Западно-Казахстанский Государственный Медицинский Университет им.Марата Оспанова Кафедра: акушерства и гинекологии Самостоятельная работа студента На тему: «HELLP-синдром. Диагностика. Интенсивная терапия» Выполнила: Абдуллина Б Группа: 421А Проверила: Елемесова Ш.М Г.Актобе 2015 г

Введение HELLP-синдром редкая и опасная патология в акушерстве. Первые буквы сокращённого названия синдрома обозначают следующее: Н hemolysis (гемолиз); ЕL еlеvated liver enzymes (повышение активности ферментов печени); LP 1 оw рlаtelet соunt (тромбоцитопения). Впервые этот синдром был описан в 1954 году Дж.А. Притчардом, а Р.С. Гудлин и соавт. (1978) связали проявление этого синдрома с преэклампсией. В 1982 году Л. Вейнштейн впервые объединил триаду симптомов c особой патологией HELLP- синдромом.

Эпидемиология При тяжёлом течении гестоза HELLP- синдром, при котором отмечают высокую материнскую (до 75%) и перинатальную (79 случаев на 1000 детей) смертность, диагностируют в 4– 12% случаев.

Классификация На основании лабораторных признаков некоторые авторы создали классификацию HELLP-синдрома. П.А Ван Дам и соавт. разделяют больных по лабораторным показателям на 3 группы: с явными, подозреваемыми и скрытыми признаками внутрисосудистой коагуляции. По сходному принципу построена классификация Дж.Н. Мартина, в которой пациенток с HELLP- синдромом подразделяют на два класса. - Первый класс содержание тромбоцитов в крови составляет менее 50×109/л. - Второй класс концентрация тромбоцитов в крови равна 50–100×109/л.

Этиология Отмечают возможные причины развития HELLP- синдрома. Иммуносупрессия (депрессия T-лимфоцитов и B- лимфоцитов). Аутоиммунная агрессия (антитромбоцитарные, анти эндотелиальные АТ). Уменьшение отношения простациклин/тромбоксан (снижение продукции простациклин стимулирующего фактора). Изменения в системе гемостаза (тромбоз сосудов печени). АФС. Генетические дефекты ферментов печени. Применение лекарственных препаратов (тетрациклин, хлорамфеникол).

Выделяют следующие факторы риска развития HELLP-синдрома. Светлая кожа. Возраст беременной старше 25 лет. Многорожавшие женщины. Многоплодная беременность. Наличие выраженной соматической патологии.

Патогенез Патогенез HELLP-синдрома в настоящее время изучен не полностью. Основными этапами развития HELLP-синдрома при тяжёлой форме гестоза считают аутоиммунное повреждение эндотелия, гиповолемию со сгущением крови и образование микро тромбов с последующим фибринолизом. При повреждении эндотелия увеличивается агрегация тромбоцитов, что, в свою очередь, способствует вовлечению в патологический процесс фибрина, коллагеновых волокон, системы комплемента, I- - и I- M.

Аутоиммунные комплексы обнаруживают в синусоидах печени и в эндокарде. В связи с этим целесообразно использовать при HELLP-синдроме глюкокортикоиды и иммунодепрессанты. Разрушение тромбоцитов приводит к высвобождению тромбоксанов и нарушению равновесия в тромбоксан-простациклин новой системе, генерализованному артериолоспазму с усугублением АГ, отёку мозга и судорогам. Развивается порочный круг, разорвать который в настоящее время возможно только путём экстренного родоразрешения.

HELLP-синдром бывает в следствие дезадаптации материнского организма при попытке обеспечения нормальной жизнедеятельности плода. Макроскопически при HELLP-синдроме отмечают увеличение размеров печени, уплотнение её консистенции, субкапсулярные кровоизлияния. Окраска печени становится светло-коричневой. При микроскопическом исследовании обнаруживают перипортальные геморрагии, отложения фибрина, I- M, I- - в синусоидах печени, мультилокулярный некроз гепатоцитов.

Клиника HELLP-синдром обычно возникает в III триместре беременности, чаще на сроке 35 нед и более. Для заболевания характерно быстрое нарастание симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны: тошнота и рвота (в 86% случаев), боли в эпигастральной области и, особенно, в области правого подреберья (в 86% случаев), выраженные отёки (в 67% случаев), головная боль, утомляемость, недомогание, моторное беспокойство, гиперрефлексия. Характерными признаками заболевания являются желтуха, рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печёночная недостаточность, судороги и выраженная кома.

Клиническая картина HELLP-синдрома (начало): ПризнакиHELLP-синдром Боль в эпигастральной области и/или в правом подреберье +++ Головная боль++ Желтуха+++ АГ+++/ - Протеинурия (более 5 г/сут) +++/ - Периферические отёки++/ - Тошнота+++ Рвота+++ Мозговые и зрительные нарушения++ Олигурия (менее 400 мл/сут)++ Острый тубулярный некроз++ Корковый некроз++

Клиническая картина HELLP-синдрома (продолжение): Примечание: +++, ++, +/– выраженность проявлений. Гематурия++ Пангипопитуатаризм++ Отёк лёгких или цианоз+/- Слабость/ утомляемость+/- Желудочное кровотечение+/- Кровоизлияния в местах инъекций+ Нарастающая печёночная недостаточность+ Печёночная кома+/- Судороги+/- Асцит+/- Лихорадка++/- Кожный зуд+/- Снижение массы тела+

Одним из основных лабораторных симптомов HELLP-синдрома служит гемолиз, который проявляется наличием в мазке крови сморщенных и деформированных эритроцитов, полихромазией. Разрушение эритроцитов ведёт к освобождению фосфолипидов и к внутрисосудистому свёртыванию, т.е. хроническому ДВС- синдрому, который бывает причиной смертельных акушерских кровотечений. Лабораторная диагностика

При подозрении на HELLP-синдром необходимо немедленно провести лабораторные исследования, включающие определение активности АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназы, концентрации билирубина, гаптоглобина, мочевой кислоты, количества тромбоцитов в крови и оценку состояния свёртывающей системы крови.

Данные лабораторного исследования Лабораторные показатели Изменения при HELLP- синдроме Содержание лейкоцитов в кровиВ пределах норм Активность аминотрансфераз в крови (АЛТ, АСТ) Повышено до 500 ЕД (норма до 35 ЕД) Активность ЩФ в крови Выраженное повышение (в 3 раза и более) Концентрация билирубина в крови 20 мкмоль/л и более СОЭСнижена Количество лимфоцитов в крови Норма или незначительное снижение Концентрация белка в крови Снижена

Количество тромбоцитов в крови Тромбоцитопения (менее 100×109/л) Характер эритроцитов в крови Изменённые эритроциты с клетками Барра, полихромазия Количество эритроцитов в крови Гемолитическая анемия Протромбиновое время Увеличено Концентрация глюкозы в крови Снижена Факторы свертывания крови Коагулопатия потребления: снижение содержания факторов, для синтеза которых необходим витамин K, снижение концентрации антитромбина III в крови Концентрация азотистых веществ в крови (креатинин, мочевина) Повышена Содержание гаптоглобина в крови Снижено

Инструментальные исследования Для раннего обнаружения субкапсульной гематомы печени показано УЗИ верхней части живота. При УЗИ печени у беременных с тяжёлым гестозом, осложнённым HELLP- синдромом, также обнаруживают множественные гипоэхогенные участки, которые расценивают как признаки перипортальных некрозов и кровоизлияний (геморрагического инфаркта печени). Для дифференциальной диагностики HELLP- синдрома используют КТ и МРТ.

Дифференциальная диагностика Несмотря на трудности диагностики HELLP- синдрома, выделяют ряд характерных для данной нозологии признаков: тромбоцитопения и нарушение функций печени. Выраженность этих нарушений достигает максимума спустя 24–48 ч после родов, в то время как при тяжёлом гестозе, наоборот, наблюдают регресс этих показателей в течение первых суток послеродового периода.

Признаки HELLP-синдрома могут быть и при других патологических состояниях помимо гестоза. Необходима дифференциальная диагностика данного состояния с гемолизом эритроцитов, повышением активности печёночных ферментов в крови и тромбоцитопенией, развившихся при следующих заболеваниях. Кокаиновая наркомания. Системная красная волчанка. Тромбоцитопеническая пурпура. Гемолитический уремический синдром. Острый жировой - гепатоз беременных. Вирусные гепатиты A, B, C, E. ЦМВИ и инфекционный мононуклеоз. Клиническая картина поражения печени при беременности часто бывает стёртой и вышеописанные симптомы врачи иногда рассматривают в качестве проявления иной патологии.

Лечение HELLP-синдром как проявление тяжёлого гестоза во всех случаях служит показанием для госпитализации. Экстренное родоразрешение проводят на фоне инфузионно-трансфузионной терапии под наркозом. Наряду с инфузионно-трансфузионной терапией назначают ингибиторы протеаз (апротинин), гепатопротекторы (витамин C, фолиевая кислота), липоевую кислоту по 0,025 г 3–4 раза в сутки, свежезамороженную плазму в дозе не менее 20 мл/кг массы тела в сутки, переливание тромбоконцентрата (не менее 2 доз при содержании тромбоцитов менее 50×109/л), глюкокортикоиды (преднизолон в дозе не менее 500 мг/сут внутривенно).

В послеоперационном периоде под контролем клинико-лабораторных показателей продолжают введение свежезамороженной плазмы в дозе 12–15 мл/кг массы тела с целью восполнения содержания плазменных факторов свертывания крови, а также рекомендуют проводить плазмаферез в сочетании с заместительным переливанием свежезамороженной плазмы, ликвидацию гиповолемии, антигипертензивную и иммунодепрессивную терапию. Майенн и соавт. (1994) считают, что введение глюкокортикоидов способствует улучшению исхода для матери у женщин с преэклампсией и HELLP- синдромом.

Сроки и методы родоразрешения При HELLP-синдроме показано экстренное родоразрешение путём кесарева сечения на фоне коррекции метаболических нарушений, заместительной и гепатопротекторной терапии и проведения профилактики осложнений, таких как: ОПН Отёк лёгких Кровоизлияния в головной мозг Разрыв гематомы печени Субкапсулярная печёночная гематома ПОНРП Летальный исход

При кесаревом сечении следует применять наиболее щадящие методы защиты матери и плода от акушерской агрессии. Останавливая свой выбор на перидуральной или спинномозговой анестезии, нельзя забывать о высоком риске экстрадуральных и субдуральных кровотечений при тромбоцитопении. Содержание тромбоцитов менее 100×109/л считают критической величиной для проведения регионарной анестезии при тяжёлом гестозе с HELLP- синдромом. Субдуральные гематомы могут возникать при регионарной анестезии также у беременных с тяжёлым гестозом, длительно принимавших ацетилсалициловую кислоту.

При родоразрешении особое внимание обращают на состояние детей. Установлено, что у новорождённых в 36% случаев возникает тромбоцитопения, что приводит к развитию у них кровоизлияний и поражений нервной системы. В состоянии асфиксии рождаются 5,6% детей, а у большинства новорождённых диагностируют РДС. В 39% случаев отмечают ЗРП, в 21% случаев лейкопению, в 33% случаев нейтропению, в 12,5% случаев внутричерепные кровоизлияния, в 6,2% случаев некроз кишечника.

Успех интенсивной терапии HELLP-синдрома во многом зависит от своевременной диагностики, как до родов, так и в послеродовом периоде. Несмотря на крайнюю тяжесть течения HELLP-синдрома, его присоединение не должно служить оправданием летального исхода тяжёлого гестоза, а скорее свидетельствует о несвоевременной диагностике и поздней или неадекватной интенсивной терапии.

Прогноз При благоприятном течении в послеродовом периоде наблюдают быструю регрессию всех симптомов. По окончании беременности спустя 3–7 сут нормализуются лабораторные показатели крови, за исключением случаев выраженной тромбоцитопении (ниже 50×109/л), когда при использовании соответствующей корригирующей терапии, содержание тромбоцитов возвращается к норме на 11-е сутки, а активность ЛДГ через 8–10 сут. Риск развития рецидивов при последующей беременности невелик и составляет 4%, но женщин следует отнести в группу повышенного риска по развитию данной патологии.

Вывод HELLP-синдром тяжёлое осложнение гестоза, требующее профессионального лечения в стационаре. В большинстве случаев через неделю после родоразрешения проявления заболевания проходят.

Список литературы 1. Доброхотова Ю. Э., Джобава Э. М., Степанян А. В. Нарушения функции печени и желчевыводящих путей при гестозе: современные подходы к терапии // Мат. первого регионального научного форума «Мать и дитя». Казань, С. 42– Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЕОТАР- Медиа, С Сидорова И.С. Гестоз. М.: Медицина, С. 89– 103.