Междисциплинарный подход к клинике, диагностике и лечению хронической боли в области лица и головы Первый МГМУ отдел неврологии и клинической нейрофизиологии Фокина Н.М.

ДЕФИНИЦИЯ БОЛИ Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения Международная ассоциация по изучению боли (1994)

БОЛЬ – МНОГОГРАННАЯ ПРОБЛЕМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И ЭТО ВЫЗОВ ПРОФЕССИОНАЛИЗМУ ВРАЧА

Боль – всегда субъективна. Каждый учится применять это слово через негативный опыт связанный с повреждением в детстве. Источником боли может быть любая ткань в организме, при этом чувство боли может поддерживаться за счет различных механизмов, которые обеспечиваются многими медиаторами.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ Ноцицептивная боль: транзиторная боль в ответ на повреждающий стимул спонтанная боль и гиперсенситивность к боли в ответ на повреждение ткани и воспаление Нейропатическая боль – спонтанная боль и гиперсенситивность к боли ассоциированная с повреждением нервной системы Функциональная боль - гиперсенситивность к боли в результате нарушений центральных процессов анализа нормальных афферентных стимулов Woolf CJ Ann Intern Med 2004;140:

ТРИ ТИПА БОЛИ А. Ноцицептивная Поврежденная ткань В. Нейропатическая Поврежденный нерв С. Функциональная (Психогенная) Нарушение центральных процессов

РАДИКУЛЯРНАЯ БОЛЬ МИГРЕНОЗНАЯ АТАКА ТУННЕЛЬНЫЕ БОЛЕВЫЕ НЕЙРОПАТИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ СУСТАВНАЯ БОЛЬ МЫШЕЧНО-СКЕЛЕТНАЯ БОЛЬ БОЛЬ АССОЦИИРОВАННАЯ С ТРАВМОЙ НОЦИЦЕПТИВНЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ

Классификация головных болей

МКГБ-2: ОГЛАВЛЕНИЕ 14 разделов (глав), разделенных на формы, типы, подтипы Часть I: Первичные ГБ (НЕ связанные с другими заболеваниями) (Главы 1-4) 1. Мигрень 2. Головная боль напряжения 3. Пучковая (кластерная) ГБ и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии (ТВЦ) 4. Другие первичные ГБ Часть II: Вторичные ГБ (связанные с другими заболеваниями) (Главы 5-12) Часть III: Краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли (Главы 13-14)

ВТОРИЧНЫЕ ГБ (ГЛАВЫ 9-12) 9. ГБ, связанные с инфекциями -- бактер. менингит, энцефалиты, абсцесс мозга, системные инфекции (бактер. и вирусные), СПИД 10. ГБ, связанные с нарушениями гомеостаза -- Гипоксия, ГБ ныряльщиков, апноэ, артериальная гипертензия, эклампсия, гипотиреоз, голод и др. 11. Головные и лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и шеи -- Цервикогенная ГБ, тендинит, дистония, глаукома, синуситы, дисфункция ВНЧС, и др 12. ГБ, связанные с психическими заболеваниями -- Соматизированные и психотические расстройства

ДИАГНОСТИКА ВТОРИЧНЫХ ГБ Критерий вторичных ГБ – облегчение ГБ после успешного лечения или спонтанной ремиссии заболевания - важное доказательство причинной связи между ГБ и этим заболеванием Проблема: часто возникает необходимость установить диагноз до начала лечения заболевания. В этих случаях следует использовать диагноз: ГБ, возможно связанная с заболеванием

УСЛОВИЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА ВТОРИЧНОЙ ГБ Имеется тесная связь между началом ГБ и началом заболевания ГБ облегчается при лечении заболевания При невыполнении этого критерия диагноз вторичной ГБ должен быть отвергнут! Заболевание провоцирует ГБ Вторичная ГБ Лишь 2-5% всех случаев ГБ!

КРАНИОМАНДИБУЛЯРНАЯ ДИСФУНКЦИЯ: Вторичная частичная адентия Окклюзионные нарушения Дисфункция мышц Дисфункция ВНЧС Более 80% краниомандибулярная дисфункция сопровождается болевым синдромом

ПОНЯТИЕ КОМОРБИДНОСТИ Коморбидные хронической боли - встречаются чаще, чем в общей популяции, имеют общие патогенетические механизмы (генетические, нейрохимические, нейрофизиологические) и могут оказывать влияние на течение болевого синдрома Коморбидные нарушения Затрудняют диагностику Изменяют/утяжеляют течение ГБ Способствуют хронизации заболевания и развитию осложнений Требуют дополнительного лечения

КОМОРБИДНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ХГБ Депрессия и тревога Нарушения сна Психо-вегетативный синдром (феномен повышенной нервно-мышечной возбудимости) Головные боли напряжения Заболевания ЖКТ Нарушение адаптации Наличие зависимостей (алкоголизм, наркомания) Дисфункция перикраниальных мышц Осипова В.В, Вознесенская Т.Г, 2003; Guidetti et all, 1988, Mitsikostas et all, 1999, Фокина Н.М., Дудник Е.Н., 2006

ДИСФУНКЦИЯ ПЕРИКРАНИАЛЬНЫХ МЫШЦ ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ: Патологии прикуса Патологии височно-нижнечелюстного сустава Бруксизме Феномене «сжатых» челюстей Дизр а физические проявления Стоматологических манипуляциях Перенесенных травмах челюстно-лицевой области

Зоны лицевых болей при заболеваниях зубов 1. Верхние резцы 2. Первый верхний моляр 3. Второй верхний премоляр и первый верхний моляр 4. Третий нижний моляр 5. Два первых нижних моляра 6. Верхний клык и первый верхний премоляр 7. Второй и третий верхние моляры 8. Третий нижний моляр 9. Нижние резцы, клык, первый премоляр

ДИАГНОСТИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ Клинический статус Психометрическое тестирование Психофизиологическое исследование (миография, тестирование вегетативной нервной системы, выявление окклюзионных нарушений, Альгометрия Диагностика функции височнонижечелюстного сустава

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ

Шкала боли

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОККЛЮЗИОННЫХ НАРУШЕНИЙ

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ

ДИАГНОСТИКА ФУНКЦИИ ВНЧС

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА: медикаментозная терапия НПВС Миорелаксирующие препараты Антидепрессанты при хронических ГБ (СИОЗС, СИОЗСН, ТЦА, растительные) При неэффективности – местные инъекции препарата ботулинического токсина А

НПВП: баланс эффективности и безопасности ЭФФЕКТИВНОСТЬ Противовоспалительная анальгетическая активность ПЕРЕНОСИМОСТЬ БЕЗОПАСНОСТЬ -ЖКТ -Сердечно-почечная ТОКСИЧНОСТЬ -Тромбоцитарные эффекты -Гепатотоксичность

Спасибо за внимание!