Қарағанды мемлекеттік медицина университеті 1 Жедел және кідіріссіз медициналық көмек кафедрасы СӨЖ Тақырыбы: Кардиогенді шок Орындаған: ЖМФ студенті Тәжібекова Ш.Е. Тексерген: Салтанат Талғаровна Қарағанды 2016

Жоспары: Классификация Этиология Қауіп факторлары мен ччтобы Патогенез Диагностика Емі Асқыныстары

Кардиогенді шок – сол жақ қарыншаның насосты функциясының кенеттен бұзылысы нәтижесінде дамитын, өмірлік маңызды мүшелердің адекватны емс қанмен қамтамасыз етілуі мен қызметтерінің бұзылысымен көрінетін синдром.

Жіктемсі: Шынайы кардиогенді шок – бұл аурудың негізінде сол жақ қарыншаның миокардының көп бөлігінің өлімі жатыр. Емінің қиндығы – сол жақ қарынша миокардының 40% және одна көп бөлігінің өліп қалуы тән. Шағымдары: айқын жалпы әлсіздік, бас айналу, «көз алдында тұман болуы», жүрекқағысы, жүрек аймағындағы іркілістер, төс артындағы аурысыну, тұншығу. 1. Перифериялық қанайналым жеткіліксіздігінің симптом дары: - сұр цианоз немсе бозғылт-цианозды, «мәрмәр тәрізді», ылғалды тері; - акроцианоз; - спавшиеся вены; - қол-аяқтардың суық болуы; - проба ногтевого ложа более 2 с (перифериялық қанайналым жылдамдығының төмендеуі) 2. Есінің бұзылысы: тежелу, есінің шатасуы, сирек - қозу. 3. Олигурия (диуреза 20 мм/ сағ төмендеуі, ауры ағымында- анурия). 4. САҚ мм.сын.бағ төмен болуы 5. Пульстық артериялық қысымның 20 мм.сын.бағ және одна төмен цифраға дейін төмендеуі. Перкуссияда: жүректің сол жақ шекарасының кеңеюі, аускультация да жүрек тондары тұйықталған, аритмия, тахикардия, протодиастолалық галоп ритмі ( айқын сол жақ қарыншалық жеткіліксіздіктің симптомы). Тынысы беткей, жиіленген. Кардиогенді шоктың ауры ағымы жүректік демікпемен және өкпе ісінуінің дамуымен жүреді. Тұншығу, тынысы сырылмен (дыхание клокочущее), ашық қызыл көпіршікті қақырықпен көрінетін жөтел мазалайды. Перкуссияда өкпенің төменгі бөлігінде перкуторлы дыбыстың тұйықталуы анықталады, аускультация да крепитация мен ұсақ көпіршікті сырылдар естіледі.Альвеолярлы ісіну үдеген кезде өкпенің 50% беткейінде сырылдар естіледі. Диагноз САҚ 90 мм.сын.бағ төмендеуі, гипоперфузияның клиникалық көріністерінде ( олигурия, ментальды тұйықталу, базару, қатты тершеңдік, тахикардия) және өкпе жеткіліксіздігі анықталғанда қойылады.

Рефлекторлы шок Ауырсыну коллапсы – аурудың бірінші сағаттарында жүрек аймағында қатты аурысыну уақтысында жалпы перифериялық қантамырлық қарсыласудың рефлекторы төмендеуінен демиды. 1. САҚ мм.сын.бағ 2. Перифериялық қанайналым жеткіліксіздігі – базару, суық тер. 3. Брадикардия – осы шокқа тән симптом. 4. Гипотензия ұзақтығы 1-2 сағаттан аспайды, шок симптом дары өздігінен немсе аурысыну синдромы басқаннан кейін жоғалады. 5. Миокардтың артқы-төменгі бөлімдерінің шектелген инфарктісінде демиды. 6. Экстрасистола, АВ-блокада, АВ түйіннен пайда болатын ритм дер. 7. Рефлекторлы кардиогенді шоктың клиникасы І аурылық дәрежесіне сәйкес келеді.

Аритмиялық шок 1. Тахисистолалық (кардиогенді шоктың тахиаритмиялық варианты). Пароксизмальды қарыншалық тахикардия, суправентрикулярлы тахикардия, пароксизмальды жыбыр аритмиясы, жүрекшелердің дірілі кезінде алғашқы сағаттарда демиды. Науқастың жалпы жағдайы ауры. Шоктың бүкіл клиникалық белгілері демиды: - аздаған артериялық гипотензия; Перифериялық қанайналым жеткіліксіздігінің симптом дары; - олигоанурия; - 30% науқастарда ауры жедел сол жақ қарыншалық жеткіліксіздік демиды; - асқыныстары: қарыншалардың фибрилляциясы, өмірлік маңызды мүшелердің тромбоэмболиясы; - пароксизмальды тахикардиялардың рецидиві, некроз аймақтарының кеңеюі, кардиогенді шок демиды.

Аритмиялық шок 2. Брадисистолалық (кардиогенді шоктың брадиаритмиялық варианты). Толық атриовентрикулярлы блокада да, Фредерик синдромыда ( толық АВ-блокада+жыбыр аритмиясы). Брадисистолалық кардиогенді шок жайылмалы және трансмуральды миокард инфарктісінің алғашқы сағаттарында демиды. - течение шока тяжелое; - өлім 60% және одна жоғары; - өлімнің себептері– ауры сол жақ қарыншалық жеткіліксіздік, жүректің кенеттен болатын асистолиясы, қарыншалардың фибрилляциясы.

Клиникалық көріністердің айқындылығына, гемодинамика көрсеткіштеріне, өткізілген ем-шараларға жауап реакция сына байланысты кардиогенді шоктың 3 аурылық дәрежесін анықтайды: 1. І аурылық дәрежесі: - ұзақтығы 3-5 сағ көп емс; - САҚ мм.сын.бағ; - пульстық АҚ мм.сын.бағ; - шок симптом дары әлсіз байқалады; - Жүрек жеткіліксіздігі жоқ немсе әлсіз білінеді; - Емдік іс-шараларға тез тұрақты прессорлық реакция. 2. ІІ аурылық дәрежесі: - ұзақтығы 5-10 сағ; - САҚ мм.сын.бағ; - Пульстық АҚ мм.сын.бағ; - шок симптом дары орташа дәрежеде; - жедел сол жақ қарыншалық жеткіліксіздігінің айқын симптом дары; - Емдік іс-шараларға баяу тұрақсыз прессорлық реакция.

3. ІІІ аурылық дәрежесі: - 10 сағаттан көп; - САҚ 60 мм.сын.бағ төмен, 0 дейін төмендеуі мүмкін; - Пульстық АҚ 15 мм.сын.бағ төмен; - шоктың ағымы өте ауры; - жүрек жеткіліксіздігінің ауры ағымы, айқын өкпе ісінуі; - Ем-шараларға прессорлық реакция жоқ, ареактивті жағдай демиды.

Этиология: Жайылмалы миокард инфарктісі Жедел миокардит Айқын жедел аорталық н/е митральды стеноз Айқын жедел аорталық н/е митральды жетіспеушілік Қарыншаралық қырқаның жыртылуы Аритмиялар

Қауіп факторлары мен ччтобы 1. Жайылмалы трансмуральды миокард инфарктісі 2. Қайталамалы миокард инфарктісі, әсіресе ритм және өткізгіштік бұзылысымен жүретін миокард инфарктісі. 3. Некроз аймағы сол жаққарыншаның миокардісінің 40 % тең немсе одна жоғары. 4. Миокардтың жиырылғыштық функциясының төмендеуі. 5. Ремоделдеу процесі барысында жүректің насостық функциясының төмендеуі жедел коронарлық окклюзияның алғашқы сағаттарында немсе күндерінде дамитын 6. Жүрек тампонадасы. 7. Қант диабеті 8. Кәрі жеста

Патогенезі: Миокардтың ишемия сын қиындататын басқа да факторлардың қосылуынан миокардтың жиырылғыштық қабілетінің ауры бұзылысы. Жүрек лақтырылымы мен АҚҚ төмендеуі -> симпатикалық жүйке жүйесінің белсенуі -> жүрек ритмінің жиілеуі және миокардтың жиырылғыштық қызметінің күшеюі -> жүректің оттегіге қажеттілігі ұлғаяды. Бүйректік қанайналымның төмендеуі -> сұйцықтықтың іркілуі және ОЦК ұлғаюы -> жүрекке преднагрузка ұлғаюы-> өкпе ісінуі және гипоксемия. Вазоконстрикция -> ОПСС ұлғаюы -> жүрекке постнагрузканың ұлғаюы, миокардтың оттегіге қажеттілігінің ұлғаюы. Сол жақ қарыншаның толуының бұзылысы -> Сол жақ қарыншаның диастолалық босаңсуының бұзылысы -> сол жақ жүрекшеде қысымның жоғарылауы, өкпеде қан іркілісінің жоғарылауы. Мүшелер мен тіндердіңұзақ уақыттық гипоперфузиясы -> метаболизмдік ацидоз.

Диагностика Шағымдары; Анамнез; Физикалық тексеру; Биохимиялық қан анализі (тікелей билирубин мен жалпы билирубин, глюкоза, мочевина мен креатинин, АлАТ ) Коагулограмма (қанның ұю белсенділігінің, тромбоциттердің гиперагрегациясы) Қышқыл-сілтілік тепе-теңдіктің көрсеткіштерін анықтау ( қанның рН, буферлік негіздердің тапшылығы) Қанның газдық құрамын зерттеу: оттегінің парциалдық қысымының Зимницкий бойынша тәуліктік диурез (олигоанурия) ЭКГ; Эхо-КГ; Орталық веноздық қысым деңгейін анықтау (реанимациялық бригада үшін).

Кардиогенді шокты емдеу принциптері: Ауырсынуды басу; Оксигенотерапия; Тромболизисті терапия; Гемодинамикалық мониторинг; Сұйықтықты көктамырішілік енгізу (көрсеткіштер бойынша); ОПСС төмендету; Миокардтың жиырылғыштығын жоғарылату; Аортаішілік баллонды контрпульсация; Хирургиялық ем.

Емі: Ауырсынуды басу: Таңдау препараты – фортрал 30 мг, қажет жағдайда препараты мин кейін қайта енгізуге болады. Фортрал перифериялық көктамырларды кеңейтеді, жүрекке қанның веноздық қайтып келуі мен қарыншалардың толу қысымын төмендетеді, тахипноэны жояды, науқастардың психоэмоционалдық статусын қалыпқа келтіреді, АҚҚ деңгейін жоғарылатады. Егер венодилатациялық әсер қажет болмаса, сұйықтықты көктамырішілік енгізумен алмастыруға болады. Фортрал болмаса, оны басқа наркотикалық анальгетиктермен алмастыруға болады. Психомоторлы қозу кезінде натрий оксибутиратын 100 мг/кг/тәул н/е диазепам (т/і баяу) 3-5 мг мин кейін қайталап енгізуге болады. Оксигенотерапия. Науқасқа оттегіні 8-15 л/мин жылдамдықпен маска арқылы беру керек. Артериялық қанның парциалдық қысымын мм.сын.бағ деңгейінде ұстап тұруға тырсу керек, егерь раО2 70 мм.сын.бағ жоғарылата алмаза интубация мен ИВЛ бастау қажет. Тромболизистік терапия: *Алтеплаза 50 мг, Стрептокиназа МЕ т/і Гемодинамикалық мониторинг. Жүректің оң жақ бөлімі мен өкпелік артериялардағы қысымды монитор алу керек.

Сұйықтықты көктамырішілік енгізу Орталық веноздық қысым 150 мм.су.бағ төмен: Сұйықтықтың тесттік доза сын енгізу, 200 мл-10 минута АҚҚ, ОВҚ, өкпе аускультация сындағы өзгерістерді тіркеу. Егер ОВҚ өзгермесе н/е мм.су.бағ көтерілсе, ал өкпеде іркіліс белгілері болмаса, тағы да 200 мл сұйықтықты 10 минут ішінде енгізу керек. Егер ОВҚ 150 мм.су.бағ төмен күйінде қала берсе, АҚҚ тұрақты н/е аздаған жоғарыласа, өкпе іркілісі белгілері болмаса – сұйықтықты т/і тамшылатып 500 мл/сағ жылдамдықпен енгізу керек. АҚҚ, ОВҚ, өкпе аускультация сын әр 15 мин сайын жүргізу керек. Орталық веноздық қысым мм.су.бағ: 100 мл сұйықтықты 10 минут ішінде енгізу керек. Егер ОВҚ 200 мм.су.бағ төмендеу бокса, өкпе іркілісі белгілері болмаса, сұйықтықты мл/сағ жылдамдықпен енгізу керек. Орталық веноздық қысым 200 мм.су.бағ жоғары: көктамырішілік сұйықтықты енгізу қарсы көрсетілген, перифериялық вазодилататорлар мен инотропты препаратады енгізу жайлы шешу керек.

ОПСС төмендету: Бұл мақсатта нитроглицерин қолданады. Миокардтың жиырылғыштық қабілетін жоғарылату үшін допамин, добутамин қолданады. Допамин, норадреналиннің алғызаты, 5-15 мкг/кг/мин доза сында қолданады. Бұл досада препарат бета-адренорецепторларды стимулдейді, миокардтың жиырылғыштығын жоғарылатып, вазодилатация шақырады. Добутамин допаминмен ұқсас, 2,5-15,0 мкг/кг/мин досада қолданады. Допаминнен төмен деңгейде ЖЖЖ жоғарылатады.

Кардиогенді шоктың емдеу принциптері: 1. Шынайы кардиогенді шок: адекватны аурысыну басу (морфин 2-5 мг в/в, қайтадан 30 мин. кейін немсе фентанил 1-2 мл 0,005%); симпатомиметики (дофамин); фибринолитикалық препарата және гепарин; төменмолекулалық декстрандар (реополиглюкин); Қышқыл-сілтілік құрамды қалыпқа келтіру; Қосымша қанайналым (контрпульсация). тромболизис, транслюминальная ангиопластика

2. Рефлекторлы шок: Аяқты көтеру – жүрекке қан келуін ұлғайту үшін; брадикардияда 0,5-1 мл 0,1% атропин ерітіндісін т/і енгізеді. Адекватты аурысыну басу; прессорлық препарата; Циркуляциялық қан көлемін коррекциялау. 3. Аритмиялық шок: Адекватты аурысыну басу; электроимпульсті терапия-тахиаритмия; Жүректің электростимуляциясы-брадиаритмия; антиаритмиялық препарата. 4. Ареактивті шок: Адекватты аурысыну басу; симптоматикалық терапия; хирургиялық ем.

Негізгі дәрі-дәрмектерҚосымша дәрі-дәрмектер 1.*Морфина гидрохлорид 1% 1 мл, амп. 2.*Гепарин 5 мл фл., с активностью 5000 ЕД в 1 мл 3.*Алтеплаза 50 мг порошок для приготовления инфузионного раствора, фл. 4.*Стрептокиназа МЕ, порошок для приготовления раствора, фл. 5.*Натрия хлорид 0,9% 500 мл, фл. 6.*Глюкоза 5% 500 мл, фл. 7.*Реополиглюкин 400 мл, фл. 8.*Допамин 4% 5 мл, амп. 1.*Фентанил 0,005% 2 мл, амп. 2.*Дроперидол 0,25% 10 мл, амп. (фл.) 3.*Диазепам 0,5% 2 мл, амп. 4.*Декстран 70, 400 мл, фл. 5.*Изосорбида динитрат (изокет) 0,1% 10 мл, амп. 6.*Норадреналина гидротартрат 0,2% 1 мл, амп.

Асқыныстары: Сол жақ қарыншаның ауры дисфункциясы; Жедел механикалық асқынулар: митральды жеткіліксіздік, сол жақ қарыншаның бос қабырғасының жүрек тампонадасымен қосылған жыртылуы, қарыншааралық перденің жыртылуы; Өткізгіштік пен ритм бұзылысы; Оң жақ қарыншаның инфарктісі; Бауры инфарктісі.

Пайдаланылған әдебиеттер: Клиникалық протокол; СПРАВОЧНИК «НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ диагностика и лечение» под редакцией академика Е.И.Чазова, Москва «Медицина» 2002, С. А. Сумин «НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ», 6-шы басылым, Москва 2006 Диагностика болезней внутренних органов, том 3, том. 6, А.Н. Окороков, Москва, 2002, Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации, 2 издание, под ред. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина, Санкт-Петербург, 2006

Назар аударғандарыңызға рахмет!!!