Группа: 202 Специальность: Оз Проверила: Шоланова М.К Выполнила: Юн Л.В 1

2

Термин РЕВМАТИЗМ включает два понятия: - острая ревматическая лихорадка (ревматизм в активной фазе); - хроническая ревматическая болезнь сердца (ревматизм в неактивной фазе из сформированными пороками сердца). 3

Острая ревматическая лихорадка системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно – сосудистой системы, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфекцией. 4

Эпидемиология В промышленно развитых странах заболеваемость ревматизмом начала снижаться в начале ХХ века и на сегодня составляет меньше 5 на 100 тыс. населения за год, а в странах, которые развиваются, – наоборот расти. Несмотря на позитивные тенденции в развитых странах, ревматизм на сегодня составляет важную медико-социальную проблему. В интересах этого свидетельствуют вспышки ревматизма в США в годах, которые зарегистрированы в 5 штатах. Стандартизированные исследования, которые были проведены в прежнем СССР в годах, свидетельствуют, что есть четкая тенденция к снижению первичной заболеваемости ревматизмом у детей. 5

Предрасполагающие факторы: возраст 7 – 20 лет; женский пол; наследственность; недоношенность; неудовлетворительные социально – бытовые условия; несбалансированное питание (дефицит белка, витаминов, микроэлементов в питании, низкокалорийное питание); переохлаждение, переутомление, физическое перенапряжение; стрессы; частые простудные заболевания; пищевая и лекарственная аллергия 6

Этиология ОРЛ. Бета – гемолитический стрептококк группы А - поражает носоглотку и ведет в последующем к развитию заболевания: - ангина, хронический тонзиллит, хронический фарингит Скарлатина, Генетическая предрасположенность к заболеванию ревматизмом 7

Клиническая картина ОРЛ. Симптомы появляются через 1 – 2 недели после перенесенной острой стрептококковой инфекции (ангины, обострения хронического тонзиллита, назофарингита и другой респираторной инфекции). 8

Клиника ОРЛ хорея кольцевидная эритема ревматические узелки полиартрит 9

Ревмакардит Занимает центральное место в клинической картине ревматизма.. Это воспалительное поражение сердца с вовлечением в процесс всех оболочек сердца, но прежде всего миокарда. Эндокард вовлекается в патологический процесс значительно реже. В каждом случае более или менее тяжелого эндокардита у больного развивается порок сердца. 10

Ревматический полиартрит Поражение крупных (преимущественно коленных, голеностопных, локтевых) суставов. Симметричность поражения Миграционный характер поражения (летучесть) Выраженность изменений в суставах: от нестерпимых болей, припухлости, гиперемии кожи вокруг суставов, резкого ограничения движений в суставах до едва заметной дефигурации суставов, на которую обращают внимание из-за болей в суставах. Доброкачественное течение артрита, деформации суставов не остается. 11

Ревматическая хорея Развивается в основном у детей, подростков. Является проявлением васкулита мелких мозговых сосудов. Клиническая картина характерна: Двигательное беспокойство с гиперкинезами. Гиперкинезы проявляются гримасничаньем, нарушением почерка, невозможностью удержать при еде предметы сервировки стола, общим двигательным беспокойством, некоординированными движениями. Гиперкинезы усиливаются при волнении, физической нагрузке, исчезают во время сна. Мышечная слабость, мышечная гипотония, вследствие чего пациент не может сидеть, ходить, нарушается глотание, физиологические отправления, симптом невозможности одновременно закрыть глаза и высунуть язык. Нарушение статики и координации при движения (пошатывание при ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга). Одновременно изменяется психическое состояние – появляется агрессивность, эгоистичность, эмоциональная неустойчивость, или, напротив, пассивность, рассеянность, повышенная утомляемость. 12

13

Кольцевая эритема Бледно – розовые, едва заметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка, они могут сливаться, образуя причудливые формы на плечах, на верхней половине туловища. Сыпь быстро исчезает при лечении. 14

Ревматические узелки Размером от просяного зернышка до фасоли – плотные, малоподвижные безболезненные образования, располагающиеся в подкожной клетчатке, суставных сумках, фасциях, апоневрозах. Чаще всего локализуются вокруг коленных, голеностопных, локтевых суставов. Появляются незаметно для пациентов, исчезают постепенно без остаточных явлений. 15

Инструментальные исследования: ЭКГ: выявляет нарушения ритма и проводимости, в виде преходящей АВ-блокады 1-2 степени, экстрасистолии, изменений зубца Т в виде снижения его амплитуды и инверсии. ФКГ: изменение тонов сердца, появление шумов; Рентгенография грудной клетки: дает возможность выявить наличие застойных явлений в малом круге кровообращения (признаки сердечной недостаточности) и кардиомегалию; УЗИ сердца. 16

Обязательные лабораторно – инструментальные исследования. Клинический анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ; Биохимический анализ крови: диспротеинемия, увеличение глобулинов крови, повышение содержания сиаловых кислот, трансаминазы, фибриногена, серомукоида, С- реактивного белка, повышение титра антител: антистрептолизина, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы. Анализ крови бактериологический с целью исключения инфекционного эндокардита. 17

Диагностические критерии ревматизма Киселя - Джонса (ВОЗ, 1992) Большие критерии Кардит Мигрирующий полиартрит Хорея Сиденгама (малая хорея) Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки Малые критерии 1. Клинические: боли в суставах, лихорадка 2. Лабораторные: Повышение содержания остро фазовых реактантов: СОЭ, С- реактивного белка, Удлинение интервала PR на ЭКГ Подтверждение предшествующей А-стрептококковой инфекции Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный результат быстрого определения А-стрептококкового антигена Повышенные или повышающиеся титры стрептококковых антител 18

Лечение ОРЛ Немедикаментозное лечение: Всем больным назначают постельный режим в течение острого периода заболевания, диету, богатую витаминами и белком, с ограничением поваренной соли и углеводов. 19

Медикаментозное лечение Этиотропная терапия Направлена на эрадикацию b-гемолитического стрептококка группы А. Применяется бензилпенициллин в суточной дозе ЕД у подростков и взрослых и ЕД у детей в течение дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатин бензилпенициллин). При непереносимости препаратов пенициллина применяют макролиды: - азитромицин по схеме взрослым 0,5 г однократно в первые сутки, затем по 0,25 г один раз в день в течение четырех дней; - или кларитромицин по 250 мг 2 р. в день 10 дней; - или рокситромицин по 150 мг 2 р. в день 10 дней). 20

Патогенетическое лечение Заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В детской кардиоревматологии в настоящее время используется преимущественно преднизолон (особенно при ярко и умеренно выраженном ревмокардите и полисерозитах). Суточная доза препарата составляет мг до достижения терапевтического эффекта (как правило, в течение 2 нед.). Далее доза снижается (2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. При лечении ОРЛ у взрослых препаратами выбора считаются индометацин и диклофенак (150 мг в сутки в течение 2 мес.). 21

Хроническая ревматическая болезнь сердца Под хронической ревматической болезнью сердца понимается заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде пост воспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшегося после перенесенной ОРЛ. 22

Симптомы: Учащенное сердцебиение более 60 ударов в минуту (тахикардия)-90% Нарушение ритма работы сердца различного характера (аритмия) (нарушение сердечного ритма, перебои в сердце)- 80% Постоянная или периодическая одышка без связи с положением тела, нагрузками-60% Боль в сердце при нагрузках-50% Кашель с выделением вязкой слизистой мокроты-50% Отек ног (отечность ног)-20% Снижение аппетита (потеря аппетита, нарушения аппетита) 15% Общая слабость (утомляемость, усталость, слабость организма)-5% 23

Ревматические пороки сердца формируются как исход ревмокардита. Преобладают изолированные пороки: митральная недостаточность, недостаточность аортального клапана, митральный стеноз, сочетанный порок аортального и митрального клапанов. 24

Приобретенные пороки сердца. Заболевания, в основе которых лежат анатомические нарушения клапанного аппарата (створок клапанов, фиброзного кольца, хорд, папиллярных мышц), развивающиеся в результате острых или хронических заболеваний, нарушающие функцию клапанов и вызывающие изменения внутрисердечной гемодинамики. Виды приобретенных пороков сердца: Митральные пороки: недостаточность и стеноз, сочетанный митральный порок Аортальные пороки: недостаточность и стеноз, сочетанный аортальный порок Трикуспидальные пороки: недостаточность и стеноз Пороки легочного клапана: недостаточность клапана легочной артерии Пороки сердца компенсированные – пороки, не сопровождающиеся недостаточностью кровообращения Пороки сердца декомпенсированные – пороки, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения 25

Этиология: Ревматизм (более 70% случаев). Атеросклероз. Инфекционный эндокардит. Травмы. Системные заболевания соединительной ткани. Сифилис.. При эндокардите воспалительный процесс локализуется в клапанах, заканчивается склерозом, который приводит к деформации и укорочению створок клапанов и развитию недостаточности клапанов, или срастанию створок по краям, склерозированию клапанного аппарата с развитием стеноза клапана. 26

Недостаточность митрального клапана. Недостаточность митрального клапана (митральная недостаточность) – это неполное смыкание створок клапанов во время систолы желудочков, сопровождающееся регургитацией (возвратным движением) из левого желудочка в левое предсердие Этиология: Ревматизм (более 70% случаев). Атеросклероз. Инфекционный эндокардит. Системные заболевания соединительной ткани. 27

Митральный стеноз Митральный стеноз- сужение левого атриовентрикулярного отверстия, которое приводит к затруднению опорожнения левого предсердия. 28

Этиология Наиболее частой причиной является ревматический эндокардит. Происходит утолщение створок клапана, сращение комиссур, сращение и укорочение хорд клапанов и т.п. В норме площадь левого атриовентрикулярного отверстия 4 – 6 см 2, гемодинамические нарушения начинаются при уменьшении площади до 1,5 см 2. 29

Стеноз устья аорты Стеноз устья аорты – порок сердца, который создает препятствие на пути тока крови из левого желудочка в большой круг кровообращения. Изолированный аортальный стеноз чаще встречается у мужчин. 30

Этиология. Наиболее частой причиной является ревматический эндокардит. Атеросклероз. Затяжной септический эндокардит. Врожденные аномалии клапанного аппарата. 31

Недостаточность клапана аорты. 32

Этиология Ревматизм (около 70% случаев заболевания); Инфекционный эндокардит; К более редким причинам этого порока относятся атеросклероз, сифилис, системная красная волчанка ревматоидный артрит Синдром Марфана и др. 33

Диагностика ХРБС Электрокардиография Эхокардиография Рентгенография органов грудной клетки Катетеризация полостей сердца Магнитно-резонансная томография 34

Лечение ХРБС: Гидрохлортиазид (диуретическое средство). Бисопролол (антиаритмическое средство). Амлодипин (антиангинальное, гипотензивное средство). Дигоксин (антиаритмическое средство). Варфарин (антикоагулянт непрямого действия). 35

36