КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 2 CРC на тему: «Странгуляционная асфиксия ». Проверила: Ким М.А. Подготовил: ст. гр Демидов В.С. Караганда 2017

Обще асфиктические признаки при наружном исследовании трупа синюшность (цианоз) кожных покровов лица, шеи; разлитые, обильные, интенсивно окрашенные (темно- фиолетовые, багрово-фиолетовые) трупные пятна, это связано с тем, что кровь в трупе при асфиксии жидкая, темная; более медленное охлаждение трупа; мелкоточечные кровоизлияния в соединительные оболочки век; умеренное расширение зрачков; непроизвольное выделение кала (дефекация), мочи, семяизвержение.

Общеасфиктические признаки при внутреннем исследовании трупа кровь в трупе и жидкая (жидкое состояние вызвано нарушением процесса свертываемости крови при асфиксии); темная жидкая кровь в сердце и крупных сосудах (темный цвет крови объясняется тем, что кровь теряет кислород и насыщается углекислотой); переполнение кровью правой половины сердца по сравнению с левой, связанное с затруднением оттока крови из малого круга кровообращения и первичной остановкой дыхания при продолжающем работать сердце; венозное полнокровие внутренних органов; кровоизлияния под наружную оболочку (висцеральную плевру) легких и под наружной оболочкой (эпикардом) сердца - пятна Тардье (четко отграниченные, мелкие, диаметром до 2-3 мм, насыщенного темно- красного цвета; они образуются в связи с повышенной проницаемостью стенок капилляров при асфиксии, повышением давления в капиллярах и присасывающим действием грудной клетки.

Повешение Из всех видов механической асфиксии на долю повешения приходиться 60%. Повешение - вид механической асфиксии, при котором сдавление органов шеи петлей происходит под действием тяжести всего тела или его частей. Бывает полное повешение - свободное висение тела и неполное - имеющее точку опоры.

Петли и их виды, варианты расположения на шее Петли разделяют по особенностям материала, из которого изготовлена петля: жесткие (цепь, проволока, трос и др.), полужесткие (ремень, веревка и др.), мягкие (полотенце, галстук, платок и др.), комбинированные (из различных материалов с мягкой подкладкой).

По конструкции: закрытые скользящие, когда петля затягивается через узел под тяжестью тела или его частей; закрытые неподвижные, когда узел завязан так, что исключается свободное скольжение материала, из которого изготовлена петля; открытые петли, когда узел отсутствует. По числу ходов: одиночные, двойные, множественные. Расположение узла может быть переднее, заднее и боковое. Типичным считается заднее положение узла, заднее и боковое – атипичное При повешении в некоторых случаях может не быть петли, а сдавление органов шеи происходит различными тупыми твердыми предметами: спинкой стула, кровати, перекладиной лестницы, развилкой ветвей деревьев и др.

Странгуляционная борозда, ее описание Странгуляционная борозда - след от сдавления петли или тупого твердого предмета кожи шеи. Борозда образуется за счет давления материала петли на кожу и подлежащие ткани. Происходит слущивание поверхностных слоев кожи (эпидермиса), после снятия петли поврежденные участки кожи быстро подсыхают и уплотняются. Выраженность странгуляционной борозды зависит от материала, из которого изготовлена петля, и степени повреждения поверхностных слоев кожи (эпидермиса). Жесткая петля формирует всегда глубокую борозду, полужесткая более глубокая чем мягкая с хорошо очерченными границами, мягкая дает слабо выраженную с нечеткими границами и мало отличается от обычного цвета кожных покровов странгуляционную борозду. При описании странгуляционной борозды указывают ее локализацию (в какой части шеи), строение борозды (одиночная, двойная и т.п.), отображение рельефа материала, замкнутая или незамкнутая (в области затылочного бугра) направление, ширину, глубину, плотность, особенности краев и дна борозды, наличие или отсутствие кровоизлияний в области борозды и другие ее индивидуальные особенности и свойства.

Признаки повешения При наружном исследовании трупа в случае повешения, наряду с общеасфиксическими признаками, может быть ущемление кончика языка между зубами и выступание его из ротовой полости. Особенности странгуляционной борозды при повешении: странгуляционная борозда располагается чаще в верхней части шеи, выше щитовидного хряща; имеет косо восходящее направление спереди назад; не замкнута, верхний край борозды обычно бывает подрыт, а нижний - скошен. При повешении в вертикальном положении трупные пятна расположены на нижних отделах туловища, конечностях и кистях. На коже трупа, кроме странгуляционной борозды, возможны различные повреждения, которые могли возникнуть в период судорог и их необходимо отличать от повреждений, которые могли возникнуть в результате борьбы и самообороны. Если петля плотно охватывает шею, то странгуляционная борозда будет замкнутой, при повешении в горизонтальном или в полугоризонтальном положении странгуляционная борозда может быть горизонтальной. При внутреннем исследовании трупа Кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку и мышцы шеи по ходу странгуляционной борозды, во внутренних ножках грудино-ключично-сосцевидных мышцах шеи, переломы хрящей гортани и рожков подъязычной кости, поперечные разрывы внутренней оболочки сонных артерий (признак Аммюса) и общеасфиксические признаки, характерные при внутреннем исследовании трупа.

Прижизненная и посмертная странгуляционная борозда Странгуляционная борозда может образовываться и посмертно, т.е. когда подвешивается труп с целью сокрытия следа преступления. Поэтому важно установить прижизненное или посмертное происхождение имеет странгуляционная борозда. Прижизненная странгуляционная борозда имеет внутрикожные кровоизлияния по ходу странгуляционной борозды (чаще в области дна, нижнем крае и промежуточном валике), кровоизлияния в подкожной клетчатке, мышцах шеи соответственно ходу странгуляционной борозды. Посмертная странгуляционная борозда бледная, слабо выраженная, отсутствуют кровоизлияния в области странгуляционной борозды. Повешение бывает как наиболее частый способ самоубийства, повешение при убийстве встречается в следственной и экспертной практике крайне резко, повешение в результате несчастного случая наблюдается в 1% случаев от общего количества повешений, симуляция повешения - подвешивание трупа с целью сокрытия убийства.

Удавление петлей Удавление петлей - сдавление органов шеи петле путем затягивания ее посторонней силой или какими-либо приспособлениями (механизмами, например движущиеся части машин и др.). Чаще затягивание происходит рукой постороннего лица, но может быть затягивание петли и собственной рукой, например при помощи закрутки. На шее трупа, как и в случае повешения, будет странгуляционная борозда.

Признаки удавления петлей при наружном и внутреннем исследовании трупа, особенности странгуляционной борозды При наружном исследовании трупа в случае удавления петлей, наряду с общеасфиксическими признаками, имеет значение особенности странгуляционной борозды. Особенности странгуляционной борозды в случае удавления петлей : странгуляционная борозда располагается на уровне или ниже щитовидного хряща, имеет горизонтальное направление, замкнута, равномерная по глубине. Имеет такие же признаки прижизненности, как и в случае повешения. Кроме того, при наружном исследовании трупа могут быть повреждения на лице шее, других частях тела (следы борьбы и самообороны). При внутреннем исследовании трупа чаще бывают переломы хрящей гортани и подъязычной кости, кровоизлияния в мягких тканях соответственно переломам, кровоизлияния в мягких тканях соответственно ходу странгуляционной борозды и общеасфиксические признаки. По роду насильственной смерти удавление петлей чаще всего - убийство. Нередко встречаются несчастные случаи, когда свободные части одежды (галстук, шарф) попадают в крутящиеся механизмы. Редко встречается самоубийство, например, при затягивании петли закруткой, черенком ложки и т.д.

Удавление руками Сдавление чаще производится пальцами и кисти рук, реже - предплечье и плечо. Сдавление шеи пальцами может быть при любом взаимном положении потерпевшего и нападавшего, предплечьем - при придавливании шеи лежащего человека или путем захвата при положении нападавшего сзади. При последнем взаимоположении шея может быть сдавлена между плечом и предплечьем. Сдавление шеи может быть одной рукой, как правило, спереди или двумя руками, чаще при наложении сзади. Смерть наступает от сдавления сонных артерий, вен и нервов или от рефлекторной остановки сердца.

Признаки при наружном и внутреннем исследовании трупа в случае удавления руками Признаками, свидетельствующими о сдавлении шеи пальцами, являются небольшие сгруппированные кровоподтеки, дугообразные, полулунные, короткие полосовидные ссадины. Ссадины образуются от выступающих концевых частей ногтевых пластинок при давлении или скольжении ногтей. Нередко ссадины расположены на фоне кровоподтеков или ограничивают их с одной стороны. Расположение ссадин и кровоподтеков, направление выпуклости дуг зависит от соотношения длины пальцев и окружности шеи, положения нападавшего относительно потерпевшего (спереди, сзади). Количество повреждений на шее обусловлено тем, было ли сдавление однократным или многократным, одной или двумя руками. По количественному соотношению ссадин и кровоподтеков на разных поверхностях шеи можно иногда судить о том, какой рукой сдавливалась шея - правой, левой или двумя руками одновременно. При сдавлении шеи пальцами правой руки основные повреждения располагаются на левой боковой поверхности шеи. Если удавление проводилось левой рукой, то основные повреждения будут располагаться на правой половине шеи. При сдавлении двумя руками повреждения на коже обеих переднебоковых поверхностях шеи. При сдавлении руками шеи младенца, если руки нападавшего накладывались спереди, ссадины и кровоподтеки располагаются на задней поверхности шеи, так как наблюдается почти полное смыкание пальцев. При удавлении руками в перчатках или через какой - либо мягкий предмет на коже шеи может не образовываться повреждений, или возникают осаднения неопределенной формы, чаще в проекции хрящей гортани. То же самое отмечается при сдавлении шеи между предплечьем и плечом. В этих случаях установить факт сдавления шеи можно только при внутреннем исследовании по обширным кровоизлияниям в мышцах, переломах подъязычной кости, хрящей гортани, трахеи.

При наружном исследовании трупа в случае удавления руками, помимо повреждений в области шеи, будут общеасфиксические признаки. При внутреннем исследовании в случае удавления руками обнаруживаются более значительные повреждения, чем при наружном исследовании. В мягких тканях шеи обширные кровоизлияния, кровоизлияния в области корня языка, переломы подъязычной кости, хрящей гортани и реже колец трахеи. Как и при любом другом виде механической асфиксии общеасфиксические признаки. По роду насильственной смерти удавление рукам всегда убийство. При сопротивлении на теле пострадавшего возможны различные повреждения. Более типичны повреждения в затылочной области, возникающие во время прижатия затылка к твердым предметами. Кроме того, могут быть ссадины, кровоподтеки, переломы ребер, разрывы печени при сдавлении грудной клетки коленом нападающего во время прижатия тела к земле, полу. Самоубийство путем самоудавления руками невозможно, так как человек быстро теряет сознание, и мышцы рук расслабляются.

Отек мягких тканей и обширные кровоизлияния способны привести к деформации шеи. Часто при удушении на коже головы и в конъюнктиве заметны мелкоточечные кровоизлияния. Если пострадавший находится в сознании, то он жалуется на затрудненное дыхание, боль при глотании и ощупывании шеи. Часто отмечаются изменения голоса (осиплость), нарушения глотания, свистящий продолжительный вдох, выделение крови из дыхательных путей. Повреждения мышц шеи и шейного отдела позвоночника проявляются вынужденным положением головы, болью в области шеи, ограничением или полным отсутствием подвижности головы и шеи. При повреждении шейного сегмента спинного мозга проявляются неврологические симптомы: полные и частичные параличи всех конечностей, отсутствие в них и туловище чувствительности. Могут быть нарушения дыхания, расстройства сознания. Повреждение структур головного мозга приводит к потере сознания и коме. При этом нарушаются функции дыхательной и сердечно сосудистой систем. Отмечаются параличи мышц мягкого нёба, языка, надгортанника и голосовых. Отсутствует чувствительность в мягком нёбе, носоглотке, гортани и трахее. Если больной еще в сознании, то у него речь имеет носовое звучание, выявляются расстройства в произнесении звуков, изменяется голос и нарушается глотание. Иногда удушение сопровождается попаданием рвотных масс в дыхательные пути. В этом случае дыхание у пострадавшего поверхностное, частое, кожа синюшная, отмечаются множественные влажные хрипы в легких и значительное снижение артериального давления. Умирание при удушении происходит очень быстро, в течение нескольких минут. Отсутствие поступления воздуха в легкие в течение 7–8 минут смертельно. Сначала пострадавший в сознании, у него частое и глубокое дыхание, в котором участвуют вспомогательные мышцы, нарастает синюшность кожи. Пульс частый, а артериальное и венозное давление повышается. Затем происходит потеря сознания, возникают судороги и расслабление сфинктеров. Последнее приводит к непроизвольным мочеиспусканию и опорожнению кишечника. Дыхание становится неритмичным и редким. Далее развиваются агональное состояние, и наступает клиническая смерть. Клиника

Эффективность реанимации зависит не только от продолжительности удушения, степени тяжести повреждения шеи и ее органов, но и от расположения удушающей борозды. Более тяжелые повреждения связаны с замыканием петли на шее сзади. Если петля замыкается на передней или боковой поверхности шеи, то повреждения менее тяжелые. Расположение удушающей борозды выше гортани приводит к очень быстрой остановке сердечной деятельности и дыхания. Одновременно нарушается отток венозной крови из черепа, повышается внутричерепное давление и развивается кислородное голодание головного мозга. При расположении удушающей борозды ниже гортани эти процессы развиваются более медленно, и в некоторых случаях возможно самоспасение. После восстановления поступления воздуха в легкие у пострадавшего отмечаются признаки поражения центральной нервной системы (выраженное двигательное возбуждение, повышенный тонус мышц, судороги). Кожа лица и шеи синюшная, на ней и слизистых могут быть мелкоточечные кровоизлияния. Дыхание неритмичное, частое; значительное учащение пульса, повышение артериального давления. Нередко отмечаются переломы позвоночника, связанные с падением. Следует учитывать повышение свертываемости крови при удушении.

Неотложная помошь 1. Пострадавший нуждается в экстренных реанимационных мероприятиях. В первую очередь необходимо освободить шею от петли, но с сохранением узла. Для чего надо разрезать веревку. При длительном удушении это нецелесообразно. Если удушение неполное и пострадавший еще жив, то в течение 5 минут возможно успешное проведение реанимационных мероприятий. 2. После освобождения шеи требуется уложить пострадавшего на твердую горизонтальную поверхность, по возможности иммобилизировать шею специальной шиной – импровизированным картонным воротником. Далее следует оценить состояние сердечно сосудистой и дыхательной систем. При отсутствии дыхания и сердцебиения надо приступить к восстановлению проходимости дыхательных путей и реанимации. 3. Отек шеи, переломы хрящей могут затруднить проведение искусственного дыхания. В этом случае нужно ввести в трахею дыхательную трубку или провести трахеостомию. При необходимости затем осуществляют аппаратную искусственную вентиляцию легких. 4. Требуется постоянно наблюдать за пострадавшим, так как возможно затекание содержимого желудка или попадание рвотных масс в дыхательные пути. Для устранения судорог вводят внутривенно или внутримышечно 2 мл 0,5 % раствора диазепама или внутривенно 5–10 мл 20 % раствора натрия оксибутирата. 5. Транспортировка пострадавшего в стационар обязательна и осуществляется на жестких носилках. Если он лежит на щите, широкой доске, то перекладывать его на носилки не рекомендуется. По возможности следует делать кислородные ингаляции. 6. Для нормализации кислотно основного состояния в вену вливают капельно 200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната. С учетом повышения свертываемости крови для улучшения кровообращения и профилактики тромбозов внутривенно или подкожно вводят 1 мл гепарина (5000 МЕ). Для устранения отека при необходимости вводят 40–60 мг фуросемида, 5–10 мл 2,4 % раствора эуфиллина или 30–60 мг преднизолона. "Быстрая помощь в экстренных ситуациях" Кашин С.П.