Дифференциальная диагностика анемических синдромов в педиатрии Проф.Пшеничная К.И. Кафедра педиатрии, эндокринологии и абилитологии ФП и ДПО СПб ГПМУ 2014

Современные проблемы Сложности в трактовке клинического анализа крови Сложности в трактовке клинического анализа крови Отсутствие стандартизованных возрастных норм Отсутствие стандартизованных возрастных норм Использование различных видов гематологических анализаторов – отсутствие сопоставимых данных Использование различных видов гематологических анализаторов – отсутствие сопоставимых данных Субъективный фактор Субъективный фактор Ошибки надо лабораторном этапе Ошибки надо лабораторном этапе

Цель лекции Структурировать имеющиеся современные данные по диагностике и лечению анемий и адаптировать их как для процесса обучения студентов, так и для постдипломного образования специалистов. Структурировать имеющиеся современные данные по диагностике и лечению анемий и адаптировать их как для процесса обучения студентов, так и для постдипломного образования специалистов.

Пренатальный эритропоэз (доминирует первые 12 недель в/у развития над другими ростками кроветворения) Эмбриональный (примитивный) – с 4-5 нед. до 8 недель. Эритроциты по началу ядерные, с 6 нед. появляются мегалоциты; гемоглобин эмбриональный Gower1 и Gower2, Portlend Эмбриональный (примитивный) – с 4-5 нед. до 8 недель. Эритроциты по началу ядерные, с 6 нед. появляются мегалоциты; гемоглобин эмбриональный Gower1 и Gower2, Portlend Фетальный – печёночный с 6-8 недель на протяжении 3-6 месяцев; мегалоциты, гемоглобин преобладает фетальный (HbF), Фетальный – печёночный с 6-8 недель на протяжении 3-6 месяцев; мегалоциты, гемоглобин преобладает фетальный (HbF), Костномозговой (вторая фаза фетального периода) – с 5 мес. с преобладанием к моменту рождения; сокращается мегалобластический тип эритропоэза, появляется и увеличивается количество НbА Костномозговой (вторая фаза фетального периода) – с 5 мес. с преобладанием к моменту рождения; сокращается мегалобластический тип эритропоэза, появляется и увеличивается количество НbА

Особенности неонатального эритропоэза Доношенные новорождённые относительно полицитемичны, в первые сутки – ретикулоцитоз, ядросодержащие нормабласты, высокий гематокрит Доношенные новорождённые относительно полицитемичны, в первые сутки – ретикулоцитоз, ядросодержащие нормабласты, высокий гематокрит Быстрое снижение скорости эритропоэза на улучшение оксигенации: ЭПО существенно снижен в период 2-30 день жизни. Быстрое снижение скорости эритропоэза на улучшение оксигенации: ЭПО существенно снижен в период 2-30 день жизни. Прекращается экстрамедуллярный гемопоэз Прекращается экстрамедуллярный гемопоэз Повышен уровень НвF до 65% (снижается к 4-5 месяцам жизни) Повышен уровень НвF до 65% (снижается к 4-5 месяцам жизни) Продолжительность жизни Эр суток (у недоношенных суток) Продолжительность жизни Эр суток (у недоношенных суток) Ферритин сыворотки высокий, продолжает повышаться в течение первого месяца. Ферритин сыворотки высокий, продолжает повышаться в течение первого месяца.

Эритроциты Новорождённый (первые сутки) 5,2-6,7 х / л Новорождённый (первые сутки) 5,2-6,7 х / л Динамика – снижение до уровня физиологического минимума к 3 мес, возможно – раньше ( в 1 мес 3,5-5,0) – 2,8-4,7 х / л Динамика – снижение до уровня физиологического минимума к 3 мес, возможно – раньше ( в 1 мес 3,5-5,0) – 2,8-4,7 х / л После 3 мес постепенное увеличение числа Эр – на первом году в среднем 3,6 – 5,0 х / л После 3 мес постепенное увеличение числа Эр – на первом году в среднем 3,6 – 5,0 х / л Старше года до 10 лет – 4,0-5,8 х / л Старше года до 10 лет – 4,0-5,8 х / л Старше 10 лет – девочки 4,1-5,5 х / л, Старше 10 лет – девочки 4,1-5,5 х / л, мальчики – 4,5-6,0 х / л мальчики – 4,5-6,0 х / л N.B! Оценка состояния осуществляется только с учётом всего комплекса показателей: Эр, Нв, ретикулоциты, эритрогитарные индексы.

Гемоглобин Новорождённый – г/л Новорождённый – г/л Динамика, аналогична динамике Эр: в 1 месяц г/л, снижение до периода физиологического минимума к 3 мес.до г/л с последующим увеличением; на протяжении всего первого года Нв не менее 100 г/л (при условии нормальных остальных показателей не является патологией) Динамика, аналогична динамике Эр: в 1 месяц г/л, снижение до периода физиологического минимума к 3 мес.до г/л с последующим увеличением; на протяжении всего первого года Нв не менее 100 г/л (при условии нормальных остальных показателей не является патологией) В 1 год г/л В 1 год г/л До 5 лет 110 (105) – 130 г/л До 5 лет 110 (105) – 130 г/л Старше 5 лет до пубертата г/л Старше 5 лет до пубертата г/л Подростки мальчики г/л, девочки – г/л Подростки мальчики г/л, девочки – г/л

Нормальные показатели клинического анализа крови, выполненного на гематологическом анализаторе WBC – 4,0 – 9,0 х 10 9/л RBC – 4,0 – 6,5 х 10 12/л HGB – 11.0 – 17.0 г/дл (дети 1-5 лет от 11.0 г/дл, старшие-от 12.0 г/дл) HCT – 35,0 – 55,0% MCV – 80 – 100 фл (дети до 10 лет: от 70+цифра возраста) MCH – 26,0 – 34,0 пк MCHC – 31,0 – 35,0 г/дл RDW – 10,0 – 16,0% PLT – 150 – 400 х 10 9/л MPV – 6,0 – 10,0 фл PCT – 0,200 – 0,500% PDW – 8,0 – 16,0% RZ – 0,4-1,2%

Анемия представляет собой патологическое состояние, характеризующееся снижением гемоглобина, часто в сочетании с уменьшением числа эритроцитов в единице объёма крови. Анемия может быть как самостоятельным заболеванием, так и вторичным синдромом, развивающимся при других видах патологии. D.64.9

Характеристики анемии Хромность: по уровню «ц.п.» (0,85- 1,0) Хромность: по уровню «ц.п.» (0,85- 1,0) МСН (26-34 пк) – гипо-, норма- и гиперхромные МСН (26-34 пк) – гипо-, норма- и гиперхромные Размер Эр: MCV ( фл) – норма-, микро- и макрогитарные Размер Эр: MCV ( фл) – норма-, микро- и макрогитарные Показатель регенерации: Rz (0,4- 1,2%) – регенераторные (гиперрегенераторные), регенераторные Показатель регенерации: Rz (0,4- 1,2%) – регенераторные (гиперрегенераторные), регенераторные

Этапы диагностики анемий (диагностические критерии) Анамнестический блок данных, позволяющий предположить наличие анемии Анамнестический блок данных, позволяющий предположить наличие анемии Клиника анемического синдрома Клиника анемического синдрома Показатели клинического анализа крови: Показатели клинического анализа крови: Эр, Нв, (ц.п.), MCV, Rz, MCH, MCHC, RDW, гистограмма распределения Эр по объёму - Все биохимические показатели, уточняющие характер анемии - Результаты прочих дополнительных исследований

Причины, приводящие к анемии могут быть различными, это кровотечения, кровоизлияния в ткани и полости, токсические состояния, дефекты вскармливания, иммунные конфликты, генетические дефекты и т.д. Причины, приводящие к анемии могут быть различными, это кровотечения, кровоизлияния в ткани и полости, токсические состояния, дефекты вскармливания, иммунные конфликты, генетические дефекты и т.д. При всём многообразии причин, патогенетические механизмы снижения числа эритроцитов и гемоглобина в единице объёма крови ограничены, их по существу четыре. При всём многообразии причин, патогенетические механизмы снижения числа эритроцитов и гемоглобина в единице объёма крови ограничены, их по существу четыре.

1. Анемии, вследствие нарушенного кровообразования: апластические, дефицитные. 2. Анемии, вследствие повышенного кроверазрушения: гемолитические. 3. Анемии постгеморрагические. 4. Анемии смешанного генеза – АХБ (анемии хронических заболеваний) Структура анемий

Анемии, вследствие нарушенного кровообразования Апластические: регенераторные, нормахромные, норма(макро)гитарные Апластические: регенераторные, нормахромные, норма(макро)гитарные Железодефицитные: регенераторные, гипохромные, микрогитарные Железодефицитные: регенераторные, гипохромные, микрогитарные Фолиево- и В12 – дефицитные: гипорегенераторные, гиперхромные, мегалогитарные (сочетаются с тромбоцитопенией, лейкопенией – в динамике развития) Фолиево- и В12 – дефицитные: гипорегенераторные, гиперхромные, мегалогитарные (сочетаются с тромбоцитопенией, лейкопенией – в динамике развития)

Анемии, вследствие повышенного кроверазрушения - гемолитические Гиперрегенераторные (более или менее выраженный ретикулоцитоз в зависимости от остроты гемолиза) Гиперрегенераторные (более или менее выраженный ретикулоцитоз в зависимости от остроты гемолиза) Нормохромные, за исключением группы гемоглобинопатий Нормохромные, за исключением группы гемоглобинопатий Различны по величине эритроцитов: микрогитарные (врождённый микросфероцитоз), норма- и макрогитарные при ферментопатиях эритроцитов и др. Различны по величине эритроцитов: микрогитарные (врождённый микросфероцитоз), норма- и макрогитарные при ферментопатиях эритроцитов и др.

Анемии постгеморрагические - острые Регенераторные Регенераторные Нормогитарные Нормогитарные Нормохромные Нормохромные

Анемии смешанного генеза – АХБ, анемии воспаления Регенераторные, но в зависимости от остроты и стадии течения основного заболевания количество ретикулоцитов может существенно колебаться: от повышенного до нормального или умерено сниженного (под действием провоспалительных цитокинов) Регенераторные, но в зависимости от остроты и стадии течения основного заболевания количество ретикулоцитов может существенно колебаться: от повышенного до нормального или умерено сниженного (под действием провоспалительных цитокинов) Нормогитарные, но при хронических заболеваниях возможен микроцитоз Нормогитарные, но при хронических заболеваниях возможен микроцитоз Нормохромные, но при длительном течении болезни возможна гипохромия из-за вторичного перераспределительного относительного дефицита железа («псевдо ЖДС») Нормохромные, но при длительном течении болезни возможна гипохромия из-за вторичного перераспределительного относительного дефицита железа («псевдо ЖДС»)

ЖДА – характеризуется снижением содержания гемоглобина из-за дефицита железа в результате нарушения его поступления, усвоения или патологических его потерь. ЖДА – характеризуется снижением содержания гемоглобина из-за дефицита железа в результате нарушения его поступления, усвоения или патологических его потерь. МКБ-10 МКБ-10 D.50.0, - ЖДА постгеморрагическая D.50.0, - ЖДА постгеморрагическая D другие уточнённые ЖДА D другие уточнённые ЖДА D неуточнённые ЖДА D неуточнённые ЖДА

Железодефицитные синдромы (В.Г.Демихов, 2014) Абсолютный дефицит железа: ЛДЖ, ЖДА Абсолютный дефицит железа: ЛДЖ, ЖДА Функциональный дефицит: повышенные потребности эритрона в Fe превосходят возможность его поступления в эритрон, т.е.имеется депо (при АХБ, лечении фолатами, витамином В 12 ) Функциональный дефицит: повышенные потребности эритрона в Fe превосходят возможность его поступления в эритрон, т.е.имеется депо (при АХБ, лечении фолатами, витамином В 12 ) Депонирование Fe: повышена продукция гепцидина, снижается функциональная активность ферропортина, ответственного за всасывание Fe энтероцитом; его интенсивность снижается, Fe накапливается в макрофагах. Уровень гепцидина может служить для диф.диагноза с ЖДС: при абсолютном дефиците он низкий, при синдроме депонирования – высокий. При уровне более 20 мкг/л ожидать эффекта от ферротерапии не следует: в 82% его не будет. Депонирование Fe: повышена продукция гепцидина, снижается функциональная активность ферропортина, ответственного за всасывание Fe энтероцитом; его интенсивность снижается, Fe накапливается в макрофагах. Уровень гепцидина может служить для диф.диагноза с ЖДС: при абсолютном дефиците он низкий, при синдроме депонирования – высокий. При уровне более 20 мкг/л ожидать эффекта от ферротерапии не следует: в 82% его не будет.

Предрасположенность к дефициту железа в организме наиболее высока: У детей первых двух лет жизни, вследствие анатомо-физиологических особенностей метаболизма железа У детей первых двух лет жизни, вследствие анатомо-физиологических особенностей метаболизма железа У детей подростков, вследствие более высоких весо-ростовых прибавок в пре- и пубертатном возрасте (железо высоко востребовано в мышечной ткани – в миоглобине, в костной ткани), у девочек также за счёт появившихся физиологических (а тем более, патологических) кровопотерь. У детей подростков, вследствие более высоких весо-ростовых прибавок в пре- и пубертатном возрасте (железо высоко востребовано в мышечной ткани – в миоглобине, в костной ткани), у девочек также за счёт появившихся физиологических (а тем более, патологических) кровопотерь.

Факторы, предрасполагающие к ЖДС у детей раннего возраста Быстрые темпы роста массы тела – высокие внекостномозговые потребности в железе Быстрые темпы роста массы тела – высокие внекостномозговые потребности в железе Истощение пренатальных запасов железа во втором полугодии жизни Истощение пренатальных запасов железа во втором полугодии жизни Ограниченные возможности поступления, обусловленные особенностями возрастной диететики Ограниченные возможности поступления, обусловленные особенностями возрастной диететики Возрастание гемопоэтической потребности в железе во втором полугодии жизни в связи с активизацией эритропоэза после периода физиологической депрессии (физиологический минимум в 3 месяца – нежелезодефицитное состояние) Возрастание гемопоэтической потребности в железе во втором полугодии жизни в связи с активизацией эритропоэза после периода физиологической депрессии (физиологический минимум в 3 месяца – нежелезодефицитное состояние)

Подростки Менструальные кровопотери и ЮМК у девочек Менструальные кровопотери и ЮМК у девочек Интенсивный рост органов и тканей в сочетании с алиментарной недостаточностью (у мальчиков и девочек) Интенсивный рост органов и тканей в сочетании с алиментарной недостаточностью (у мальчиков и девочек) Не восполненный ранее ЛДЖ Не восполненный ранее ЛДЖ

Основания для профилактики ЖДС (Отчёт экспертов Micronutrient Initiative, США, 2007) ЖДА приводит к снижению умственного развития почти у 40% младенцев в мире ЖДА приводит к снижению умственного развития почти у 40% младенцев в мире ЖДА приводит к нарушению здоровья и снижению работоспособности приблизительно у 500 млн. женщин ЖДА приводит к нарушению здоровья и снижению работоспособности приблизительно у 500 млн. женщин ЖДА ответственна более чем за смертей новорождённых в мире ежегодно ЖДА ответственна более чем за смертей новорождённых в мире ежегодно

Показатели железистого обмена Железо сыворотки крови – 12 – 25 мкмоль/л, у детей первого года нижняя граница 7 мкмоль/л Железо сыворотки крови – 12 – 25 мкмоль/л, у детей первого года нижняя граница 7 мкмоль/л ОЖСС – мкмоль/л ОЖСС – мкмоль/л Коэффициент насыщения 17-55% Коэффициент насыщения 17-55% Ферритин сыворотки – нг/мл, при повышенном показателе СРБ нижняя граница 50 нг/мл, на первом году жизни может быть 10 нг/мл и менее Ферритин сыворотки – нг/мл, при повышенном показателе СРБ нижняя граница 50 нг/мл, на первом году жизни может быть 10 нг/мл и менее Растворимые трансфериновые рецепторы 2-4 мг/л Растворимые трансфериновые рецепторы 2-4 мг/л

Этапы обеднения организма железом Прелатентный дефицит железа Прелатентный дефицит железа (снижение запасов депо – уровня ферритина сыворотки), клинических проявлений нет, кл.анализ крови в норме, лечения не требует. Эту стадию имеют все дети первого года жизни, а также все пациенты после кровопотерь, операций, родов) Латентный дефицит железа-70% всех ЖДС Латентный дефицит железа-70% всех ЖДС (снижение уровня ферритина сыворотки, повышение ОЖСС, снижение уровня железа в сыворотке, повышение уровня РТР белка), кл.анализ крови в норме или с микроцитозом Эр, появляется комплекс сидеропенических симптомов – см.ниже. Требует лечения у детей – курс 8-10 недель лечебными дозами препаратов железа (снижение уровня ферритина сыворотки, повышение ОЖСС, снижение уровня железа в сыворотке, повышение уровня РТР белка), кл.анализ крови в норме или с микроцитозом Эр, появляется комплекс сидеропенических симптомов – см.ниже. Требует лечения у детей – курс 8-10 недель лечебными дозами препаратов железа Железодефицитная анемия – 30% от ЖДС Железодефицитная анемия – 30% от ЖДС (изменения клинического анализа крови: снижение уровня гемоглобина – гипохромная микроцитарная регенераторная анемия, все перечисленные при ЛДЖ биохимические нарушения, к симптомам ЛДЖ добавляются общеанемические нарушения) (изменения клинического анализа крови: снижение уровня гемоглобина – гипохромная микроцитарная регенераторная анемия, все перечисленные при ЛДЖ биохимические нарушения, к симптомам ЛДЖ добавляются общеанемические нарушения)

Стадии развития железодефицитной анемии Danielson с соавторами, 1996

ЛАТЕНТНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА Состояние, характеризующееся уменьшением тканевых запасов и транспортного фонда железа при нормальном уровне гемоглобина. МКБ-10 Е.61.0 МКБ-10 Е % железодефицитных состояний

Сидеропения: нарушения иммунной системы Снижение иммунитета (снижение выработки лизоцима,комплемента, Ig, T и B лимфоцитов), учащение ОРВИ Снижение иммунитета (снижение выработки лизоцима,комплемента, Ig, T и B лимфоцитов), учащение ОРВИ Нарушение фагоцитарной активности

Сидеропения: ЖКТ Снижение и извращение аппетита Снижение и извращение аппетита Дисфагия Дисфагия Запоры / диарея Запоры / диарея Жжение языка, глоссит Жжение языка, глоссит Слизистая ротовой полости: атрофия, Слизистая ротовой полости: атрофия, гиперкератоз, вакуолизация эпителия, заеды гиперкератоз, вакуолизация эпителия, заеды Желудок и 12-перстная кишка: атрофия клеток с развитием секреторной недостаточности, ахлоргидрии (атрофический гастрит) Желудок и 12-перстная кишка: атрофия клеток с развитием секреторной недостаточности, ахлоргидрии (атрофический гастрит) Симптомы гастрита Симптомы гастрита Нарушения функции печени Нарушения функции печени

Сидеропения:сердечно-сосудистая система Сидеропеническая миокардиодистрофия Сидеропеническая миокардиодистрофия Диастолическая дисфункция обоих желудочков Диастолическая дисфункция обоих желудочков Нарушения ритма сердца Нарушения ритма сердца Повышение частоты суправентрикулярных и желудочковых аритмий у пожилых Повышение частоты суправентрикулярных и желудочковых аритмий у пожилых

Сидеропения: НС и органы чувств Извращение вкуса (патофагия) Извращение вкуса (патофагия) Необычное пристрастие к некоторым запахам (патоосмия) Необычное пристрастие к некоторым запахам (патоосмия) Утомляемость, головные боли, головокружение, Утомляемость, головные боли, головокружение, Снижение интеллектуальных возможностей, недостаточная концентрация внимания; снижение когнитивных функций и памяти Снижение интеллектуальных возможностей, недостаточная концентрация внимания; снижение когнитивных функций и памяти Беспокойство, раздражительность Беспокойство, раздражительность Возможная взаимосвязь с развитием болезни Паркинсона и болезни Альцгеймера Возможная взаимосвязь с развитием болезни Паркинсона и болезни Альцгеймера

Сидеропения: другие проявления Недержание мочи при кашле Недержание мочи при кашле Ночной энурез у девочек Ночной энурез у девочек Нарушения менструального цикла (меноррагии/олигоменоррея) Нарушения менструального цикла (меноррагии/олигоменоррея) «Эпителиальный синдром»: изменения ногтей, волос, кожных покровов «Эпителиальный синдром»: изменения ногтей, волос, кожных покровов

ЛАТЕНТНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ : Ферритин меньше 20 нг/мл. Ферритин меньше 20 нг/мл. Коэффициент насыщения трансферрина Коэффициент насыщения трансферрина менее 17%. Железо сыворотки ниже 12 мкмоль/л. Железо сыворотки ниже 12 мкмоль/л. ОЖСС более 69 мкмоль/л. ОЖСС более 69 мкмоль/л. РТР (STER) более 4 мг/л (N – 2-4 мг/л) РТР (STER) более 4 мг/л (N – 2-4 мг/л)

Анемический синдром Слабость, утомляемость Слабость, утомляемость Головокружение, синкопальные состояния Головокружение, синкопальные состояния Шум в ушах Шум в ушах «Мелькание мушек» перед глазами «Мелькание мушек» перед глазами Сердцебиение Сердцебиение Одышка при физической нагрузке Одышка при физической нагрузке Воробьев П.А. 2001

Критерии ЖДС (по данным ВОЗ) Железо сыворотки менее 12 мкмоль/л Железо сыворотки менее 12 мкмоль/л ОЖСС более 69 мкмоль/л ОЖСС более 69 мкмоль/л Коэффициент насыщения менее 17% Коэффициент насыщения менее 17% Критерии ЖДА Критерии ЖДА Нв менее возрастной нормы Нв менее возрастной нормы Ферритин сыворотки менее 20 нг/л Ферритин сыворотки менее 20 нг/л РТР выше 7 мг/л РТР выше 7 мг/л

1. Функциональное железо: гемоглобин, миоглобин %, гемовые ферменты, негемовые ферменты -1% 2. Железо запаса: ферритин, гемосидерин – 25-30% 3. Транспортное железо: трансферрин - 0,1% Распределение железа в организме

Абсолютные причины: - Недоношенность - Многоплодие - Фетоматеринские и фетоплацентарные кровотечения Относительные причины - Патологическое течение беременности (токсикозы, угроза прерывания, перенашивание, острые и обострения хронических заболеваний) - Профвредности - Железодефицитная анемия у беременной Решающую роль играют нарушения маточно- плацентарного кровотока и функциональный статус плаценты Причины нарушения формирования депо железа у плода:

Схема метаболизма железа

1. Всасывание железа в желудочно- кишечном тракте 2. Транспорт железа 3. Участие железа в синтезе гема и железосожержащих ферментов 4. Депонирование железа Обмен железа в организме включает:

Регуляция абсорбции железа

Fe 2+ Перекисное окисление липидов Повреждение белков Цепные свободнорадикальные реакции Мутагенные эффекты Повреждение мембран Инактивация ферментов Fe 3+ Повреждение нуклеиновых кислот Fe 2+ + H 2 O 2 = Fe 3+ +OH - +HO. Fe 2+ + H 2 O 2 = Fe 3+ +OH - +HO. Витамин С

1. Хронические заболевания, синдром мальабсорбции 2. Пищевые и лекарственные вещества 3. Недостаток эритропоэтина 4. Циркадные ритмы 5. Железодефицитные состояния (сидеропеническая энтеропатия) 6. Мутации в гене TMPRSS6 – избыточный синтез гепсидина (Finberg K., et al.2008, цит. По И.С.Тарасовой, В.М.Чернову, 2011). Факторы, нарушающие всасывание железа в желудочно-кишечном тракте:

1. Младшие дети – недоношенность, фетоматеринские, фетоплацентарные кровопотери, дети-близнецы, преждевременная отслойка плаценты, ранняя перевязка пуповины, все виды дистрофий, кефалогематомы, рахит II-III, ЗПК, повторные острые заболевания, синдром мальабсорбции, острые кишечные расстройства 2. Старшие дети – кровопотери, хронические (эрозивно-язвенные!) заболевания пищеварительного тракта, гельминтозы, туберкулёз, эндокринные нарушения, быстрые темпы роста на фоне предсуществовавшего ЛДЖ. Этиология ЖДС:

Клинические проявления ЖДА 1. Сидеропения (гипосидероз)- дефицит железа, необходимого для органов и тканей 2. Анемический синдром – гемическая гипоксия

1Клинико-анамнестический комплекс 2Лабораторное обследование: -клинический анализ крови: эритроциты, гемоглобин цв.показатель, ретикулоциты, MCV (80-100), MCH (26-34), MCHC (31-33), RDW (10-16) -Fe сыворотки (12-25 мкм/мл), ОЖСС (45-65), коэффициент насыщения (17-55%), ферритин сыворотки ( нг/мл) 3 Дополнительные обследования для выявления причины ЖДА Диагностика ЖДА

Степени тяжести анемии (по уровню Hb) - легкая (Hb – г/л) - cредняя (Hb – г/л) - тяжелая (Hb – менее 70 г/л)

- С гипохромными нежелезодефицитными анемиями: гемоглобинопатиями (талассемиями D.56.0 – 56.3), сидероахрестическими анемиями, сидеробластными анемиями - С анемическим синдромом при соматических и инфекционных заболеваниях, вследствие временного нарушения включения железа в гем (D.63.8) Талассемии Индекс Ментцера MCV : RWC (N более 13) Дифференциальный диагноз

1Выбор места лечения (амбулаторно, в стационаре) 2 Путь введения препарата железа 3 Индивидуальный подбор препарата и схема приёма (циркадные ритмы) 4 Дозы для препаратов 2-х валентного Fe – 3 мг/кг (актиферин, сорбифер, тотема и др.), 3-х валентного Fe – 5 мг/кг в сутки (мальтофер, ферумлек, ферлатум); в первые два дня лечения приём половинной дозы препарата 5 Контроль лечения: лабораторный (ретикулоцитарный криз, повышение Нв на 10 г/л в месяц), клинический (улучшение самочувствия на 3-4 неделе) 6 Достаточная продолжительность курса: 3-6 месяцев основное лечение + 1 месяц поддерживающее (1/2 дозы) 7 Устранение причины анемии 8. Не назначать ферротерапию во время сопутствующей острой патологии или обострения хронических заболеваний и временно прекратить начатую ранее терапию до выздоравления от сопутствующих заболеваний. 9. В первые дней лечения воздерживаться от назначения любых других средств, кроме препаратов железа и новых пищевых продуктов. Принципы лечения ЖДА:

Показания к парентеральной ферротерапии Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ Синдром мальабсорбции Синдром мальабсорбции Подготовка к операции с прогнозируемой кровопотерей Подготовка к операции с прогнозируемой кровопотерей Трудности с подбором пероральной терапии из-за побочных эффектов Трудности с подбором пероральной терапии из-за побочных эффектов Социальные причины Социальные причины Отсутствие эффекта от пероральной ферротерапии при подтверждённом ЖДС (сидеропеническая энтеропатия) Отсутствие эффекта от пероральной ферротерапии при подтверждённом ЖДС (сидеропеническая энтеропатия)

Парентеральные препараты железа (зарегестрированы в России, 2011 г.) Для внутримышечного введения: Феррум Лек, Мальтофер, Космофер (не назначается детям!), Ферростат : в 2,0 раствора мг. Для внутримышечного введения: Феррум Лек, Мальтофер, Космофер (не назначается детям!), Ферростат : в 2,0 раствора мг. Для внутривенного введения: Венофер, Ликферр 100: в 5,0 раствора – 100 мг. Феринжект амп. по 10,0-500 мг и 2,0-100 мг, разрешён с 14 лет Для внутривенного введения: Венофер, Ликферр 100: в 5,0 раствора – 100 мг. Феринжект амп. по 10,0-500 мг и 2,0-100 мг, разрешён с 14 лет N.B! Первые две инъекции проводятся в половинной дозе (тест-доза) для всех препаратов, кроме Феринжекта (тест-доза не требуется) N.B! Первые две инъекции проводятся в половинной дозе (тест-доза) для всех препаратов, кроме Феринжекта (тест-доза не требуется)

КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ лечения ЖДА препаратами железа Ретикулоцитарная реакция на 10 – 12 день. Ретикулоцитарная реакция на 10 – 12 день. Лечение эффективно, если прирост Нв составляет в месяц 10 г/л и более Лечение эффективно, если прирост Нв составляет в месяц 10 г/л и более Улучшение самочувствия на 2-3 неделе Улучшение самочувствия на 2-3 неделе Исчезновение клинических проявлений заболевания через 1 – 2 месяца. Исчезновение клинических проявлений заболевания через 1 – 2 месяца. Преодоление тканевой сидеропении через 2 – 3 месяца (ферритин). Преодоление тканевой сидеропении через 2 – 3 месяца (ферритин).

АЛГОРИТМ ведения пациента с ЖДА Жалобы на бледность, слабость Анализ периферической крови Снижение Hb, ЦП менее 0,8 Назначение ферропрепарата на 10 дней Анализ периферической крови Повышение уровня ретикулоцитов Продолжение терапии ферропрепаратом Отсутствие повышения уровня ретикулоцитов Дополнительное обследование

Fe 2 SO 4 и Fe(III)-ГПК не отличаются по эффективности лечения Langstaff c соавторами, 1993

Причины отсутствия эффекта от пероральной ферротерапии Отсутствие истинного дефицита железа (талассемии, АХБ) Отсутствие истинного дефицита железа (талассемии, АХБ) Заболевания желудочнон-кишечного тракта, синдром альабсорбции Заболевания желудочнон-кишечного тракта, синдром альабсорбции Сидеропеническая (вторичная) энтеропатия Сидеропеническая (вторичная) энтеропатия N.B! Мутации в гене TMPRSS6 – избыточный синтез гепсидина (Finberg K., et al.2008, цит. По И.С.Тарасовой, В.М.Чернову, 2011).

Профилактика ЖДА у недоношенных (2013 г) С 2-х месяцев до 1 года ежедневно в дозе, зависящей от веса при рождении – при естественном вскармливании С 2-х месяцев до 1 года ежедневно в дозе, зависящей от веса при рождении – при естественном вскармливании При искусственном вскармливании – кормление смесями, обогащенными железом. При искусственном вскармливании – кормление смесями, обогащенными железом.

Назначение препаратов железа с 2 месяцев: МТ при рождении < 1000 г – МТ при рождении < 1000 г – 4 мг Fe/кг/день МТ при рождении 1000 – 1500 г – МТ при рождении 1000 – 1500 г – 3 мг Fe/кг/день МТ при рождении 1500 – 3000 г – МТ при рождении 1500 – 3000 г – 2 мг Fe/кг/день Самсыгина Г.А., 2003

Профилактика ЖДА у доношенных детей (Москва, 2013 г.) Доношенные дети с нормальной массой тела, находящиеся на естественном (и смешанном) вскармливании, должны получать с 4-5 месяцев профилактическую дозу железа Доношенные дети с нормальной массой тела, находящиеся на естественном (и смешанном) вскармливании, должны получать с 4-5 месяцев профилактическую дозу железа 1 мг/кг ежедневно до введения мясного прикорма. 1 мг/кг ежедневно до введения мясного прикорма. Доношенные дети, находящиеся на искусственном вскармливании смесями, обогащёнными железом, не требуют дополнительного назначения препаратов железа. Доношенные дети, находящиеся на искусственном вскармливании смесями, обогащёнными железом, не требуют дополнительного назначения препаратов железа.

Анемия недоношенных протекает в 3 фазы (Shulman, 1995) Ранняя – начальное падение уровня Нв 3-10 неделя; обусловлена снижением активности эритропоэза в условиях постнатальной оксигенации: укорочение сроков жизни Эр, гмодилюция, низкая продукция ЭПО, «переключение» типа Нв с фетального на НвА Ранняя – начальное падение уровня Нв 3-10 неделя; обусловлена снижением активности эритропоэза в условиях постнатальной оксигенации: укорочение сроков жизни Эр, гмодилюция, низкая продукция ЭПО, «переключение» типа Нв с фетального на НвА Промежуточная – поддержание низкого уровня Нв в течение нескольких недель: нормахромная нормацитарная Промежуточная – поддержание низкого уровня Нв в течение нескольких недель: нормахромная нормацитарная Поздняя – продолжающееся снижение Нв при прежнем или повышающемся уровне Эр: микроцитарная гипохромная. Поздняя – продолжающееся снижение Нв при прежнем или повышающемся уровне Эр: микроцитарная гипохромная.

Надо ли назначать что-либо, кроме препарата железа? Витамины: С, В1, В2 Витамины: С, В1, В2 Витамин В6-лечебные дозы мг/сут. Витамин В6-лечебные дозы мг/сут. Препараты L-карнитина Препараты L-карнитина Полноценное питание (белок!), смеси, обогащённые по железу Полноценное питание (белок!), смеси, обогащённые по железу Mn – марганец зависимый DMT-белок (гены SLCIIAI, SLCIIA2, дефект в которых приводит к невсасыванию железа); марганец влияет на функции 22 белков, участвующих в гомеостазе железа. Mn – марганец зависимый DMT-белок (гены SLCIIAI, SLCIIA2, дефект в которых приводит к невсасыванию железа); марганец влияет на функции 22 белков, участвующих в гомеостазе железа. Cu - медь зависимые белки: металлоредуктазы типа STEAP (гены STEAP1, STEAP2, STEAP3, STEAP4) – восстанавливают трёхвалентное железо в двухвалентное; гефестин (регулирует транспорт железа через ферропортин); супероксид дисмутазы (антиоксидантная защита); цитохром С оксидаза (фермент дыхательной цепи, Cu-Fe зависимый) Cu - медь зависимые белки: металлоредуктазы типа STEAP (гены STEAP1, STEAP2, STEAP3, STEAP4) – восстанавливают трёхвалентное железо в двухвалентное; гефестин (регулирует транспорт железа через ферропортин); супероксид дисмутазы (антиоксидантная защита); цитохром С оксидаза (фермент дыхательной цепи, Cu-Fe зависимый) Таким образом, Fe, Cu, Mn – микроэлементы-синергисты. Фолиевая кислота некоторым контингентам пациентов (беременные, подростки: после насыщения организма железом – в отдельных случаях, по гематологическим ориентирам) Фолиевая кислота некоторым контингентам пациентов (беременные, подростки: после насыщения организма железом – в отдельных случаях, по гематологическим ориентирам)

оценка отдаленных результатов проведенной терапии, оценка отдаленных результатов проведенной терапии, ранняя диагностика рецидивов железодефицитного состояния, ранняя диагностика рецидивов железодефицитного состояния, профилактика обострений железодефицитной анемии. профилактика обострений железодефицитной анемии. Наблюдение проводится в сроки 6 мес.-1 год и более – по показаниям. Задачи диспансерного наблюдения:

недостаточный объем проведенного лечения недостаточный объем проведенного лечения не устранена причина ЖДА не устранена причина ЖДА данная гипохромная анемия не является железодефицитной, то есть неправильно проведен дифференциальный диагноз. данная гипохромная анемия не является железодефицитной, то есть неправильно проведен дифференциальный диагноз. Причины рецидивов ЖДА:

«Единственная красота, которую я знаю, - это здоровье» - Г.Гейне