{ Острая кишечная непроходимость у детей. Софу.Ж.АМл-607

Классификация врожденной и приобретенной; врожденной и приобретенной; высокой и низкой; высокой и низкой; полной и частичной; обтурационной (за счет закрытия просвета кишки каким-либо образованием); полной и частичной; обтурационной (за счет закрытия просвета кишки каким-либо образованием); странгуляционной (за счет сдавливания участка кишечника); странгуляционной (за счет сдавливания участка кишечника); динамической. динамической. Острая кишечная непроходимость- нарушение или полное прекращение продвижения содержимого пищеварительного тракта по кишечнику.

врожденная патология пищеварительного канала; врожденная патология пищеварительного канала; заворот кишки; заворот кишки; инвагинация (внедрение одной части кишки в другую с закрытием просвета); инвагинация (внедрение одной части кишки в другую с закрытием просвета); спайки в брюшной полости; спайки в брюшной полости; опухоли в брюшной полости и в кишечнике; опухоли в брюшной полости и в кишечнике; копростаз (скопление каловых масс в кишечнике); копростаз (скопление каловых масс в кишечнике); глистная инвазия. глистная инвазия. Причины кишечной непроходимости

пилоростеноз: сужение на границе желудка и кишечника. Пилоростеноз затрудняет поступление молока в кишечник и уже в первые 2 недели жизни малютки проявляется обильной рвотой в виде фонтана. Врожденная кишечная непроходимость связана с пороками развития органов пищеварительного тракта: удлинение участка кишечника (чаще это длинная сигмовидная кишка) или сужение просвета его.

Врожденная мекониальная непроходимость- является вариантом обтурационной непроходимости, причиной является кистофиброз поджелудочной железы при этом просвет кишки перекрыт меконием, каловыми массами новорожденного повышенной вязкости который закупоривает терминальный отдел подвздошной кишки.

Клиническая картина зависит от уровня непроходимости Клиническая картина зависит от уровня непроходимости 1-Высокая кишечная непроходимость 1-Высокая кишечная непроходимость -атрезия и стеноз двенадцатиперстной кишки -атрезия и стеноз двенадцатиперстной кишки -сдавление двенадцатиперстной кишки -сдавление двенадцатиперстной кишки -заворот -заворот -синдром Ледда -синдром Ледда -атрезия тощей кишки -атрезия тощей кишки 2- Низкая кишечная непроходимость 2- Низкая кишечная непроходимость -атрезия тонкой кишки -атрезия тонкой кишки -мекониальная непроходимость -мекониальная непроходимость -атрезия толстой кишки -атрезия толстой кишки -сдавление кистой -сдавление кистой -множественные атрезии -множественные атрезии

Высокая кишечная непроходимость у новорожденного. Видны два уровня жидкости два газовых пузыря, соответствующие желудку и двенадцатиперстной кишке нижние отделы брюшной полости затемнены. Обзорная рентгенограмма

Низкая кишечная непроходимость у новорожденного. Определяются множественные уровни жидкости. Обзорная рентгенограмма

Синдром Ледда Синдром Ледда аномалия поворота кишечника, формируется во II периоде вращения кишечника на 1012-й неделе внутриутробного развития и представляет собой сочетание сдавления двенадцатиперстной кишки (ДПК) слепой кишкой или идущими от нее эмбриональными тяжами с заворотом средней кишки. Частота составляет 1 случай на 500 новорожденных, у мальчиков встречается в 2 раза чаще, чем у девочек. В зависимости от степени сдавления у ребенка в разные сроки после рождения возникают явления полной или частичной высокой кишечной непроходимости с первых часов или дней жизни и впервые проявляется упорной рвотой с примесью желчи или зелени. Наиболее часто (3540% случаев) диагноз устанавливают на 1-й неделе жизни, в 5060% случаев на 1-м месяце жизни. аномалия поворота кишечника, формируется во II периоде вращения кишечника на 1012-й неделе внутриутробного развития и представляет собой сочетание сдавления двенадцатиперстной кишки (ДПК) слепой кишкой или идущими от нее эмбриональными тяжами с заворотом средней кишки. Частота составляет 1 случай на 500 новорожденных, у мальчиков встречается в 2 раза чаще, чем у девочек. В зависимости от степени сдавления у ребенка в разные сроки после рождения возникают явления полной или частичной высокой кишечной непроходимости с первых часов или дней жизни и впервые проявляется упорной рвотой с примесью желчи или зелени. Наиболее часто (3540% случаев) диагноз устанавливают на 1-й неделе жизни, в 5060% случаев на 1-м месяце жизни. Первые признаки Первые признаки Приступы рвоты с желчью. Приступы рвоты с желчью. Невозможность вывода газов и каловых масс. Невозможность вывода газов и каловых масс. Схваткообразные боли в области пупка и «под ложечкой». Схваткообразные боли в области пупка и «под ложечкой». Асимметрия мышц живота. Асимметрия мышц живота. Отсутствие аппетита. Отсутствие аппетита.

Рентгенологическая диагностика синдрома Ледда Рентгенологическая диагностика синдрома Ледда При обзорной рентгенографии органов брюшной полости оказываются два уровня жидкости в желудке и двенадцатиперстной кишке, малое количество газа в кишечнике. При рентгенографии органов брюшной полости с контрастом (сульфатом бария) - контраст накапливается в растянутом желудке и двенадцатиперстной кишке и небольшими порциями распределяется по петлях тонкого кишечника, имеющие вид конгломерата. При ирригография - оказывается слепая кишка, фиксированная под печенью. При компьютерной томографии можно выявить заворот средней кишки вокруг общей биржевой артерии. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости оказываются два уровня жидкости в желудке и двенадцатиперстной кишке, малое количество газа в кишечнике. При рентгенографии органов брюшной полости с контрастом (сульфатом бария) - контраст накапливается в растянутом желудке и двенадцатиперстной кишке и небольшими порциями распределяется по петлях тонкого кишечника, имеющие вид конгломерата. При ирригография - оказывается слепая кишка, фиксированная под печенью. При компьютерной томографии можно выявить заворот средней кишки вокруг общей биржевой артерии.

Дооперационное ведение Дооперационное ведение Дети с непрерывной рвотой могут быть дегидратированные на 10-15%, имеют признаки гиповолемии и гипохлоремия, что приводит к необходимости быстрой регидратации физиологическим раствором. Длительная инфузия, однако, не показана, поскольку быстрая лапаротомия чрезвычайно важна для выживания ребенка. Дополнительные меры, такие как постановка назогастрального зонда, обеспечения удовлетворительного венозного доступа и парентеральное введение антибиотиков, должны быть сделаны как можно быстрее. Дети с непрерывной рвотой могут быть дегидратированные на 10-15%, имеют признаки гиповолемии и гипохлоремия, что приводит к необходимости быстрой регидратации физиологическим раствором. Длительная инфузия, однако, не показана, поскольку быстрая лапаротомия чрезвычайно важна для выживания ребенка. Дополнительные меры, такие как постановка назогастрального зонда, обеспечения удовлетворительного венозного доступа и парентеральное введение антибиотиков, должны быть сделаны как можно быстрее. Хирургическое лечение Хирургическое лечение Операция Ледда корректирует основные аномалии при мальротации с заворотом или без заворота средней кишки. Эта операция заключается в нескольких важных этапах, которые должны проводиться в правильной последовательности: Операция Ледда корректирует основные аномалии при мальротации с заворотом или без заворота средней кишки. Эта операция заключается в нескольких важных этапах, которые должны проводиться в правильной последовательности: 1. Евисцерация средней кишки и ревизия корня брыжейки; 1. Евисцерация средней кишки и ревизия корня брыжейки; 2. Деротация (разворот) заворота против часовой стрелки; 2. Деротация (разворот) заворота против часовой стрелки; 3. Разрезание перитонеальных тяготел Ледда с выпрямлением двенадцатиперстной кишки параллельно правом абдоминальном канала; 3. Разрезание перитонеальных тяготел Ледда с выпрямлением двенадцатиперстной кишки параллельно правом абдоминальном канала; 4. Аппендэктомия; 4. Аппендэктомия; 5. Расположение слепой кишки в левом нижнем квадранте. При выраженном некрозе тонкой кишки операция может оказаться бесперспективной. 5. Расположение слепой кишки в левом нижнем квадранте. При выраженном некрозе тонкой кишки операция может оказаться бесперспективной.

Клиника высокой кишечной непроходимости(проявляется с первого дня жизни,а иногда в первые часы после рождения.) Клиника высокой кишечной непроходимости(проявляется с первого дня жизни,а иногда в первые часы после рождения.) -

Причиной заворота кишки может быть спаечный процесс в брюшной полости после перенесенной хирургической операции. У подвижных, активных детей во время прыжка петля кишечника может заворачиваться за образованную спайку.

Симптомы Выраженные боли в животе – схваткообразный характер, возобновляются каждые 10 минут. Возникают боли внезапно, иногда ночью, не имеют четкой локализации. Повторяющиеся приступы боли связаны с перистальтикой кишечника, который пытается все-таки протолкнуть содержимое. Затем мышцы стенки кишки истощаются, процесс переходит в стадию декомпенсации, боль носит постоянный характер. На 2-3 сутки боли стихают, но это плохой прогностический признак.

Задержка стула – тоже ранний признак при низкой непроходимости. При высокой непроходимости вначале заболевания стул может появиться, иногда даже многократный: происходит опорожнение кишки, находящейся ниже непроходимого участка. При микониальном илеусе стул отсутствует после рождения младенца. В стуле могут отмечаться кровянистые выделения, характерные для инвагинации. В этих случаях приходится дифференцировать непроходимость от дизентерии.

-При частичной непроходимости также может отмечаться жидкий стул с неприятным гнилостным запахом. -Задержка газов, вздутие живота. -Характерна многократная рвота. -Иногда ей предшествует тошнота. -Чем раньше появляется рвота, тем выше находится участок непроходимости. Вначале рвота носит рефлекторный характер за счет процесса в кишечнике, а затем она становится проявлением интоксикации организма.

При пилоростенозе рвота вначале отмечается примерно спустя 15 минут после кормления малыша, а затем временной интервал между кормлением и рвотой увеличивается за счет расширения желудка. Причем объем рвотных масс больше, чем объем выпитого молока (рвота «фонтаном»). -Развивается обезвоживание, потеря массы тела. - Ребенок становится беспокойным, плачет, выражение лица страдальческое, отмечается усиленное потоотделение, выражена бледность кожных покровов.

Диагностика Опрос ребенка (если это возможно по возрасту) и родителей: позволяет выяснить время начала заболевания, жалобы, динамику развития болезни, индивидуальные особенности организма ребенка. Осмотр дает возможность оценить общее состояние ребенка, выявить болезненность живота и ее локализацию, вздутие живота, характер рвотных масс и стула (если он есть), напряжение мышц живота, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем и др.

С помощью рентгенологического обследования можно провести раннюю диагностику инвагинации, подтвердить наличие пилоростеноза, удлинение сигмовидной кишки и др. По решению врача, в некоторых случаях применяется нагнетание воздуха в кишечник через прямую кишку, а в некоторых исследованиях используют барий. В сложных для диагностики случаях применяется исследование лапароскопией (при спаечной непроходимости, заворотах и др.). УЗИ органов брюшной полости применяется в качестве вспомогательного метода обследования.

При обтурационной и спастической непроходимости, если от начала ее развития прошло не более часа, наряду с подготовкой к операции можно попробовать консервативное лечение: -подкожное введение атропина, папаверина или но-шпы, которые помогают при функциональном илеусе; -массивные сифонные клизмы (темп 3032°), -гипертонические клизмы (80120 мл 510% раствора поваренной соли); -общие теплые ванны; двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду. В случаях паралитической непроходимости можно испытать действие прозерина или физостигмина подкожно, изобарина (октадина) сублингвально.

Хирургическое лечение: Тактика до операции: 1. Дренирование желудка, очистительная (сифонная при необходимости) клизма, спазмолитики, паранефральная блокада. Все мероприятия должны занимать не более 2 часов с момента поступления больного. 2. В случае разрешения кишечной непроходимости после проведения консервативной терапии больной подлежит клиническому обследованию для выяснения причины непроходимости. 3. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана экстренная операция.

В конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательно санируют и вводят разгрузочные зонды в кишечник