Диагностика и дифференциальная диагностика при ИБС Кафедра госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии Проф. С.С. Якушин
Клиническая классификация ИБС 1. Внезапная смерть (первичная остановка сердца) 2. Стенокардия 2.1. Стенокардия напряжения Впервые возникшая стенокардия напряжения Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса больного от I до IV) Прогрессирующая стенокардия напряжения 2.2. Спонтанная (особая) стенокардия 3. Инфаркт миокарда 3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) 3.2. Мелкоочаговый 4. Постинфарктный кардиосклероз 5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы) 6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии)
Клинические формы ИБС: Хроническая (стабильная стенокардия) Нестабильная (прогрессирующая) стенокардия Безболевая ишемия миокарда Вазоспастическая стенокардия (вариант Принцметала) Синдром Х (микроваскулярная стенокардия) Инфаркт миокарда Внезапная смерть Хроническая сердечная недостаточность Хроническая (стабильная стенокардия) Нестабильная (прогрессирующая) стенокардия Безболевая ишемия миокарда Вазоспастическая стенокардия (вариант Принцметала) Синдром Х (микроваскулярная стенокардия) Инфаркт миокарда Внезапная смерть Хроническая сердечная недостаточность
Стабильная стенокардия напряжения Типичная локализация: загрудинные боли, боль в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку. Болевое ощущение может иррадиировать также в шею или в нижнюю челюсть. Продолжительность приступа мин. Возникает при физических нагрузках различной интенсивности, а в более тяжелых случаях и в покое. Приступы купируются либо самостоятельно в покое, либо после приема нитратов (3-5 мин). Болевой приступ может сопровождаться чувством страха, одышкой, тошнотой, рвотой, усиленным потоотделением, иногда сердцебиением и головокружением. Возможны атипичные варианты течения приступов стенокардии: по локализации болевых ощущений, большей продолжительности приступа. Наряду с приступами стенокардии у больных могут быть без болевые эпизоды ишемии миокарда.
Функциональные классы (ФК) стенокардии по классификации Канадского общества кардиологов
Класс Характеристика переносимости физической нагрузки IОбычная физическая активность не вызывает приступов ходьба, подъем по лестнице. Приступы возникают только при физической нагрузке высокой интенсивности, выполняемой быстро и длительно во время работы или на отдыхе.
Класс Характеристика переносимости физической нагрузки IIНебольшое ограничение обычной активности приступы при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестнице, при подъеме в гору; при ходьбе или подъеме по лестнице после приема пищи, в морозную или ветреную погоду; иногда при эмоциональном стрессе; либо только через несколько часов после пробуждения. Для возникновения приступов достаточно физической нагрузки в виде ходьбы более чем на два квартала (500 метров) по ровному месту, либо подъем более чем на один пролет лестницы.
Класс Характеристика переносимости физической нагрузки IIIЗначительное ограничение обычной физической активности приступы возникают при ходьбе на один или два квартала по ровному месту, при подъеме на один пролет лестницы в нормальных условиях.
Класс Характеристика переносимости физической нагрузки IVНеспособность выполнять какую-либо физическую нагрузку без ощущения дискомфорта приступы стенокардии могут возникать даже в покое.
Диагностика ИБС
1. Анализ жалоб на болевые ощущения и другие симптомы. 2. Анамнез и выявление факторов риска ИБС наследственность (атеросклероз, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, гиперлипидемия) сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания)
выявление факторов риска ИБС (АГ, гиперлипидемия, курение, сахарный диабет, ожирение, малоподвижный образ жизни). - лекарственный анамнез: лечение основного заболевания конкретно какими препаратами, их формами, дозы, схема лечения, эффективность, переносимость препаратов
Данные объективного исследования: - отсутствие прямых признаков ИБС отсутствие признаков "органического" поражения сердца не основание для исключения ИБС признаки гипертрофии ЛЖ (расширение границ сердца влево)
кардиосклероза (приглушенность тонов, нарушение ритма сердца, расширение границ сердца) аневризмы (редко) - систолическое дрожание, выбухание в перикардиальной области, систолический шум признаки во время приступа стенокардии (приглушенность тонов, систолический шум, патологический III тон, увеличение ЧСС, АД) другие объективные признаки (повышение АД, ожирение, ксантелазмы, ксантоматоз)
Данные дополнительного исследования: ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях. Стандартные пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, проба с тредмилом) при отсутствии противопоказаний после определения стабильности течения заболевания. Суточное мониторирование электро кардиограммы (ЭКГ) для определения общего числа эпизодов ишемии миокарда, в том числе болевых эпизодов и ББЭИМ.
Чрезпищеводная электростимуляция (ЧПЭС) проводиться, когда ВЭМ нельзя провести или невозможно достичь порогового уровня нагрузки (АГ). В пищеводе под контролем ЭКГ устанавливается электрод на уровне предсердия и начинается электрическая стимуляция предсердий с постоянным поминутным увеличениям частоты. Наличие ишемии подтверждается депрессией ST на 1 мм в первом комплексе после прекращения стимуляции
Стресс-ЭхоКГ - провоцируется ишемией миокарда с помощью ЧПЭС или в/в введением дипиридамола (0,75 мг/кг веса) во время ЭхоКГ, появляются нарушения сократимости миокарда соответствующей локализации (зоны гипо- или акинезии миокарда). Радиоизотопная диагностика (сцинтиграфия с пирофосфатом, меченным Тс-99 м и таллием- 201). При нарушении перфузии происходит снижение накопления препарата в миокарде и на изображении в этой зоне появляется дефект.
Селективная коронарография (при необходимости решения вопроса о характере поражения коронарных артерий для уточнения прогноза и выбора лечения, в том числе хирургического). При установлении стенокардии определятся функциональный класс стенокардии по классификации Канадского общества кардиологов.
Для дифференциальной диагностики с острым инфарктом миокарда используют а) оценку клинических симптомов тяжесть, локализацию и продолжительность болевого синдрома; б) динамику количества лейкоцитов, температуру тела (неспецифические признаки в случае их повышения); в) динамику активности сердечных ферментов, в частности изофермента MB сывороточной креатинкиназы (значительное ее повышение может указывать на развитие острого инфаркта миокарда).
Клинические признаки нарушения сократимости миокарда, проявляющиеся в виде отека легких, преходящей митральной недостаточности, артериальной гипотонии; д) эхокардиографические признаки появления зон гипокинезии или акинезии миокарда, которые указывают на развитие инфаркта миокарда.
Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда Нагрузочные пробы на велоэргометре или тредмиле, и суточное электрокардиографическое мониторирование (ЭКГ-м), обнаруживают без болевые (бессимптомные) эпизоды ишемии миокарда (ББЭИМ), которые прогностический столь же опасны, как и болевые эпизоды ишемии.
ББЭИМ - эпизоды ишемии миокарда, которые возникают при физических нагрузках либо в покое, при этом глубина ишемического типа депрессии (снижения) сегмента ST достигает 1 мм и более, имеют продолжительность 12 мин.
Выделяют три основных типа безболевой ишемии миокарда: I. Полностью бессимптомная коронарная болезнь сердца с коронарографически доказанными изменениями или ретроспективно подтвержденная результатами патоморфологических исследований коронарных артерий (стенозирование хотя бы одной коронарной артерии на 50% и более).
II. Безболевые эпизоды ишемии миокарда у больных после перенесенного инфаркта миокарда. III. Безболевые эпизоды ишемии миокарда у больных со стенокардией напряжения.
Диагностика ББЭИМ должна проводиться у лиц с высоким риском (имеющих два и более факторов риска), в частности, мужчин в возрасте 3560 лет, при наличии артериальной гипертонии, сахарного диабета, гиперхолестеринемии, курящих, имеющих в семейном анамнезе раннее развитие ИБС.
Данные положительных проб с физической нагрузкой должны быть подтверждены другими неэлектрокардиографическими и неинвазивными методами (радионуклидная вентрикулография, сцинтиграфия с таллием, эхокардиография) обязательно в сочетании с физическими нагрузками.
Проведение селективной коронарографии показано в случаях, когда результаты указанных выше методов исследования вызывают сомнение.
Вазоспастическая стенокардия (вариант Принцметала)
Эта форма стенокардии впервые описана в 1959 г. Prinzmetal: типичные приступы стенокардии возникают без связи с физическими нагрузками, вследствие коронарного спазма с окклюзией, что связанно с местной гиперактивностью гладких мышц коронарных артерий.
Местная гиперактивность коронарных сосудов, приводящая к их спазму, возможно, связана с нарушениями внутриклеточных механизмов, ответственных за сокращение гладких мышц, что подтверждается эффективностью антагонистов кальция, вызывающих уменьшение концентрации внутриклеточного кальция, а также нитратов, способных предупредить коронарный спазм.
Приступы вазоспастической стенокардии вариабельны по времени и частоте возникновения. У некоторых больных эта форма стенокардии сочетается и с типичной стенокардией напряжения
Подтверждение наличия у больного вазоспастической стенокардии можно получить на основании типичного подъёма сегмента ST на 2 мм и более (иногда и снижения сегмента ST) в течение 510 мин: а) при записи ЭКГ в покое в момент приступа; б) поданным суточного мониторирования ЭКГ; в) при фармакологической пробе с эргометрином, который вызывает спазм коронарных артерий с типичными для ангинозного приступа изменениями ЭКГ (подъём сегмента ST).
Больные с этой формой стенокардии бывают относительно более молодого возраста, чем больные со стабильной и нестабильной стенокардией. У них обычно отсутствуют основные факторы риска, за исключением того, что они часто являются курильщиками.
Приступы вазоспастической стенокардии чаще возникают в ночное время и до 8 ч утра; реже в дневное время суток в покое, либо после физических нагрузок. Они могут сопровождаться аритмиями, атриовентрикулярной блокадой, иногда обмороками; в редких случаях развивается инфаркт миокарда и наступает внезапная смерть.
Синдром Х (микроваскулярная стенокардия)
Этот синдром характеризуется приступами стенокардии при нормальной коронарограмме, что принципиально отличает его от ИБС. Механизм развития этого синдрома неясен. Возможно, он связан с нарушенной микроциркуляцией в коронарном русле и развитием ишемии миокарда в результате чего развивается стенокардия
Приблизительно в 2/3 случаев у таких больных имеются психические нарушения. Почти в 20% случаев при таком болевом синдроме и нормальных коронарных артериях (по данным коронарной ангиографии) имеется положительная проба с физической нагрузкой.
Дифференциальная диагностика при ИБС I. С другими формами ИБС (инфаркт миокарда):
Болевой синдром (интенсивный, продолжительностью более 30 мин., неэффективен нитроглицерин, зоны иррадиации), другие симптомы (страх, потливость, одышка, снижение давления, перебои); Изменение на ЭКГ (регресс R, QS, подъем ST, отрицательный T); Повышение активности ферментов (АСТ, КФК - МВ фракция, тропонины).
II. Другие заболевания сердца: острый перикардит, миокардит, дисгормональная кардиопатия, дилатационная КМП.
Острый перикардит. Чаще всего он вызывается вирусами (Коксаки, гриппа, и т.д.), но может быть проявлением туберкулеза и других заболеваний. Дифференциальный диагноз обычно проводится с инфарктом миокарда, а не со стенокардией, но не из-за интенсивного болевого синдрома (оба заболевания могут протекать с болями различной выраженности), а из-за стойких изменений на ЭКГ.
При перикардите боли обычно связаны с контактными плевритом и поэтому зависят от положения тела, чего не бывает при стенокардии и при инфаркте миокарда. Локализуется боль обычно в верхней половине тела, иррадирует в левое плечо. Очень характерным симптомом перикардита является облегчение болей при переходе в положение сидя при наклоне вперёд. Для диагностики сухого перикардита важно выслушать шум трения перикарда
По поводу электрографических изменений при остром перикардите известно следующее: они являются в первые часы или дни после начала болей и представляют собой конкордантную элевацию сегмента ST с переходом в положительный зубец Т во всех отведениях.
В отличие от инфаркта миокарда при перикардите сегменты ST вогнутые, на ЭКГ нет патологических зубцов Q. В дальнейшем, с течением времени могут появиться отрицательные зубцы Т, а при появлении выпота снижается амплитуда зубцов R; однако при перикардите это происходит через определенное время, в то время как при инфаркте миокарда - в остром периоде
Миокардит: связь с предшествующей инфекцией, кардиалгии длительные, постоянные, ноющего, колющего характера; Одышка, сердцебиение, перебои, потливость, лихорадка. ЭКГ: изменение зубца Т, аритмии, блокады. В крови показатели активности воспаления: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, СРБ, сиаловые кислоты, монотонная гиперферментемия. Эхо-КГ дифузное снижение сократимости миокарда, дилатация.
III. Заболевания передней грудной стенки и молочной железы левосторонней локализации.
Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника: боли при этом заболевании могут распространяться по руке, передней поверхности грудной клетки. Они длительные, тянущие, жгучие, опоясывающие, ходьба и бег могут их усиливать, но особенно мучительно они бывают при вынужденном неподвижном положении.
Учитывают жалобы на хруст в шее при движениях, болезненных остистых отростков позвонков при перкуссии, ограничение подвижности в шейном и грудном отделах позвоночника. Диагноз ставится при рентгенографии соответствующих отделов позвоночника. Подчеркивается что выявленный у больного остеохондроз позвоночника не исключает у него стенокардии
Синдром Титце - поражение грудинно- реберных сочленений с одной стороны. Чаще поражаются II, III, IV ребра; одинаково часто у мужчин и у женщин. Появляется припухлость в грудинно- реберных сочленениях; они болезненны, боли усиливаются при движениях, кашле, при пальпации; часто повышены СОЭ и температура. Рентгенологически выявляются утолщения реберных концов, экзостозы, периостальные наслоения, остеофиты, суженные суставные щели.
Опоясывающий лишай - до появления высыпаний диагноз иногда поставить очень трудно: зачастую таким больным приписывают ИБС. Обычно все становится ясным с появлением высыпаний, но высыпаний может быть очень мало (даже один два элемента), и в таком случае при невнимательном осмотре их пропускают.
Миозит мышц передней грудной стенки вследствии самых разных причин (вирусная инфекция, трихинелез, перетринерованность и т.д.) характеризуется длительной тупой болью с иррадацией в левое плечо; может симулировать заболевание сердца, может приниматься за стенокардию. Боли могут усиливаться при физической нагрузки. Обычно в таких случаях можно выявить болезненность в пораженной мышце при ее пальпацией и активных и пассивных движениях левой руки.
Межреберная невралгия - опоясывающая боль, распространяющая строго по межреберьям. Считается, что как самостоятельное заболевание встречается довольно редко. Обычно она является симптомом другого заболевания - туберкулеза, миеломной болезни и других опухолей. Болезненность может быть на столько выраженной, что дифференциальный диагноз приходится проводить не со стенокардией, а с инфарктом миокарда.
Рассмотренные заболевания - наиболее часто встречающиеся причины болей, связанных с поражением структур грудной стенки, далеко не исчерпывают их количество. Важно запомнить, что при дифференциальном диагнозе с ИБС:
С помощью пальпации, активных и пассивных движений левой рукой и в соответствующем отделе позвоночника можно выявить локальную болезненность этих структур; Выявления такой болезненности не означает отсутствия ИБС; Боли в передней грудной стенки часто являются симптомом другого, более тяжелого заболевания.
IV. Заболеваниями органов грудной полости: Плевральная боль. При плеврите и пневмонии она всегда связана с дыханием, кашлем положением тела. Больной часто старается фиксировать грудную стенку, для этого прижимает к себе подушку с больной стороны, старается лечь на больной бок. Если удается выслушать шум трения плевры - диагноз установить несложно; при наличии даже небольшого выпота диагноз подтверждает ультразвуковое исследование.
Спонтанный пневмоторакс - может быть причиной установления диагноза ИБС, так как часто сопровождается выраженным болевым синдромом, коллапсом; кроме того, в результате смещения органов грудной клетки могут появляться изменения на ЭКГ. Диагностируется по тимпаниту при перкуссии грудной клетки, отсутствию легочного дыхания при выслушивании легких; при рентгенологическом обследовании выявляют участок с отсутствием легочного рисунка.
Рак легкого одним из симптомов которого являются боли в груди, при левосторонней локализации может приниматься за стенокардию. Иногда боли при раке легкого могут усиливаться при физической нагрузке, что, возможно, связано с сопутствующей ИБС, но затем они становятся постоянными. Боли объясняются поражения плевры. Чаще всего из других симптомов рака легкого проявляются кашель и одышка.
Тромбоэмболия легких - еще одна причина болей в груди, иногда очень высокой интенсивности. Причиной острых болей при этом является выход инфаркта легкого на плевру и ее реактивным воспалением. Чаще дифференциальный диагноз приходится проводить с инфарктом миокарда, так как состояние больного может быть очень тяжелым - возникает синдром острого легочного сердца, вызывающий изменения ЭКГ.
Болезни аорты такие как аорто-артериит без поражения коронарных артерий, аневризмы аорты различного происхождения могут проявляться длительными болями в области сердца умеренной интенсивности без иррадиации. При аневризмах при этом имеются симптомы сдавления соседних органов: кашель, дисфагия, осиплость, нарушения зрения, обмороки, синдром верхней полой вены. Диагноз обычно ставится при рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях и подтверждается аортографией.
Чрезвычайно интенсивная боль в груди характерна для расслаивающей аневризмы аорты. Часто больные при расслоении и разрыве стенки аорты кричат от боли. Причинами расслоения бывают атеросклероз аорты, особенно на фоне артериальной гипертензии, недостаточность соединительной ткани при синдроме Марфана, Элерса-Данлоса. Разрыв интимы возникает вместе атеросклеротической бляшки. Туда проникает кровь из просвета аорты, что приводит к дальнейшему расслаиванию.
Чаще всего расслаивающую аневризму аорты принимают за инфаркт миокарда, а не за стенокардию. Это происходит из- за доминирования в клинической картине заболевания сильнейших болей в области сердца и/или в левой половине груди с развивающейся картиной шока.
Однако, в отличие от инфаркта миокарда при расслаивающей аневризме аорты сильная боль возникает внезапно, а не нарастает постепенно; она максимальна с самого начало болезни, иррадиирует в спину, в позвоночник, а не в левую руку. В дальнейшем возможно снижение интенсивности боли, редко исчезновение.
При инфаркте миокарда нет сосудистых шумов, анемии. При динамическом рентгенологическом исследовании обнаруживают быстрое расширение сосудистого пучка. Имеются так же эхокардиографические признаки расслаивания аорты.
При инфаркте миокарда нет сосудистых шумов, анемии. При динамическом рентгенологическом исследовании обнаруживают быстрое расширение сосудистого пучка. Имеются так же эхокардиографические признаки расслаивания аорты. В отличие от инфаркта миокарда при расслаивающей аневризме аорты на ЭКГ нет изменений зубца Q, кроме тех случаев, когда при расслоении восходящего отдела сдавливаются коронарные артерии сердца
В 1/3 случаев на ЭКГ при расслоении аорты или ее разрыве нет изменений; в других случаях могут быть изменения сегментов ST и зубцов Т, но нет характерной для инфаркта миокарда их динамичности.
V. Заболевание органов брюшной полости:
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - по клинической картине нередко напоминает ИБС. Боль при этом может быть следствием имеющегося у этих больных эзофагита и/или попадающего в грыжевое отверстие желудка, а так же раздражения диафрагмального нерва. Обычно помогает отличить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы от стенокардии зависимость болевого синдрома от положения тела (переход в вертикальное положение часто снимает боли), а так же наличие изжоги.
При проскальзывании пищевода в грыжевое отверстие может изъявляться нижняя часть пищевода с кровотечением из язв. Возникает железодефицитная анемия, которая никак не может объясняться стенокардией; она довольно характерна для грыжи пищеводного отверстия.
Пептические язвы пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, рака желудка обычно сопровождаются более или менее выраженными диспептическими симптомами. Обычно при дифференциальном диагнозе этих заболеваний со стенокардией врач боится произвести эндоскопическое исследование.
Практика показывает, что там, где правильно взвешены клинические и инструментальные данные, при адекватном обезболивании и предварительной подготовки больного, осложнений не происходит.