют для выявления Ат. Они подразделяются на: - Неспецифические – выявляющие противолипидные Ат (реагины), в них используют неспецифический кардиолипиновый антиген. - Специфические – в них используют специфические трепонемные антигены.

Серологическая диагностика сифилиса (продолжение) Серологическая диагностика сифилиса проводится в нашей стране согласно приказу 87 МЗ РФ от г с применением следующих тестов: -Отборочные (скрининговые) тесты; -Подтверждающие тесты.

Отборочные серологические тесты Антиген - стандартный кардиолипин-лецитин -холестерол новый антиген и ультразвуковой дезинтегратор культуральных трепонем (трепонемный антиген). Нетрепонемные тесты, в связи с дешевизной,доступностью простотой и быстрым сроком исполнения, применяются для скрининга сифилиса как отборочные реакции. По изменению количественных нетрепонемных тестов судят о степени эффективности лечения сифилиса и устанавливают его излеченность.Поэтому нетрепонемные тесты применяются в комбинации с трепонемными тестами для установки диагноза сифилиса и проводятся до начала лечения,в процессе лечения и после окончания лечения в определенные временные интервалы. Снижение титров нетрепонемных тестов в 4 и более раза в течении года после лечения подтверждает эффективность проведенной терапии сифилиса и является критерием его излеченности 1. Реакция микропреципитация (РМП) или ее модификации (РПР и др.) 2. РПНГ и ИФА

Механизм реакции микропреципитации (РМП) с кардиолипиновым антигеном

РПР - тест 1. Отрицательный результат 2. Положительный? 3, 4. Положительный Ложноположительные результаты в отборочных тестах : беременность, прием накануне жирной пищи или алкоголя,острые воспалительные процессы, инфаркт, переломы, туберкулез, цирроз,аутоиммунные заболевания и др.

Подтверждающие серологические тесты В качестве антигенов применяются трепонемные антигены - либо интактные трепонемы либо очищенные и ультра озвученные трепонемы либо рекомбинантные антигены Трепонемные тесты применяются только для диагностики сифилиса и не используются для проведения контроля излеченности. 1. РПГА (РНГА) – реакция пассивной (непрямой) гемагглютинации 2. ИФА – иммуноферментный анализ 3. Иммуноблот – при сомнительном результате РПГА или ИФА

Эти реакций ставят в специализированных институтах и в качестве антигена используют живые тканевые T.pallidum штамма Никольс. 4. МИФ – метод иммунофлуоресценции непрямой 5. РИТ – реакция иммобилизация трепонем Подтверждающие серологические тесты ( продолжение)

Положительная РИБТ Противотрепонемные IgG положит. РИФ,ИФА,РПГА Противотрепонемные IgM положит. Ig M - ИФА/IgM -иммуноблоттинг Реагины (IgM + IgG) положит. МР (RPR/VDRL) лимфаденитполиаденит инкубац. период шанкр первичная розеола нед Сроки появления положительных серологических реакций при сифилисе

Реакция непрямой гемагглютинации со специфическим трепонемным антигенов

Непрямой иммунофлуресцентный метод

Обнаружение T.pallidum в материале из очагов поражения,лимфатических узлов,амниотической жидкости,ликвора Темнопольная микроскопия Обнаружение типичных форм трепонемы Прямая реакция иммунофлюоресценци Прямая реакция иммунофлуоресценции (РИФ-Тр) Наличие флюоресцирующих трепонем Полимеразная цепная реакция Полимеразная цепная реакция ПЦР Обнаружение специфической ДНК T.pallidum Нетрепонемные серологические тесты Нетрепонемные серологические тесты - обнаружение в сыворотке крови антител против фосфолипидов тканей,разрушенных сифилитической инфекцией и липидов мембраны Т.pallidum Макроскопический тест Тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins, RPR) Тест быстрых плазменных реагино Положительный (позитивный)результат Микроскопический тест VDRL (Venereal Disease Research laboratory) Количественный тест VDRL Количественный тест VDRL Реакция связывания комплимента (Реакция Вассермана)Реакция Вассермана Трепонемные серологические тесты Трепонемные серологические тесты - обнаружение в сыворотки крови антител против антигенов бледной трепонемы Реакция иммунофлуоресценции Реакция иммунофлуоресценции РИФ (FTA) Положительный (позитивный) результат Реакция пассивной гемоагглютинации Реакция пассивной гемоагглютинации РПГА (TPHA) Иммуноферментный анализ Иммуноферментный анализ ИФА (ELISA) Иммуноблотинг Реакция иммобилизации бледных трепонем Реакция иммобилизации бледных трепонем РИБТ Сводная таблица методов диагностики