1 Вопросы смерти и сердечно-легочной реанимации Learn and Live sm

2 Цель u Полный алгоритм сердечно- легочной реанимации с учетом современных международных изменений 2005 года

Наш план u Базовая СЛР и дефибрилляция u Алгоритм: ритмы, требующие дефибрилляции u Алгоритм: ритмы, не требующие дефибрилляции

4 Рекомендации 2005 u Международное сообщество не удовлетворено результатами СЛР («истинная» выживаемость при смерти на догоспитальном этапе – 6,4%) u Главное требование – «идеальная» техника BLS u Массаж сердца – класс I u Вдохи ИВЛ – класс IIа

5 Рекомендации 2005 u Эффективность СЛР в большей степени зависит от правильности техники BLS и ранней дефибрилляции, чем от набора медикаментов и их использования

6 Это должен понять каждый u Неправильная тактика, лечение и описание случая смерти – самая короткая дорога в …

7 Цепь выживания

8 BLS сберегает время uBLS поддерживает ткани головного мозга до появления АНД или профессиональной помощи

9 СЛР взрослых u Дети до года u Дети от года до начала полового созревания (молочные железы у девочек, волосы в подмышечных впадинах у мальчиков) u От начала полового созревания и старше

10 Действие 1: Проверка безопасности (без изменений) u Оценить окружающую обстановку с точки зрения личной безопасности uпринять меры к устранению опасности uподойти к телу

11 Действие 2 (жив ли пациент) - первичный осмотр Минимальный набор признаков: u сознание u самостоятельное дыхание u пульс на магистральной артерии

12 Рекомендации 2005 u Изменение хронологии стартовых элементов алгоритма: Шаг диагностики – элемент действия

13 Наличие сознания (техника выполнения)

14 Позовите на помощь – «зарезервировать помощника» (без изменений) u«можете ли Вы остаться, возможно мне потребуется Ваша помощь?»

15 Наличие дыхания (техника выполнения) u Восстановление проходимости дыхательных путей перед проверкой дыхания

16 Рекомендации 2005 (медицинские работники) u Сохранено первичное выдвижение нижней челюсти при травме, но при неэффективности (!), не теряя времени разрешено запрокидывание головы и поднимание подбородка

17 Рекомендации 2005 (все работники) Важно: u Визуальный осмотр полости рта u Только при наличии видимого инородного тела удалить пальцем или аспиратором u Такой осмотр рекомендован при каждом вдохе

18 Проверьте наличие дыхания u Без изменений: вижу – слышу – ощущаю u Одновременный контроль кровообращения не проводится u5-10 секунд, не более

19 Дыхание отсутствует: возможна клиническая смерть u«зарезервированный помощник» отправляется звонить 03, искать АЕД, нести оборудование и пр., должен вернуться (инструкции понятные и конкретные)

20 Если медицинский работник один (рекомендации 2005) u Всех взрослых пациентов и детей с внезапной («на глазах») остановкой сердца можно оставить на 1 минуту для звонка по телефону и подготовки оборудования u Первично 2 минуты СЛР у детей до года и у любого пациента с явным «гипоксическим» развитием смерти

21 Шаг диагностики – элемент действия (первые вдохи ИВЛ) u Зажмите нос (без изменений)

22 Выполните два вдоха (!)

23 Рекомендации 2005: Медицинский работник u Первые два вдоха полноценной глубины с контролем эффективного подъема грудной клетки (каждый чуть более 1 секунды) u Важность отработки манипуляций

24 Дайте воздуху выйти наружу

25 Проверка признаков кровообращения (немедицинский работник) u Не проверяя признаки кровообращения сразу начать массаж сердца!!! (Рекомендации 2005)

26 Проверка признаков кровообращения (медицинский работник) u10 секунд проверяйте пульс на сонной артерии (рекомендации 2005)

27 Понятие о СЛР u Базисная СЛР (BLS) uА - восстановление проходимости дыхательных путей uВ - ИВЛ uС - закрытый массаж сердца uД - дефибрилляция (?!) u Продвинутая СЛР (ACLS) uАВС с применением технических средств uдефибрилляция uмедикаментозное обеспечение

28 Отсутствие пульса и повода отказаться от СЛР … u Немедленное начало массажа сердца

29 Найдите реберную дугу

30 Компрессии в центр грудной клетки

31 Массаж сердца u Надавливайте на грудину (100 раз в минуту, меняясь каждые две минуты)

32 BLS (немедицинские работники) 30 x2 x

33 BLS (медицинские работники) 30 x2 x У всех пациентов, кроме новорожденных

34 Пути повышения эффективности СЛР на этапе BLS u Раннее прибытие СМП – класс эффективности I u Обучение навыкам базисной СЛР широких слоев населения и смежных специальностей u Программы публично доступной дефибрилляции

35 Пути повышения эффективности СЛР на этапе BLS u Удаление каждого неоправданного перерыва в массаже сердца !!! u Правильная техника массажа сердца

36 Пути повышения эффективности СЛР на этапе BLS u Применение специальных устройств u Возможность ранней дефибрилляции

371 Ритмы, требующие дефибрилляции: ФЖ/ЖТ без пульса © 2005 Американская Ассоциация Сердца

38 Алгоритм BLS (медицинский работник) Потрясти и спросить Запрокидывание головы/Выведение подбородка Вижу, слышу, ощущаю 2 эффективных вдоха Контроль пульса 10 секунд Если дышит: Устойчивое боковое положение Проверка кровообращения 1 раз в 2 минуты 100 в минуту соотношение 30:2 ПРОВЕРИТЬ СОЗНАНИЕ ОТКРЫТЬ ДЫХ. ПУТИ ПРОВЕРИТЬ ДЫХАНИЕ ИСКУССТВЕННОЕ ДЫХАНИЕ ОЦЕНИТЬ КРОВООБРАЩЕНИЕ Не дольше 10 секунд ЕСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЕ Продолжать искусственное дыхание НЕТ КРОВООБРАЩЕНИЯ Компрессия грудной клетки Личная безопасность Поиск помощника Вызов 03, поиск АЕД Есть дефибриллятор !!!

39 Рекомендации 2005 Дефибриллятор сразу на месте: u Если с момента остановки прошло менее 2-3 минут «бросить все» и использовать дефибриллятор после элемента «контроль пульса» u Если прошло 4-5 минут и более, сначала 2 минуты СЛР, потом использовать дефибриллятор

40 Наложили электроды дефибриллятора

41 ФЖ/ЖТ

42 Алгоритм BLS (первичное ABCD) (медицинский работник) При использовании дефибриллятора: uD - дефибрилляция: uоценка необходимости и ОДИН разряд в случае ФЖ / ЖТ без пульса u Монофазный – сразу 360 Дж u Бифазный – 200 Дж

43 Предосторожности при дефибрилляции u Во время каждого анализа и разряда: никто не касается тела ! u Громко предупреждайте окружающих и участников СЛР: я в безопасности вы в безопасности все в безопасности u Осмотр: все в безопасности u Просигнализируйте жестами u Только после этого - РАЗРЯД

44 Особые ситуации u Возраст: ребенок младше 8 лет? u Вода: тело лежит в воде? u Имплантированный водитель ритма или дефибриллятор: возможно противодействие друг другу? u Трансдермальные повязки с медикаментами: закрывают места наложения тарелочек?

45 Что нового в рекомендациях ECC Guidelines 2005? u Сохраняется две схемы: схема возрастающих доз 200; 300; 360 Дж схема стабильных доз Дж

46 Рекомендации 2005 u После проведения одного первичного разряда в течение 2 минут проводится СЛР, начиная (!!!) с массажа сердца (30:2) u Анализ ритма/пульса сразу после разряда не проводится !!! Надеемся на успешную дефибрилляцию

47 Рекомендации 2005 u Доказано, что эффективные механические сокращения миокарда даже при успешной дефибрилляции появляются только к концу второй минуты u Все это время кровообращение поддерживается массажем сердца

48 Рекомендации 2005 u Только через 2 минуты СЛР контроль ритма! u Важно: если первичная дефибрилляция не привела к успеху и продолжается ФЖ/ЖТ – набор заряда, разряд – немедленное начало BLS 30:2, начиная с массажа

49 Рекомендации 2005 u Данные две минуты после второго разряда служат для выполнения элементов вторичного ABCD (подготовка пациента к длительной СЛР)

50 Вторичное ABCD A - скорейшее применение одного из устройств для поддержания проходимости дыхательных путей (!!!) B - первичное определение положения устройства физикальными методами B - вторичное определение положения трубки пищеводным детектором или CO 2 детектором B - надежная фиксация введенного устройства B - определение эффективности оксигенации/вентиляции (определение 0 2, CO 2, pH)

51 Вторичное ABCD (прод) C - кровообращение: установить в/в доступ (!!!) C - кровообращение: определить ритм C - кровообращение: назначение лекарств, соответствующих ритму и состоянию D - дифференциальная диагностика

52 Пути введения лекарств, разрешенные при СЛР ив/в в вены верхней половины тела ив/в в центральные вены uэндотрахеально (!!!)(прокол) uэндотрахеально ч/з ТТ

53 Изучаемые лекарства адреналин вазопрессин кордарон лидокаин магнезия новокаинамид сода

54 Рекомендации 2005 BLS до контроля пульса BLS до контроля пульса Контроль Ритма – ФЖ/ЖТ Контроль Ритма – ФЖ/ЖТ Набор Заряда – Разряд (200 Дж) Набор Заряда – Разряд (200 Дж) BLS 2 минуты BLS 2 минуты Контроль Ритма – ФЖ/ЖТ Контроль Ритма – ФЖ/ЖТ Первичное ABCD Набор Заряда – Разряд (200 Дж) Набор Заряда – Разряд (200 Дж)

55 Рекомендации 2005 Контроль Ритма – ФЖ/ЖТ Контроль Ритма – ФЖ/ЖТ Набор Заряда – Разряд (200 Дж) Набор Заряда – Разряд (200 Дж) BLS 2 минуты BLS 2 минуты Контроль Ритма – ФЖ/ЖТ Контроль Ритма – ФЖ/ЖТ Набор Заряда – Разряд (200 Дж) Набор Заряда – Разряд (200 Дж) Время Вторичного ABCD Время Вторичного ABCD BLS 2 минуты BLS 2 минуты Вазопре- ссор Вазопре- ссор

56 Рекомендации 2005 Контроль Ритма – ФЖ/ЖТ Контроль Ритма – ФЖ/ЖТ Набор Заряда – Разряд (200 Дж) Набор Заряда – Разряд (200 Дж) BLS 2 минуты BLS 2 минуты Контроль Ритма – ФЖ/ЖТ Контроль Ритма – ФЖ/ЖТ Набор Заряда – Разряд (200 Дж) Набор Заряда – Разряд (200 Дж) антиаритмик BLS 2 минуты BLS 2 минуты Вазопре- ссор Вазопре- ссор

57 ФЖ/ЖТ: после восстановления самостоятельного ритма Провести третичное ABCD A - поддерживать проходимость дыхательных путей A - надежно укрепить дыхательное устройство для транспортировки B - контролировать вентиляцию (CO 2 ) и сатурацию (O 2 ) C - мониторировать ритм, вводя при необходимости дополнительные медикаменты D - продолжать в/в капельно введение того антиаритмика, который привел к успешной дефибрилляции C = для поддержания АД и ЧСС: использовать допамин или добутамин (избегайте адреналин и норадреналин)

581 Ритмы, не требующие дефибрилляции: Электромеханическая диссоциация/асистолия © Американская ассоциация сердца

59 Цели Сформировать представление о том, что: uЭМД и асистолия имеют одинаковый алгоритм действий

60 Цели контроля ритма Разделить: uритм для первичной дефибрилляции (ФЖ/ЖТ) – алгоритм ФЖ/ЖТ u Ритмы, не требующие дефибрилляции (все остальные «картинки» на мониторе)

61 Это похоже на ФЖ/ЖТ ??? (при отсутствии пульса)

62 Это похоже на ФЖ/ЖТ ??? (при отсутствии пульса)

63 Это похоже на ФЖ/ЖТ ??? (при отсутствии пульса)

64 Это похоже на ФЖ/ЖТ ??? (при отсутствии пульса)

65 Это похоже на ФЖ/ЖТ ??? (при отсутствии пульса)

66 Проведен анализ ритма u Выявлены любые ритмы, не требующие дефибрилляции (ЭМД, асистолия) u Контроль пульса на сонной артерии (!!!)– 10 секунд u Немедленное начало массажа сердца и вдохов ИВЛ 30:2 в течение 2 минут

67 Рекомендации 2005 u Данные две минуты после отказа от дефибрилляции служат для выполнения элементов вторичного ABCD

68 Вторичное ABCD A - скорейшее применение одного из устройств для поддержания проходимости дыхательных путей (!!!) B - первичное определение положения устройства физикальными методами B - вторичное определение положения трубки пищеводным детектором или CO 2 детектором B - надежная фиксация введенного устройства B - определение эффективности оксигенации/вентиляции (определение 0 2, CO 2, pH)

69 Вторичное ABCD (прод) C - кровообращение: установить в/в доступ (!!!) C - кровообращение: определить ритм C - кровообращение: назначение лекарств, соответствующих ритму и состоянию D - дифференциальная диагностика

70 Ритмы, не требующие дефибрилляции (ЭМД/асистолия) Атропин 1 мг в/в (при редком ритме), возможно при асистолии, повторяя каждые 4 минут до трех доз гиповолемия гипоксия ацидоз гипо-/гиперкалиемия гипотермия гипогликемия Действие медикаментов Тампонада перикарда Напряженный пневмоторакс Травма Тромбоз (коронарных артерий, ТЭЛА) Обзор наиболее частых причин 3 1 Адреналин 1 мг в/в толчком, повторяя каждые 4 минуты Возможна замена на 40 Ед вазопрессина после 1 или 2 введения 2

71 Причины ЭМД u Гипоксия u Гипо / гиперкалиемия и другие электролитные нарушения u Гипо / гипертермия u Гипо / гипергликемия u Гиповолемия (объемная/вазогенная) u Ацидоз

72 Причины ЭМД (продолжение) u Травма u Тампонада uТЭЛА u Коронарный тромбоз u Медикаменты u Повышенное давление в грудной полости (пневмоторакс, астма)

73 Сосредоточимся на распространенных причинах u Гиповолемия u Гипогликемия u Тампонада перикарда u Напряженный пневмоторакс Гипоксия не рассматривается как отдельная причина при полном исполнении базового алгоритма Тромбозы: коронарный и легочный – тромболизис на фоне СЛР ??? Остальные причины требуют лабораторного подтверждения

74 Гиповолемия u Важно: предельно четкое исполнение базового стандарта СЛР u Быстрый анализ источника кровотечения: - наружное кровотечение (следы крови, раны, зияющий сосуд и пр.) - внутреннее кровотечение в брюшную полость (осмотр, анамнез, объем живота, быстрая перкуссия) - внутреннее кровотечение в плевральную полость (осмотр, анамнез, раны, перкуссия, диагностическая пункция)

75 Гиповолемия u Важно: гиповолемия = псевдоЭМД u Важно: как можно быстрее увеличить ОЦК u Струйная инфузия в 1 или 2 доступа кристаллоидных растворов!!! uВ случае восстановления кровообращения – можно дополнить коллоидными растворами

76 Гипогликемия u Важно: контроль глюкозы крови u Важно: источником энергии для сокращения миокарда является только глюкоза (не жирные кислоты!!!) uкак можно быстрее купировать гипогликемию введением 40% глюкозы

77 Тампонада перикарда

78 Тампонада перикарда u Патофизиология Снижение диастолического наполнения желудочков из-за давления перикардиальной сумки выпячивания межжелудочковой перегородки в левый желудочек Резкое снижение сердечного выброса вплоть до механической остановки

79 Сущность тампонады перикарда и ее лечения Pericardial sac Right atrium BP

80 Тампонада перикарда u Диагностика в случае клинической смерти Анамнез (механизм травмы) Осмотр (область сердца – ранения, следы тупой травмы) Осмотр (вздутие шейных вен еще до начала СЛР) При малейшем подозрении – диагностическая пункция

81 Перикардиоцентез u Новая технология: использование иглы, одновременно подключенной к ЭКГ

82 Перикардиоцентез u Осложнения Развитие аритмий Повреждение миокарда или коронарных артерий Введение воздуха в камеры сердца Гидроторакс или пневмоторакс Кровотечение из места пункции также может привести к тампонаде

83 сердце левое правое B B A A: воздух под давлением в плевральной полости Напряженный пневмоторакс

84 Напряженный пневмоторакс u Определение воздух под давлением –затруднение венозного возврата –смещение средостения –перегиб полой вены –снижение сердечного выброса –развитие кардиогенного шока

85 Напряженный пневмоторакс u Диагностика в случае клинической смерти Анамнез (механизм травмы) Осмотр (грудная клетка – ранения, следы тупой травмы) Осмотр (вздутие шейных вен еще до начала СЛР, выбухание межреберных промежутков на стороне пневмоторакса, перкуссия) Главный признак: смещение трахеи в противоположную сторону

86 Напряженный пневмоторакс u Лечение Неотложная пункция плевральной полости

87 Напряженный пневмоторакс u Оснащение антисептический раствор катетер с иглой 14 размера u Техника обработать место пункции Ввести иглу между 2 и 3 межреберьем по верхнему краю ребра по среднеключичной линии Оставьте катетер в плевральной полости

88 Напряженный пневмоторакс u Осложнения и ошибки лечения Ошибочная диагностика - создание пневмоторакса Повреждение легкого Повреждение внутренних грудных или межреберных сосудов Гемоторакс

89 1. Недооценка состояния пациента 2. Не проанализированы все причины ЭМД 3. Лечение с использованием только адреналина 4.Неадекватная/несвоевременная вентиляция / интубация 5. Отсутствие восполнения жидкости 6. Дефибрилляция 7. Отказ от непрямого массажа сердца Возможные ошибки и сложности алгоритма

90 Рекомендации 2005 u Из алгоритма удалена чрезкожная кардиостимуляция u Изменение отношения к атропину (класс неопределенный)