Профилактика ВИЧ-инфекции

Основополагающий документ по профилактике СПИДа на территории России - Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, предаваемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» от ФЗ. Цель закона - охрана здоровья граждан и санитарно- эпидемиологическое благополучие населения, защита прав, законных интересов и социальная защита лиц, зараженных ВИЧ, а также лиц, подвергающихся риску заражения вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих обязанностей.

Поправки (1997 г.), касающиеся главы IV «Социальная защита лиц, подвергающихся риску заражения вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей» (в ред. Федерального Закона от г. 8-ФЗ) Ст. 21 – гарантирует право на получение государственных единовременных пособий при заражении ВИЧ во время исполнения служебных обязанностей без установления инвалидности и в случае установления инвалидности. Ст. 22 – гарантирует льготы в области труда в виде надбавок, выплачиваемых к должностному окладу.

Медицинская профилактика ВИЧ-инфекции Метод индивидуальной профилактики – путем до тестового и послетестового консультирования Профилактика гемотрансфузионного пути заражения – -тщательный медицинский отбор доноров, -обследование на ВИЧ всех категорий доноров, -карантинизация плазмы, -внедрение аутотрансфузий и реинфузий.

Медицинская профилактика ВИЧ-инфекции Перинатальная профилактика – -двукратное обследование беременных (при постановке на учет и на неделе беременности), -превентивное лечение беременных АРВП -превентивное лечение новорожденных АРВП -расширение показаний к кесареву сечению -перевод детей на искусственное вскармливание Профилактика профессионального инфицирования

Медицинская профилактика ВИЧ-инфекции Профилактика внутрибольничного инфицирования -уменьшение числа парентеральных вмешательств, -использование стерильного или разового оборудования и инструментария, одноразовых перчаток на каждую манипуляцию, -проведение манипуляций в чистой медицинской одежде с применением защитных очков, масок и т.п. Лечение ИППП Лечение ВИЧ-инфекции Лечение наркомании Просветительская работа в учреждениях здравоохранения

Внутрибольничная передача ВИЧ При переливании инфицированной крови, пересадке инфицированных органов При нарушении правил стерилизации медицинского инструментария для парентеральных вмешательств При повреждении кожных покровов мед. инструментарием, контаминированным ВИЧ

8 Защита от заражения ВИЧ на рабочем месте и постконтактная профилактика

Риск профессиональной передачи ВИЧ связан с заражением: ВИЧ (+) пациент медицинский работник ВИЧ (+) медицинский работник больной Заражение происходит при травматизации во время выполнения медицинских манипуляций или при загрязнении кожи и слизистых биологическими жидкостями больного, содержащими кровь. Всем пациентам-источникам следует предложить пройти тестирование на ВИЧ.

Профилактика ВИЧ-инфекции у медицинских работников Комиссия по профилактике профессионального заражения ВИЧ Журнал аварийных ситуаций –Обстоятельства аварийной ситуации (время, место, характер повреждений, оценка возможной причины заражения, проведение первичных проф. мероприятий, решение о назначении или неназначении АРВ профилактики, проведение до тестового консультирования, направить в центр СПИД)

Инфицирующие биологические жидкости Высокая степень риска -кровь, плазма, сыворотка - семенная жидкость - вагинальный секрет -любая биологическая жидкость, в которой видна кровь Средняя степень риска -ликвор - синовиальная жидкость - плевральная жидкость -перитонеальная жидкость - грудное молоко

Риск инфицирования Нарушение целостности кожи (укол иглой, порез; инъекционная игла опаснее, чем хирургическая) Контакт со слизистыми оболочками Контакт с поврежденной кожей (дерматит, ссадины, экскориации) Очень длительный или интенсивный контакт с неповрежденной кожей

В случае контакта с инфекцией, необходимо произвести клиническую оценку уровня риска. А. Характер повреждения: Укол, порез: тип иглы (полая или сплошная), глубина проникновения, оценка объема крови, введенной с иглой, порезом, повреждение др. предметами Локализация повреждения Разрыв тканей Контакт со слизистой оболочкой, с поврежденным участком кожи Продолжительность воздействия В. Источник инфекции: кровь, продукты крови, жидкости организма и др. С. Пациент-источник: клиническое состояние, стадия болезни, результаты анализов (CD4, вирусная нагрузка и др.). Эпид. анамнез, тестирование на ВИЧ при неизвестном ВИЧ статусе.

Профилактика ВИЧ-инфекции у медицинских работников Все пациенты должны рассматриваться как потенциально инфекционные, не только в отношении ВИЧ, но также гепатитов и других болезнетворных микроорганизмов. Обеспечение служб здравоохранения защитными приспособлениями и одеждой, безопасными контейнерами для острых инструментов.

Универсальные меры предосторожности – это мероприятия, направленные на защиту мед. работников и пациентов от инфекций, передающихся с кровью 1. Сокращение возможных повреждений иглами: - путем сведения к минимуму всех манипуляций с использованными иглами, - отказа от надевания защитных колпачков на одноразовые иглы после их использования и максимальной осторожности при надевании колпачков на иглы поршневой системы отбора проб крови и шприцы многоразового применения, - хранение игл и других острых инструментов в соответствующих контейнерах; использовать вакутейнеры.

Универсальные меры предосторожности 2. Мытье рук с мылом и водой немедленно после контакта с кровью или био средами организма 3. Использование перчаток в случаях, когда ожидается контакт с кровью, био жидкостями, при работе с загрязненными принадлежностями 4. Использование двойных перчаток, если это возможно, при любых операциях 5. Использование средств защиты глаз, лица (маска, очки). 6. Использовать влагонепроницаемую спецодежду для защиты участков тела от возможного попадания брызг крови и жидких выделений 7. Защита поврежденной кожи или открытых ран водонепроницаемыми повязками. 8. Передача всех острых инструментов через промежуточный лоток, а не из рук в руки

При загрязнении столов, пола и др. кровью или другим материалом – обработка дважды дез.средствами: немедленно и с интервалом в 15 мин. При наличии ран на руках, экссудативных поражений кожи или мокнущего дерматита, медработник на этот период отстраняется от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода за ними. При необходимости выполнения работы все поврежденные участки должны быть закрыты лейкопластырем, напальчниками и др.

18 Универсальные меры предосторожности распространяются на: Работников здравоохранения: –Персонал медицинских учреждений, студентов-медиков, работников по временным трудовым соглашениям, ординаторов, а также работников служб спасения, добровольцев и других лиц, которые по роду своей деятельности контактируют с пациентами или кровью и другими биологическими материалами в медицинских учреждениях и лабораториях или при оказании помощи в экстренных ситуациях.

19 Универсальные меры предосторожности распространяются на: Контакты, связанные с риском инфицирования: –перкутанный контакт (например, укол иглой или порез острым предметом); –попадание биологических материалов на слизистые оболочки или поврежденную кожу; –контакт неповрежденной кожи с кровью, биологическими тканями или жидкостями в течение длительного времени (нескольких минут и более) или на обширной области.

Универсальные меры предосторожности распространяются на: Кровь и другие биологические жидкости, при контакте с которыми возможно заражение ВИЧ: –сперма –влагалищные выделения –любые жидкости с видимой примесью крови –содержащие ВИЧ культуры и культуральные среды Биологические жидкости, степень опасности которых в отношении передачи ВИЧ пока не установлена: –синовиальная жидкость –цереброспинальная жидкость –плевральная жидкость –перитонеальная жидкость –перикардиальная жидкость –амниотическая жидкость.

21 Универсальные меры предосторожности распространяются на: любые иссеченные (или удаленные иным способом, прижизненно или на аутопсии) человеческие ткани и органы (кроме неповрежденной кожи); ткани и органы экспериментальных животных, зараженных передающимися с кровью инфекциями; любые биологические жидкости, если трудно определить, что это за жидкости.

22 Универсальные меры предосторожности НЕ распространяются на: каловые массы выделения из носа мокроту пот слезную жидкость мочу рвотные массы слюну (за исключением стоматологических ситуаций, где высок риск попадания в слюну крови).

23 Индивидуальные средства защиты Перчатки Халаты, лабораторная спецодежда Экраны для лица, маски, защитные очки

24 Рекомендации для административных работников Обучать медицинский персонал универсальным мерам предосторожности Сократить число инвазивных вмешательств Обеспечить персонал средствами защиты и необходимым оборудованием Внедрить действующие предписания и руководства в работу учреждения

25 Риск заражения на рабочем месте перкутанный контакт с ВИЧ-инфицированной кровью – 0,3% (0,2– 0,5%) попадание крови на слизистые оболочки – 0,09% (0,006–0,5%) контакт с неповрежденной кожей – риск не установлен контакт с другими биологическими жидкостями – риск не установлен В России с 1985 по 1998 было обследовано более мед. работников. В 2-х случаях есть основания допустить возможность проф. заражения (хотя не исключены и др. факторы) 1. 1 МЗ РФ Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинского персонала. Информационно-методические материалы 1 МЗ РФ Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинского персонала. Информационно-методические материалы

Риск инфицирования После контакта: < 24 час.: инфицируются дендритные клетки в месте проникновения ВИЧ час.: миграция инфицированных клеток в лимфатические узлы 5 дней: вирус обнаруживается в крови ~ 25 дн.: развивается заболевание

27 Показания к ПКП Повреждение кожи острым предметом, загрязненным кровью, жидкостью с видимой примесью крови или другими потенциально заразными материалами. Укус, нанесенный ВИЧ-инфицированным пациентом, у которого имеется видимый источник кровотечения во рту. Попадание крови, жидкости с примесью крови или другого потенциально заразного материала на слизистые оболочки рта, носа, глаз. Попадание крови, жидкости с видимой примесью крови или других потенциально заразных материалов на поврежденную кожу (например, открытую рану, потертости, обветренные или пораженные дерматитом участки).

28 Действия в случае контакта на рабочем месте (1) Первая помощь: загрязненные участки кожи (поврежденной или неповрежденной) промыть водой с мылом; слизистые промыть водой. Оценить риск заражения ВИЧ-инфекцией. При контакте с биологическими жидкостями ВИЧ-инфицированного провести ПКП.

29 Действия в случае контакта на рабочем месте (2) Обследовать на ВИЧ пациента, с биологическими жидкостями которого контактировал медицинский работник. Клиническое обследование и тестирование на ВИЧ у пострадавшего проводят только после получения его информированного согласия. Консультант должен провести беседу о снижении риска заражения на рабочем месте, проанализировав вместе с пострадавшим последовательность событий, предшествовавших контакту. Подготовить отчет о контакте.

Аптечка первой помощи 70% спирт 5% спиртовой р-р йода Навески марганцевокислого калия по 50 мг 1% р-р борной кислоты Дистиллированная вода 400 мл 1% р-р протаргола Бактрицидный пластырь Перевязочные средства Глазные пипетки – 2 шт. Стерильные ватные шарики и др. (бинты, термометр, жгут, нашатырный спирт)

П е р в а я п о м о щ ь Меры первой помощи должны предприниматься как можно скорее после опасного контакта. При повреждении кожных покровов немедленно обработать и снять перчатки выдавить кровь из раны промыть проточной водой с мылом обработать 70% спиртом, хлогексидином или другим антисептиком смазать рану 5% раствором йода

П е р в а я п о м о щ ь При загрязнении рук кровью немедленно обработать тампоном, смоченным 3% раствором хлорамина или 70% спиртом вымыть руки двукратно теплой проточной водой с мылом насухо вытереть индивидуальным полотенцем

П е р в а я п о м о щ ь Обеззараживание слизистых оболочек Глаза - энергичное промывание водой и антисептиками (1% раствор борной кислоты, 0,05% раствор марганцево-кислого калия) Слизистая носа – 1% раствор протаргола Полость рта – полоскание 70% раствором спирта или 0,05% раствором марганцево- кислого калия, 1% раствором борной кислоты

34 Проведение ПКП: АРВ-профилактика Если результат тестирования на ВИЧ: –у пациента – возможного источника инфекции отрицательный, ИЛИ –у пострадавшего работника положительный, АРВ-профилактику не проводят. Если результат тестирования на ВИЧ у работника отрицательный, а у пациента положительный: –работнику проводят четырехнедельный курс АРВ- профилактики, во время которого отслеживают возможные побочные эффекты; –у работника повторяют тестирование на ВИЧ через 1, 3 и 6 месяцев после контакта; –направляют работника на консультирование.

35 Проведение ПКП: АРВ-профилактика Если выяснить ВИЧ-статус пациента – вероятного источника инфекции невозможно: –его считают ВИЧ-положительным –проводят мероприятия, изложенные выше. В течение 6 мес после контакта пострадавший должен использовать презервативы. Следует выяснить иммунный статус медицинского работника в отношении гепатита В; если он не иммунизирован, провести пассивную или активную иммунопрофилактику гепатита В.

36 Профилактика после полового контакта Риск заражения при половом контакте: –0,1–3,0% для пассивного партнера при анальном сношении, –0,1% – 0,2% для женщины при вагинальном сношении, –0,03% – 0,09% для мужчины при вагинальном сношении. –при низкой вирусной нагрузке риск заражения меньше. После случайного полового контакта профилактика не рекомендуется. Жертвам сексуального насилия профилактика проводится по тем же правилам, что и для медицинских работников.

37 Проведение ПКП: рекомендации ПКП следует начинать как можно раньше, лучше в первые 2 часа после контакта, но не позже, чем через 72 часа после контакта. ВААРТ. При выборе схемы учитывают, какие препараты получал пациент – источник инфекции и возможную перекрестную устойчивость к различным препаратам.

38 Проведение ПКП Показания к АРВ-профилактике А. Контакт с ВИЧ на рабочем месте Б. Прочие контакты: –Единичный контакт высокого риска за последние 72 часа –Половой контакт с ВИЧ-инфицированным или партнером из группы высокого риска

Проведение ПКП Российские рекомендации Степень риска заражения Объем химиопрофилактики Высокая (тип 1). При глубоком колющем (иглой) или резаном (скальпель и.т.д) повреждении, сопровождающимся кровотечением». Настоятельно рекомендуется комбинированная терапия : прием 3-х препаратов 2НИОТ: АЗТ 300 мг х 2 раза/сутки; 3ТС 150 мг х 2 раза и ИП: SQV / r 1000/100 мг x 2 раза; NFV 750 мг х 3 раза (1250 мг х 2 раза); LPV/r 400/100 мг х 2 раза Умеренная (тип 2). При неглубоких поражениях с «капельным» отделением крови Предлагается АРТ в том же режиме Минимальная (тип 3). При поверхностной травматизации кожи и слизистых или попадании биологических жидкостей на слизистые Желательна АЗТ или другим НИОТ МЗ РФ Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинского персонала. Информационно-методические материалы

Учитывается ВИЧ-статус пациента, с кровью которого был контакт: при травматизации от бессимптомнозо пациента с высоким уровнем CD4 и низкой вирусной нагрузкой проводится химиотерапия по 3 типу. при развернутой клинической картине заболевания, уровне CD4 ниже 500 и/или высокой вирусной нагрузке проводится химиопрофилактика по 1 типу (J. Banlell. Medical Management of H IV infection, USA, Baltimore, 1998)

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции при проникновении инфицированного материала под кожу Контакт Статус источника Источник ВИЧ+, низкий риск * Источник ВИЧ+, высокий риск* ВИЧ-статус источника неизвестен Незначительный: неинъекционная игла, поверхностный укол 2 препарата Обычно никакой профилактики; 2 препарата ** Значительный: полая игла большого диаметра, глубокий укол, видимая кровь на инструменте, травма иглой, которой делали инъекцию в артерию или вену пациентов 3 препарата Обычно никакой профилактики; 2 препарата ** * Низкий риск: бессимптомная ВИЧ-инфекция или вирусная нагрузка <1500 коп/мл. Высокий риск: симптоматическая ВИЧ-инфекция, СПИД, острая сероконверсия и высокая вирусная нагрузка * *Рекомендуется ПКП двумя препаратами, если источникпринадлежит к группе высокого риска по ВИЧ-инфекции, или если был контакт с материалом от неизвестного источника, но вероятность наличия ВИЧ в материале высока

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции в случае контакта со слизистыми оболочками или поврежденной кожей * Контакт Статус источника Источник ВИЧ+, низкий риск * * Источник ВИЧ+, высокий риск* * ВИЧ-статус источника неизвестен Незначительный: небольшой объем (капли) 2 препарата Обычно никакой профилактики; 2 препарата *** Значительный: большой объем 2 препарата 3 препарата Обычно никакой профилактики; 2 препарата *** *поврежденная кожа: дерматит, ссадины, раны * * Низкий риск: бессимптомная ВИЧ-инфекция или вирусная нагрузка <1500 коп/мл. Высокий риск: симптоматическая ВИЧ- инфекция, СПИД, острая сероконверсия и высокая вирусная нагрузка * * * Рекомендуется ПКП двумя препаратами, если источник принадлежит к группе высокого риска по ВИЧ-инфекции, или если был контакт с материалом от неизвестного источника, но вероятность наличия ВИЧ в материале высока

Рекомендованные схемы Комбинации двух препаратов (2 НУК): Зидовудин + ламивудин Ламивудин + ставудин Ставудин + диданозин Комбинации трех препаратов: 2 НУК + индинавир, нелфинавир, ифавиренц, абакавир, ампренавир, калетра

Рекомендованные дозы Зидовудин 300 мг х 2 р/сут Ламивудин 150 мг х 2 р/сут Ставудин >60 кг: 40 мг х 2 р/сут; <60 кг: 30 мг х 2 р/сут Диданозин >60 кг: 400 мг х 1 р/сут; <60 кг: 250 мг х 1 р/сут Индинавир 800 мг х 3 р/сут (за 1 час до еды или через 2 часа после еды) Нелфинавир 1250 мг х 2 р/сут или 750 мг х 3 р/сут Эфавиренц 600 мг на ночь Абакавир 300 мг х 2 р/сут или 600 мг х 1 р/сут Калетра (400/100) 2 таб. Х2 р/сут Ампренавир 1400 мг х 2 р/сут

45 Проведение ПКП Недавно появились сообщения о гепатотоксичности невирапина у получавших ПКП ННИОТ можно назначать в следующих случаях: –при непереносимости нелфинавира, лопинавира/ритонавира и индинавира –если у источника инфекции установлена устойчивость ВИЧ к другим препаратам, но сохранена чувствительность к ННИОТ.

46 Проведение ПКП Провести лабораторные исследования с целью выявления противопоказаний к АРВ препаратам и определения исходных показателей для дальнейшей оценки побочных эффектов лечения: Тест на беременность Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов Биохимические показатели функции печени –АлАТ, АсАТ –щелочная фосфатаза –общий билирубин

Ситуационная задача Врач вынула занозу из пальца бездомного мужчины. Она положила иглу, а во время уборки инструментов укололась этой иглой через перчатку. Что ей следует немедленно сделать? Каков риск заражения ВИЧ- инфекцией и вирусным гепатитом?

Что следует сделать немедленно? Позвонить врачу для получения АРВ препаратов Проверить свою кровь на ВИЧ Сделать разрез через прокол, чтобы вытекающая кровь промыла рану Промыть рану водой с мылом Заполнить бланк отчета о случае профессионального контакта

Что следует сделать немедленно? Позвонить врачу для получения АРВ препаратов Проверить свою кровь на ВИЧ Сделать разрез через прокол, чтобы вытекающая кровь промыла рану Промыть рану водой с мылом Заполнить бланк отчета о случае профессионального контакта

Что следует сделать немедленно? В первую очередь оказать себе первую помощь: –Промывать рану в течение 15 минут водой с мылом –Делать разрез для широкого раскрытия раны нет необходимости –При попадании биологической жидкости в глаза промывать водой в течение 15 минут с помощью специального приспособления (мини-душа или фонтанчика)

Что следует сделать во вторую очередь? Оценить риск инфицирования ВИЧ и вирусами гепатитов Тип биологической жидкости –Инфекционно опасные: кровь, выделения из половых органов, цереброспинальная жидкость, мокрота –Инфекционно неопасные: моча, рвотные массы, каловые массы (при отсутствии примеси крови) Обстоятельства контакта –Вид иглы: укол полой иглой опаснее, чем шовной –Контакт биологической жидкости с неповрежденной кожей не относится к опасным контактам, за исключением случаев обширного или длительного (более пяти минут) контакта

Что следует сделать в третью очередь? Сохранять спокойствие времени достаточно Немедленно обратиться к медицинским работникам, которые способны оценить произошедший случай и при необходимости назначить АРВ профилактику не следует делать вид, что ничего не случилось! Следуя назначениям специалистов, пройти первичное тестирование на ВИЧ, гепатиты В и С, а затем повторить обследование через 6 месяцев Зарегистрировать случай профессионального контакта, результаты тестирования и назначенную схему АРТ Выяснить номер, по которому следует обращаться в случае развития побочных эффектов или при возникновении каких-либо вопросов

Что следует предпринять в связи с произошедшим контактом? Не допускать ситуаций, в которых возможен обмен биологическими жидкостями, до получения результатов окончательного тестирования* Осознать, что этот случай можно пережить Осознать, что риск инфицирования на самом деле очень низкий Понять, что ощущать тревогу в данной ситуации вполне оправданно и нормально Получить необходимую поддержку со стороны друзей * Это означает постоянное использовать презервативы, отказаться от донорства, не пользоваться чужими гигиеническими принадлежностями, например, принадлежностями для бритья, расческой и зубной щеткой, и не допускать, чтобы другие пользовались вашими принадлежностями

Каков риск инфицирования медицинского работника при уколе иглой? 1. ВИЧ 2. Гепатит В 3. Гепатит С 0,0% 0,3% 2% 30%

Каков риск инфицирования медицинского работника при уколе иглой? ВИЧ 0,0% 0,3% 2% 30%

Каков риск инфицирования медицинского работника при уколе иглой? Гепатит B 0,0% 0,3% 2% 30%

Каков риск инфицирования медицинского работника при уколе иглой? Гепатит B 0,0% 0,3% 2% 30% Вакцинированные НЕвакцинированные

Каков риск инфицирования медицинского работника при уколе иглой? Гепатит С 0,0% 0,3% 2% 30%

Риск передачи вируса при травме острым инструментом, загрязненным биологической жидкостью инфицированного пациента Пациент Риск ВИЧ+0,3% HBsAg+ HBeAg+ 3% 30%* Гепатит C2% * Невакцинированные медработники

ПКП после профессионального контакта Вопросы для размышления: –Что следует делать после укола иглой? –Кто будет назначать АРВ профилактику? –Есть ли возможность начать ПКП в течение двух часов после контакта? 36 часов? 72 часов? –У кого можно проконсультироваться по поводу побочных эффектов? –Кто будет делать анализы крови? –Смогу ли я сообщить об этом случае моим близким? Протоколы ВОЗ для стран СНГ, стр

ПКП после профессионального контакта Убедитесь в том, что медицинские работники знают, что следует делать в случае профессионального контакта, и доведите до их сведения информацию о возможности проведения постконтактной АРВ профилактики (ПКП) Лучше всего, если ПКП будет начата в течение первых двух часов после контакта ПКП эффективна, если начать прием препаратов в течение первых 72 часов после контакта Необходимо выяснить заранее координаты врача, к которому следует обращаться за консультацией и ПКП после профессионального контакта Регистрация результатов тестирования, обстоятельств профессионального контакта и проводимого лечения Протоколы ВОЗ для стран СНГ, стр

62 Печально, но факт… В 50% случаев травмы острыми инструментами получают люди, не осуществляющие непосредственный уход за больными… Это может случиться и с Вами!

63 Исследование случаев производственных травм медицинского персонала, случившихся в течение года в английских больницах –Обстоятельства получения травм –Травмы иглами, лежащими на рабочих поверхностях –Травмы иглами, проколовшими пластиковые контейнеры –Травмы рук, обусловленные переполнением контейнеров для острых инструментов…

64 Мудрые советы Стремление полностью обезопасить профессиональную деятельность похвально. Но будьте готовы ко всему! Составьте план, в котором изложите порядок действий в случае профессионального контакта с передающимися с кровью возбудителями и укажите координаты врача, к которому следует обращаться в подобных случаях; разместите план в доступном месте Наличие плана действий при профессиональном контакте поможет медицинским работникам лучше выполнять свою работу

ВИЧ/СПИД – не остров в океане Одно из важнейших звеньев стратегии борьбы с ВИЧ/СПИДом – координация работы клиницистов, лабораторий, организаторов и работников здравоохранения, образования и просвещения, социальной службы, работников профилактического направления, представителей сообществ, общественных организаций

Спасибо за внимание!