Гаджиева П.Ш. ПМГМУ им. И.М.Сеченова Пиодермии

Пиодермии (pyon – гной + derma – кожа) – гнойничковые болезни кожи – группа острых и хронических, поверхностных и глубоких воспалительных процессов кожи, вызываемых гноеродными кокками (стрепто-, стафилококками) Частота встречаемости пиодермий 30-40% всей кожной патологии у лиц трудоспособного возраста. У военнослужащих этот показатель достигает 60%. Частота пиодермий среди всей дерматологической патологии в детском возрасте составляет от 25% до 60%.

НОРМАЛЬНАЯ МИКРОФЛОРА КОЖИ Основным источником инфекций кожи и мягких тканей являются микроорганизмы, контаминирующие и колонизирующие ее поверхность. Микробиоценоз нормальной кожи представлен резидентной и транзиторной микрофлорой. Резидентная микрофлора кожи является стабильной и препятствует размножению посторонних патогенных микроорганизмов и грибков.

Транзиторная микрофлора присутствует на коже не постоянно и не образует колоний. Микроорганизмы, представляющие транзиторную микрофлору кожи, могут стать причиной развития инфекционного процесса, наряду с патогенными микроорганизмами, а часто в ассоциации с ними.

Основные представители резидентной и транзиторной микрофлоры кожи:

Резидентная микрофлора Грам + кокки Коагулазо-негативные стафилококки (S. epidermidis) Микрококки Пептококки Пептострептококки Аэробные грам + палочки Коринебактерии Анаэробные грам + палочки Пропионобактерии (P. acnes, P. avidum) Грам – ­палочки Ацинетобактер Протей ГрибкиPitirosporum orbiculare (ovale) Транзиторная микрофлора Грам + кокки Золотистый стафилококк Грам – палочки Кишечная палочка Грам + палочкиBacillus spp.

Стафилококки Семейство Staphylococcus состоит из 33 видов, 17 из которых обнаруживаются на коже и слизистых оболочках человека (S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus, S. hominis, S. capitis и др.) Эпидермальные стафилококки колонизируют практически весь кожный покров человека и изначально лишены всех факторов вирулентности, за исключением способности к адгезии.

Основную этиологическую роль в развитии инфекций кожи у человека играет золотистый стафилококк. Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) – коагулозоположительный стафилококк.

Здоровую кожу золотистый стафилококк, как правило, не колонизирует Только 20% случаев он все же встречается на нормальной коже, но преимущественно в складках В 20-40% наблюдается стафилококконосительство в полости носа, как правило, кратковременное.

Стрептококки : гемолитический (Str. hemolyticus) - патогенный, относится к группе облигатных паразитов человека; зеленящий (Str. viridans); негемолитический. Два последних редко вызывают кожные заболевания.

По характеру гемолиза на кровяном агаре выделяют: - α-гемолитический стрептококк (частичный гемолиз), - β-гемолитический стрептококк (полный гемолиз) и - γ- негемолитический стрептококк (не вызывает гемолиза). Основную этиологическую роль в развитии пиодермий играет β-гемолитический стрептококк.

Патогенез Пиодермии могут возникать первично и вторично (как осложнение других заболеваний).

К развитию пиодермий предрасполагают следующие факторы: пониженное питание, гипо-, авитаминозы, диспротеинемии, нарушения обмена веществ, острые и хронические заболевания, физическое переутомление, нервно-психическое переутомление, вегетоневрозы, изменения реактивности организма,

переохлаждения и перегревания организма, местные нарушения кровоснабжения и иннервации кожи, изменения рН кожи, микротравмы, чрезмерное загрязнение кожи, наличие заболеваний кожи, контакты с больными пиодермией (особенно важно в детском возрасте).

Источники инфекции : больные пиодермией, собственная микрофлора кожи, очаги хронической инфекции в организме.

Заражение может происходить 2-мя путями: экзогенный и эндогенный. * При экзогенном пути инфекционный агент попадает на кожу из окружающей среды. * Входными воротами служат сально- волосяные фолликулы, протоки потовых желез, микротравмы эпидермиса. * Эндогенно: гематогенное, лимфогенное распространение инфекции, аутоинокуляция.

Стафилококки Подавляющее большинство инфекций, вызванных S.aureus носит эндогенный характер. Механизм инфицирования связан с переносом возбудителя из участков колонизации на травмированную поверхность.

Стрептококки не поражают добавочные образования кожи. Проникая в кожу в области микротравм эпидермиса, они вызывают воспалительный процесс преимущественно поверхностного характера, однако при наличии предрасполагающих факторов возможно развитие глубоких стрептодермии.

Класссификация пиодермий: I. СТАФИЛОДЕРМИИ Связанные с сально-волосяными фолликулами 1. Остиофолликулит: одиночный, множественный (стафилококковое импетиго) 2. Вульгарный сикоз 3. Фолликулит: поверхностный глубокий 4. Фурункул: одиночный, рецидивирующий, фурункулез 5. Карбункул Связанные с потовыми железами 1. Везикулопустулез (стафилококковый перипорит) 2. Гидраденит

II. СТРЕПТОДЕРМИИ Поверхностные 1. Стрептококковое импетиго: заеда; околоногтевая фликтена. 2. Сухая стрептодермия(простой лишай) 3. Поверхностный панариций (турниоль) 4. Стрептококковая опрелость 5. Острая и хроническая диффузная поверхностная стрептодермия

Глубокие стрептодермии 1. Эктима: вульгарная проникающая 2. Рупия III. СМЕШАННЫЕ СТРЕПТО- СТАФИЛОКОККОВЫЕ ПИОДЕРМИИ 1. Вульгарное импетиго (стрепто- стафилококковое импетиго) 2. Хроническая вегетирующая ( язвенно- вегетирующая) пиодермия 3. Шанкриформная пиодермия 4. Пиогенная гранулема (ботриомикома) 5. Рожистое воспаление

Остиофолликулит Остиофолликулит возникает под влиянием механических и химических раздражений. В устье волосяного фолликула формируются пустулы, величиной от булавочной головки до просяного зерна, в центре пронизанной волосом и окаймленной венчиком гиперемии

Остиофолликулит Через 2–4 дня пустула ссыхается в корочку, которая отпадает, не оставляя следа.

Остиофолликулиты Остиофолликулиты могут быть как одиночными, так и множественными.

Импетиго Бокхарта Иногда пустула увеличивается до размеров крупной горошины (импетиго Бокхарта).

Фолликулит отличается более глубоким расположением воспали- тельного процесса в волосяном фолликуле. Характеризуется высыпанием болезненных узелков розово-красного цвета величиной от горошины до лесного ореха. В центре узелка может наблюдаться пустула, пронизанная волосом.

Остиофолликулит Поверхностный фолликулит Локализация разнообразная, но чаще всего наблюдается на коже задней поверхности шеи, предплечий, бедер и голеней.

Фолликулиты (поверхностные и глубокие) Угревая болезнь

Сикоз – хроническая беспрерывно рецидивирующая стафилодермия с характерной локализацией в области бороды и усов (реже бровей, лобка и волосистой части головы), сопровождающаяся постепенно нарастающей инфильтрацией и уплотнением кожи пораженных участков.

Вульгарный сикоз Сикоз наблюдается почти исключительно у мужчин. Начинается заболевание с появления фолликулярных пустул, подобных остиофолликулитам. Постепенно вокруг пораженных фолликулов развивается реактивное воспаление с образованием разлитого дермального инфильтрата

На поверхности очага формируются гнойные корки. Эпилированные из пораженных фолликулов волосы окружены в корневой части толстой стекловидной муфтой. В результате высыпания новых пустул вокруг очага поражения последний медленно разрастается по периферии.

Фурункул - результат острого гнойно- некротического воспаления волосяного фолликула и окружающих тканей. Началом фурункула служит или остиофолликулит, или небольшой воспалительный узелок, пронизанный волосом. Через 1–2 дня формируется воспалительный узел, быстро увеличивающийся в размерах, конусообразной формы, возвышающийся над уровнем кожи, резко болезненный при пальпации, с пустулой в центре.

При вскрытии узла обнаруживается омертвевшая ткань зеленоватого цвета, так называемый некротический стержень. Субъективные и объективные явления, как правило, после удаления стержня быстро исчезают.

После отторжения некротического стержня, остается глубокая язва, которая заполняется грануляциями. Язва заживает путем рубцевания.

Иногда происходит увеличение размера фурункула за счет чрезмерного скопления гноя. В этом случае некротический стержень подвергается почти полному расплавлению, и фурункул превращается в абсцесс – это так называемый абсцедирующий фурункул.

Обычно весь цикл развития фурункула занимает 8–10 дней и редко затягивается на более длительный срок. Фурункулы могут возникать одиночно. При неблагоприятных условиях или ослаблении защитных сил организма они возникают множественно, иногда в очень большом количестве – фурункулез.

Развитие карбункула связано, с одной стороны, с высокими вирулентными и патогенными свойствами стафилококков, с другой – с выраженным влиянием эндогенных предрасполагающих причин. Карбункулы, как правило, бывают одиночными и чаще всего локализуются на коже затылка, спины, поясницы. Почти всегда отмечаются изменения общего состоянии организма, которые проявляются ознобом, повышением температуры тела, головной болью.

Карбункул У истощенных и ослабленных больных возможно развитие сепсиса. Течение карбункула может усугубляется теми же осложнениями, которые развиваются при злокачественном фурункуле.

Карбункул

Гидраденит – острое гнойное воспаление апокриновых потовых желез, расположенных в области подмышечных впадин, лобка, грудных сосков, вокруг анального отверстия, а также в паховой области и на мошонке. Заболевание наблюдается исключительно после возраста полового созревания.

В начальной стадии развития патологического процесса возникает узел, нередко достигающий размеров куриного яйца, кожа над которым окрашена в багрово-красный цвет. Узел быстро размягчается, вскрывается, и из него выделяется большое количество гноя. Заболевание сопровождается резкими болями. Иногда повышается температура тела.

Гидраденит В отличие от фурункула гнойно- некротический стержень не образуется. Постепенно язва очищается от гнойного содержимого, а после ее заживления остается небольшой втянутый рубец.

Гидраденит Более часто и тяжело протекает гидраденит в области подмышечных впадин, где особенно легко наступает обсеменение стафилококками окружающей кожи и появляются свежие очаги поражения.

Стрептодермии поражают главным образом гладкую кожу. Стрептодермии: Обычно носят поверхностный характер. Контагиозны Бывают первичными и вторичными Поверхностными и глубокими Придатки кожи на поражаются Основным первичным элементом является фликтена

Фликтена – поверхностный пузырь, серозное содержимое которого быстро мутнеет, а сама фликтена быстро вскрывается, образуя эрозию, либо покрываясь коркой.

Импетиго – группа поверхностных пустул на воспаленном (гиперемированном) основании Понятие «Импетиго» лежит в основе ряда поверхностных пиодермий

Поверхностные стрептодермии стрептококковое импетиго – лицо, боковые поверхности туловища, конечности; буллезное импетиго размером с лесной орех – на тыле кистей, реже – стопах и голени; щелевидное импетиго, ангулярный стоматит, заеда, локализация: углы рта, глаз, у крыльев носа; поверхностный панариций, турниоль, поражаются околоногтевые валики, болеют взрослые;

Стрептококковое импетиго

Щелевидное импетиго

Интертригинозная стрептодермия, стрептококковая опрелость. Появляется в области складок. Характерны отсевы, трещины, пеленочный дерматит. Стафилоподобное папулезное импетиго, послеэрозивный сифилид - Заболевание развивается у детей преимущественно грудного возраста, локализация: кожа ягодиц, половых органов, бедер

Простой лишай, белый лишай, асбестовидная псевдопарша. Сухая разновидность стрептококкового импетиго, локализуется на лице и конечностях. Наблюдается так называемый симптом скрытого шелушения. Процесс разрешается под влиянием солнечных лучей. Болезнь появляется весной и осенью. Часто провоцируется купанием в открытых водоемах

Острая диффузная стрептодермия Острое очаговое поражение кожи Чаще встречается у взрослых Процесс обычно локализуется на голенях Возникающие фликтены дольше сохраняются, увеличиваются и сливаются Образуются диффузные очаги поражения Воспаление имеет серозный характер, Образовавшиеся эрозии имеют венчик отслоившегося эпидермиса Очаги отечны, гиперемированы, мокнут, покрыты серозными корками, растут по периферии

Хроническая диффузная поверхностная стрептодермия (пиодермия) Развивается из очага острой диффузной стрептодермии Страдают обычно люди зрелого возраста Локализуется чаще на нижних конечностях Сыпь полиморфная, воспалительная, с гнойными корками на поверхности Поверхность инфильтрирована, синюшного цвета.

Процесс развивается на фоне варикозного симптомокомплекса, тромбофлебита, раневых поверхностей, рубцов Процесс может распространяться Иногда ухудшается общее состояние Увеличиваются лимфоузлы В очаге поражения в 10% случаев выделяют стафилококк, лишь в 45% - стрептококк

РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ - острое рецидивирующее стрептококковое поражение кожи и подкожной клетчатки. Инкубационный период - от нескольких часов до 2 дней.

Первичный элемент – пятно розово- красного цвета (эритематозная форма) с нечеткими границами, плотное на ощупь, с выраженным воспалительным отеком и инфильтрацией дермы и подкожной клетчатки.

Разновидности рожи: везикулезная, буллезная, гангренозная. Для профилактики рецидивов необходимо устранять предрасполага- ющие факторы: трещины на коже, травмы, расчесы, нагноительные процессы и др.

Рожистое воспаление (буллезная форма)

Гангренозная форма рожи

Эктима. Поражения локализуются преимущественно в области кожи голеней, бедер, ягодиц и поясницы. Процесс начинается с появления фликтены или накопления воспалительного инфильтрата, достигающего величины вишни и увенчанного пустулой.

Через 2–3 дня образуются гнойно- кровянистые корки. После отторжения корок обнаруживается округлая язва с отвесными краями, сочным, кровоточащим дном, покрытым грязно- серым налетом. Заживление происходит медленно – до 3 нед. и заканчивается образованием пигментированного рубца. Субъективно – зуд, болезненность.

Способствуют развитию эктим чаще всего зудящие паразитарные заболевания (чесотка, вшивость и др.), укусы насекомых. Предрасполагающие факторы: загрязнение кожи, потливость, локальное нарушение кровообращения (длительное пребывание на ногах), микротравмы, расчесы. В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду сифилитическую эктиму и кожный лейшманиоз.

Эктимы

1. Вульгарное импетиго (стрепто- стафилококковое импетиго) 2. Хроническая вегетирующая ( язвенно- вегетирующая) пиодермия 3. Шанкриформная пиодермия 4. Пиогенная гранулема (ботриомикома) 5. Рожистое воспаление

Вульгарное импетиго (стрепто- стафилококковое) Фликтены Фолликулиты

Вульгарное импетиго (стрепто- стафилококковое)

Вульгарное импетиго

Гангренозная пиодермия

Шанкриформная пиодермия

ДИАГНОСТИКА ПИОДЕРМИЙ 1. Производится на основании данных анамнеза и клинической картины. 2. Бактериологические методы исследования (забор материала из инфекционного очага с последующим посевом с целью выделения этиологически значимых микроорганизмов и определения их чувствительности к антибактериальным препаратам) - играют вспомогательную роль в диагностике и позволяют добиться оптимизации этиотропной терапии.

Принципы лечения пиодермий Лечение включает в себя хирургическую и консервативную терапию. Хирургическое лечение: показано при отдельных нозологических формах на определенных стадиях процесса (абсцедирующие фурункулы, карбункулы, гидрадениты, абсцессы при псевдофурункулезе -только в стадии флюктуации)..

Хирургическое лечение обязательно должно дополняться консервативной терапией. Консервативная терапия: Этиотропная Патогенетическая Симптоматическая Общая Местная

Общая терапия назначается при глубоких, распространенных, хронических или рецидивирующих формах пиодермии. Местными средствами можно ограничиться при острых поверхностных процессах.

Патогенетическая терапия: специфическая и неспецифическая иммунотерапия, витаминотерапия (витамины группы В, С, РР, ретиноиды), кортикостероиды, препараты, улучшающие микроциркуляцию (актовегин, трентал, теоникол, никотинат натрия), физиотерапия (УФО, гелиотерапия, УВЧ, ультразвук, фонофорез, лазеротерапия).

Специфическая иммунотерапия: 1. стафилококковый анатоксин, 2. нативный и адсорбированный стафилококковый бактериофаг, 3. стафилококковый антифагин 4. антистафилококковый гамма- глобулин, 5. стрептококковая вакцина, 6. бактериофаг стрептококковый, 7.аутовакцина, 8. антистафилококковая плазма.

Неспецифическая иммунотерапия: Иммуномодуляторы - метилуроцил, пентоксил, нуклеинат натрия, декарис, димоцифон, спленин, полиоксидоний Кортикостероиды назначаются при хронических глубоких пиодермиях параллельно с антибиотиками

Симптоматическая терапия назначается по показаниям и включает: дезинтоксикационные, жаропонижающие, обезболивающие, противовоспалительные, десенсибилизирующие препараты и др.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ проводится с учетом остроты, глубины, локализации, распространенности процесса и переносимости препарата.

Пузыри и пустулы вскрывают с последующей обработкой – 1-2 % спиртовыми (водными) растворами анилиновых красителей, 2-3% раствором борной кислоты, 0,25-0,5% раствором нитрата серебра, 0,1% раствором этакридина лактата.

При локализации процесса в складках применяют: 1-2% водные растворы анилиновых красителей, 1-2% раствор перманганата калия, 1-2% раствор резорцина, 1-2-4% растворы хлорфиллипта или хлоргексидина.

Широко используются наружно лекарственные формы с добавлением серы, ихтиола, дегтя, ментола, антибиотиков: Водные и водно-спиртовые, масляные болтушки Пасты и присыпки Эмульсии, кератопластические мази Гормональные мази, кремы.

Для рассасывания глубоких воспалительных очагов на начальной стадии патологического процесса используются -сухое тепло, -аппликации ихтиола (ихтиоловая лепешка). На поверхностные формы пиодермитов воздействуют дезинфицирующими средствами.