Дифференциальная диагностика при синдроме инфильтрации лёгочной ткани

Инфильтрация Гомогенная: Негомогенная: абсцесс легкого туберкулёзный процесс (очаг Гона и туберкулома) ретенционная киста эхинококк осумкованный плеврит первичный рак лёгкого или метастазы опухолей пневмония туберкулёзная инфильтрация эозинофильный инфильтрат

Округлые тени

Метастазы опухолей в лёгкие характеризуются наличием множественных или (реже) одиночной округлой тени с чёткими контурами, без признаков воспаления и усиления рисунка в окружающей лёгочной ткани. Просветление в центре тени не характерно. Периферический рак лёгкого отличается чёткими резкими контурами округлой бугристой тени, которая может быть однородной или иметь просветление в центре (распадающаяся опухоль). Нередко от круглой тени к корню тянется, так называемая, «сосудистая дорожка», а в корне лёгкого имеются увеличенные лимфатические узлы. Жидкостьсодержащая киста лёгкого характеризуется чёткими резкими (четко различимыми) контурами тени, которая имеет овальную или грушевидную форму, без просветления в центре и изменения окружающей ткани. Туберкулома также отличается резкими контурами, правильной округлой формой и может быть однородной или с просветлением в центре. Вокруг тени туберкуломы могут обнаруживаться крупные или мелкие очаги туберкулёзной инфильтрации и так называемая «бронхиальная дорожка» к корню лёгкого. Округлая тень при инфильтративно-пневмоническом туберкулёзе характеризуется размытыми нечёткими контурами, усилением лёгочного рисунка вокруг зоны специфического воспаления. При распаде в центре округлого образования появляется просветление. Шаровидная пневмония также характеризуется размытыми контурами и усилением легочного рисунка. При абсцедировании в центре тени появляется просветление с горизонтальным уровнем жидкости

Одиночная негомогенная тень : алгоритм диагностики Установить, откуда исходит -из лёгочной ткани, грудной стенки, средостения или из диафрагмы. При пристеночной локализации тени она, вероятнее всего, исходит из лёгочной ткани, если наибольший её диаметр расположен в лёгочном поле. Оценить контуры. Нерезкие «размытые» контуры тени, плавно переходящей в окружающую легочную ткань, и усиление лёгочного рисунка вокруг очага характерны для острого воспалительного процесса. Более резкие и чёткие контуры круглой тени характерны для содержащей жидкость кисты, туберкуломы, периферического рака лёгкого, солитарного метастаза опухоли в лёгкое и эхинококка. Оценить форму. Киста лёгкого чаще бывает овальной или грушевидной формы, периферический рак округлой и бугристой, а туберкулома или солитарный метастаз правильной округлой формы Оценить изменение лёгочного рисунка, корней лёгких, лимфоузлов. Увеличение лимфатических узлов в корне лёгкого в сочетании с круглой тенью у взрослых почти всегда свидетельствует о наличии периферического рака легкого

Пневмонии Воспалительный инфильтрат лёгочной ткани при острых бактериальных или вирусных пневмониях различного генеза характеризуется: неправильной формой; неровными и нечёткими контурами затенения, как бы переходящего в окружающую лёгочную ткань; как правило, сопровождаются усилением лёгочного рисунка; корни лёгких часто расширены, малоструктурны, с нечёткими контурами.

Очаги воспалительной инфильтрации локализуются в нижней доле правого легкого и сочетаются с расширением корня легкого и усилением легочного рисунка

Пневмококковая (ранее - крупозная) правосторонняя верхнедолевая пневмония : в проекции верхней доли правого лёгкого определяется затенение, ограниченное междолевой плеврой, объём доли не уменьшен, просвет бронхов в ней сохранён.

Инфаркты лёгкого (инфарктные пневмонии, инфаркт-пневмонии) в типичных случаях сопровождаются появлением на рентгенограммах вытянутой тени в виде треугольника, вершина которого направлена к корню

Очаговый туберкулёз небольшие участки воспаления преимущественно в верхушках и подключичных отделах лёгочных полей; свежие очаги имеют нерезкие, «размытые» контуры и малоинтенсивную тень; более старые очаги отличаются чёткими, ровными контурами и более интенсивным затенением; у многих пациентов, перенесших в прошлом первичный очаговый туберкулёз, на рентгенограммах можно обнаружить старый обызвествленный очаг в лёгком (очаг Гона) и обызвествлённые лимфатические узлы в корне лёгкого.

Рентгенограмма грудной клетки при очаговом туберкулезе легких. Очаги инфильтрации расположены в верхушке правого легкого

Рентгенограмма грудной клетки пациента, перенесшего первичный туберкулёз лёгких. Заметны обызвествлённые очаги Гона в верхушке и корне правого лёгкого.

Диагностика гомогенных теней: наличие просветления внутри очага свидетельствует о распаде легочной ткани : абсцедирующая шаровидная пневмония, инфильтративно-пневмонический туберкулёз в фазе распада, периферический рак лёгкого в стадии распада; установить наличие/отсутствие жидкости внутри полости; оценить зону окружающей лёгочной ткани – наличие перифокальной инфильтрации.

На рентгенограмме видна чётко очерченная полость, в которой содержатся газ и горизонтальный уровень жидкости (гноя). В острой стадии заболевания стенки полости толстые; вокруг неё можно видеть воспалительную инфильтрацию лёгочной ткани. При хроническом течении заболевания стенки полости истончаются, а инфильтрация окружающей лёгочной ткани уменьшается. а острый абсцесс лёгкого; б хронический абсцесс лёгкого; в абсцедирующая пневмония. Абсцесс лёгкого

Уровень жидкости Обзорная рентгенограмма грудной клетки пациента с абсцессом нижней доли левого лёгкого: в левом лёгком определяется овальная воздушная полость с толстыми стенками, ровным внутренним контуром и горизонтальным уровнем жидкости.

При осумкованных плевритах граница тени жидкости становится более резкой и выпуклой кверху. При междолевых плевритах однородное ограниченное затенение имеет часто удлинённую форму, чёткие, ровные, выпуклые границы и совпадает с ходом междолевой щели

Кольцевидная тень в лёгком образуется при распаде раковой опухоли и отделении некротических масс через бронх. В этих случаях полость имеет, как правило, толстые стенки и неровный внутренний контур. Нередко от опухоли к корню лёгкого тянется «сосудистая» дорожка, но в окружающей лёгочной ткани очаговые образования отсутствуют. Очень характерно увеличение лимфатических узлов в корне лёгкого за счет их метастатического поражения Периферический рак лёгкого:

Периферический рак лёгкого Периферический рак лёгкого отличается чёткими резкими контурами округлой бугристой тени, которая может быть однородной или иметь просветление в центре (распадающаяся опухоль). Нередко от круглой тени к корню тянется так называемая «сосудистая дорожка», а в корне лёгкого имеются увеличенные лимфатические узлы.

Аллергические поражения лёгких, с которыми необходимо дифференцировать пневмонию и ин­ фильтративный туберкулёз, протекают в форме: 1) эозинофильного лёгочного инфильтрата (ЭЛИ), называемого также летучим ЭЛИ, простой лёгоч­ной эозинофилией или синдромом Лёффлера (описан Лёффлером в 1932 г.); 2) длительной лё­гочной эозинофилии; 3) аллергического пневмо­нита; 4) аллергического альвеолита. Необходи­мость исключения аллергических процессов в лёг­ких диктуется задачами лечения, поскольку на­значение и особенно упорное применение анти­биотиков при аллергических процессах не просто не дает эффекта, а приводит к ухудшению состоя­ния и нередко к летальному исходу.

Наибольшую сложность представляет диффе­ ренциальная диагностика с аллергическими пнев­ монетами, которые чаще служат проявлениями лекарственной болезни, хотя могут развиться и при воздействии других аллергенов. Аллергиче­ские пневмониты представляют собой локализо­ванный процесс в лёгких, чаще односторонний, который по клинико- рентгенологическим данным невозможно отличить от пневмонии. Нередко по­ражается плевра с возможным развитием выпота.

На мысль об аллергической природе лёгочного процесса наводят: 1) развитие процесса на фоне приёма медикаментов (чаще препаратов пеницил­линового ряда, сульфаниламидов, цефалоспори­нов, фуразолидона, адельфана, допегита, витами­ на B1, кокарбоксилазы и многих других); 2) увели­чение у части пациентов количества эозинофилов в периферической крови и наличие клинических проявлений аллергии (кожных сыпей, астматиче­ского бронхита, конъюнктивита и др.), однако в значительном проценте случаев эти признаки от­сутствуют, поскольку допускается возможность автономной реакции лёгких как иммунокомпе­тентного органа; 3) неэффективность антибакте­риальной терапии; 4) улучшение состояния после устранения контакта с подозреваемым аллерге­ном, например после отмены "виновного" препа­рата; 5) эффективность глюкокортикостероидов.

Аллергический пневмонит нередко наслаивает­ся на обычную пневмонию. В этих случаях в нача­ле заболевания антибиотики дают определённый эффект, однако затем обратное развитие процесса прекращается, несмотря на смену антибиотиков (антибиотика); более того, процесс распространя­ется на соседние отделы лёгких, а иногда развива­ются деструктивные изменения и появляется кро­ вохарканье, что объясняется геморрагическим васкулитом и нарушением микроциркуляции. Лё­гочная деструкция при аллергическом пневмоните развивается вследствие асептического некроза и, в отличие от абсцедирующей пневмонии, образова­нию её не предшествует отделение гнойной мок­роты, а сама полость изначально не содержит жидкости. В дальнейшем часто наступает её вто­ричное инфицирование с образованием абсцесса.

Спасибо за внимание!