Трансплантация костного мозга э то медицинская процедура, применяемая в гематологии и онкологии при заболеваниях крови и костного мозга, а также некоторых и иных злокачествениных заболеваниях, заключающаяся в трансплантации стволовых к роветвориных к леток костного мозга и ли крови.

Заболевания, при которых проводится трансплантация костного мозга Заболевания, при которых проводится трансплантация костного мозга : Острый миелобластный лейкоз, острая лимфобластная лейкемия, острая недифференцированная лейкемия, хронический миелоидный лейкоз, первичная мультифокальная саркома Юинга, ранний рецидив саркомы Юинга, нейробластома, IV стадия, тяжёлая гипопластическая анемия, анемия Фанкони, семейно - наследственный эритрофагоцитоз, лимфоцитоз, тяжёлые комбинированные иммунные дефекты, мраморная болезнь, болезнь Альсберс - Шёнберга, синдром Вискотта, врожденные и приобретенные формы патологий костного мозга ( миелодиспластический синдром, апластическая анемия ), нарушения обмена веществ ( мукополисахаридоз - Hurler типа, болезнь Фарбера ), иммунодефицит и аутоиммунные заболевания, анемии ( талассемия ), гистиоцитоз, неходжкинская лимфома, лимфомы Ходжкина.

Существует три вида трансплантации : аутогенной трансплантации При аутогенной трансплантации пациенту пересаживают его собственные стволовые клетки. Желательно, чтобы стволовые клетки, используемые для аутогенной трансплантации, содержали минимальное количество раковых клеток. Поэтому перед трансплантацией полученные стволовые клетки иногда очищают ( проводят кондиционирование ), чтобы избавиться от раковых клеток.

аллогенной трансплантации При аллогенной трансплантации пациенту пересаживают стволовые клетки, взятые у его брата, сестры или родителей. Кроме того, возможно использование стволовых клеток человека, не являющегося родственником пациента ( неродственный донор ). В большинстве случаев успех аллогенной трансплантации зависит от того, насколько HLA- антигены стволовых клеток донора совместимы с HLA- антигенами стволовых клеток пациента ( совпадение групп по системе АВ 0 не является обязательным ). Чем больше совместимых HLA- антигенов, тем больше вероятность, что организм пациента не отторгнет пересаженные стволовые клетки донора.

сингенной трансплантации При сингенной трансплантации пациенту пересаживают стволовые клетки, взятые у однояйцового близнеца. Так как однояйцовые близнецы имеют одинаковые гены, у них одинаковый набор HLA- антигенов. Поэтому организм пациента не отторгнет трансплантат от однояйцового близнеца. Однако однояйцевые близнецы рождаются нечасто, и сингенная трансплантация проводится редко.

Порядок проведения процедуры аллогенной трансплантации. В качестве трансплантационного материала возможна пересадка как костного мозга, так и стволовых клеток крови.

Для выделения костномозговых стволовых клеток аспирируется мл костного мозга из заднего гребня подвздошной кости донора. При этом используется местная или общая анестезия. Костный мозг пропускают через фильтр с целью удаления сгустков и фрагментов костной ткани и помещают в стерильные пакеты с добавлением гепарина. Для трансплантации используется преимущественно свежезаготовленный донорский костный мозг.

Стволовые клетки периферической крови, используемые для трансплантации, получают из кровяного русла. Эта процедура называется аферез или лейкаферез. За 4 – 5 дней до афереза донору дают рекомбинантные факторы роста, которые увеличивают количество стволовых клеток, выделяемых в кровяное русло. При аферезе кровь забирают из вены на руке или через центральный венозный катетер. Кровь проходит через аппарат, который отбирает стволовые клетки. Затем кровь возвращается к донору, а отобранные стволовые клетки сохраняются. Аферез обычно продолжается 4 – 6 часов.

Потенциальным донором стволовых гемопоэтических клеток может стать любой дееспособный человек в возрасте от 18 до 55 лет, который никогда не болел гепатитом В или С, туберкулёзом, малярией, злокачественными заболеваниями, психическими расстройствами, не является носителем ВИЧ и удовлетворяет другим требованиям. Для того, чтоб стать потенциальным донором костного мозга ( быть зачисленным в регистр ), необходимо пройти HLA- типирование в одном из центров, предоставляющих эту услугу. Для желающего стать донором процедура заключается в заборе 5-10 миллилитров крови из вены.

Когда костный мозг готов к трансплантации, пациент подвергается кондиционированию. Эта процедура имеет две цели : уничтожение собственного костного мозга, который вырабатывает неправильные клетки кроветворения. подавление иммунитета с целью снизить риск отторжения донорских клеток. Пациент, в отношении которого начато кондиционирование, уже не сможет выжить без трансплантации. Кондиционирование заключается в том, что больному в течение 4-8 суток проводят специальные мероприятия, направленные на радикальное уничтожение опухоли и подавление иммунитета, которое позволит избежать отторжения трансплантата после пересадки костного мозга. С этой целью назначаются реципиенту назначают иммуносупрессивные препараты ( циклофосфамид 60 мг /( кг / день ) внутривенно в течение 2 дней с тотальным облучением всего тела, бусульфан 1 мг / кг перорально 4 раза в день в течение 4 дней и циклофосфамид без тотального облучения, чтобы не произошло отторжения трансплантата. Во время облучения возможно появление тошноты, рвоты, поноса, полное выпадение волос. Эти изменения обратимы в сроки от 3- х недель до 4- х месяцев. Параллельно проводится поддерживающее лечение, направленное на предупреждение тошноты и рвоты, а также на профилактику острых эффектов больших доз химиотерапии, таких как повышение или снижение артериального давления, судороги, лихорадка, почечная и сердечно - сосудистая недостаточность. При аутогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток такая схема не показана.

Непосредственно трансплантация костного мозга выглядит как переливание крови. Во время процедуры выполняется мониторное наблюдение за жизненно важными функциями. Извлечённые стволовые клетки донора вводятся реципиенту через внутривенный канал – катетер Хикмана. Клетки костного мозга продвигаются вместе с потоком крови по всему организму, заселяют костный мозг. В результате естественного деления, клетки увеличиваются в количестве и вырастают в самостоятельные кровяные клетки ( эритроциты, лейкоциты и тромбоциты ). Процедура трансплантации стволовых клеток длится от 1 до 5 часов.

После попадания в кровяное русло стволовые клетки перемещаются в костный мозг и начинают вырабатывать лейкоциты, эритроциты и тромбоциты. Этот процесс называется « приживление ». Приживление обычно происходит в течение 2 – 4 недель после трансплантации. Врачи контролируют этот процесс с помощью регуляриных анализов крови. Полное восстановление функций иммунной системы занимает намного больше времени – до нескольких месяцев при аутогенной трансплантации и до 1 – 2 лет при аллогенной и сингенной трансплантации. После трансплантации реципиент получает колониестимулирующие факторы для уменьшения продолжительности посттрансплантационной лейкопении ( в течение 72- х часов после инфузии костного мозга число нейтрофилов в крови обычно снижается до нуля ), профилактический курс препаратов для защиты от инфекций и при аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток - профилактический курс иммуносупрессантов продолжительностью до 6 месяцев ( обычно метотрексат и циклоспорин ) для предупреждения реакции со стороны донорских Т - лимфоцитов ( болезнь « трансплантат против хозяина »).

Осложнения. При пересадке костного мозга, одно из потенциальиных осложнений – это реакция Трансплантат против хозяина или реакция отторжения. При аутологенной трансплантации эта реакция наблюдается в редких исключительиных случаях. Риску отторжения подвержены в большинстве пациенты, которым была проведена аллогенная трансплантация, 40 % пациентов, получивших клетки от несовместимых сибсов, и 80 % - от неродствениных доноров. Лимфоциты реагируют на ткани нового хозяина как на враждебные, с которыми нужно бороться. Чаще всего поражаются кожа, слизистые оболочки, печень и кишечник. При таком состоянии отмечается лихорадка, сыпь, гепатит с гипербилирубинемией, рвота, диарея, боли в животе ( с возможным развитием кишечной непроходимости ) и потеря веса. Лечение заключается в назначении метилпреднизолона 2 мг / кг внутривенно один раз в день, увеличивая до 10 мг / кг при отсутствии улучшения в течение 5 дней. Используют моноклональные антитела или механическую сепарацию, добиваются истощения Т - лимфоцитов в аллогенном донорском трансплантате. Но не исключено развитие хронической БТПХ или рецидива заболевания.

Угнетение собственного костного мозга пациента, проводимое при подготовке к трансплантации костного мозга, приводит к недостаточности иммунитета. Сразу после пересадки реципиент крайне чувствителен к различным инфекциям. Больной мог быть носителем бессимптоминых « дремлющих » инфекций еще до операции. Максимальную опасность представляет цитомегаловирусная инфекция. Летальные исходы при цитомегаловирусной инфекции обусловлены развитием пневмонии. Признаками заболевания являются одышка, лихорадка, непродуктивный кашель. При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявляют характерные изменения. С профилактической и лечебной целью назначают ганцикловир.

Постклинический контроль состояния здоровья больиных включает в себя : Регулярный мониторинг количества клеток крови и переливание тромбоцитов Проверка функций органов Регулярная диагностика на присутствие вирусов в организме Регулярный контроль образцов костного мозга для проверки функции трансплантата Определение содержания донорских клеток в крови и костном мозге Определение уровня CSA ( циклоспорин ) в крови Лечение иммунодепрессантами и корректировка терапии при отторжении организмом трансплантата Внутривенное введение жидкости с целью компенсации электролитиных нарушений, для улучшения функции почек, и, если необходимо, для лечения инфекций.

Прогноз. Прогноз варьирует в зависимости от показаний и выполняемой процедуры. В целом, рецидивы болезни встречаются у % реципиентов при аутогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и у % реципиентов при аллогенной трансплантации. Показатель успешного лечения ниже у пациентов с более развитой болезнью. Интенсивный курс лекарствениных препаратов, эффективная профилактика БТПХ, курс лечения на основе циклоспорина и качественная поддерживающая терапия ( например, антибиотики, профилактика инфицирования вирусом герпеса и цитомегаловирусом ) увеличивают длительную выживаемость после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток без рецидива заболевания.