ОЖОГИ

Ожоги составляют 15-30% от всех травм глаза. От 40 до 50% больных становятся инвалидами. Ожоги глаз относятся к одному из самых тяжелых видов поражения органа зрения, т.к. наиболее часто ведут к слепоте. Различают 3 группы ожогов. 1. Термические. 2. Химические: кислотные и щелочные. 3. Лучевые ожоги - УФ, радиационные.

Патогенез ожоговой болезни Ожоговая травма приводит к значительным биохимическим изменениям тканей глаза. В наибольшей степени страдает роговица, т.к. нет слоя ороговевающих клеток эпителия, слеза создает интимный контакт роговицы с химическим веществом, отсутствие сосудов - условие для создания депо продуктов распада клеток. Происходит быстрая гибель защитных мембран роговицы, (переднего и заднего эпителия), нарушается ее архитектоника и все виды ее метаболизма: возникает дефицит аскорбиновой кислоты, рибофлавина, нуклеиновых кислот, липопротеидов, развивается гипоксия, отек, накапливаются токсические вещества. Исчезает основной источник энергетических ресурсов роговицы - гликоген.

В результате сенсибилизации организма собственными белками через 2-3 недели после травмы развиваются аутоиммунные процессы, что является важным звеном в патогенезе ожоговой болезни. Тяжелый кератоувеит с тяжелым течением, резким торможением и извращением регенераторных процессов приводит к таким исходам, как сосудистые бельма, заращение зрачка, вторичные глаукома и катаракта. Причиной нарушения обменных процессов в роговице является выключение краевой петлистой сети в результате ее некроза и тромбоза сосудов, а также поражения нервных окончаний роговицы.

Ожоговая травма создает благоприятные условия для развития вторичной инфекции, которая осложняет течение, нередки при ожогах гнойные язвы, иридоциклиты, м.б. эндо и панофтальмит. В результате гипоксии в роговице накапливаются недоокисленные продукты - молочная кислота, которая усиливает васкуляризацию, что отягощает степень помутнения роговицы. Когда много сосудов в роговице это делает бесперспективным оптические кератопластики. Показано, что при ожогах имеет место выброс лизосомальных ферментов (ЛФ) поврежденными тканями. ЛФ разрушают коллаген роговицы, приводя к ее изъязвлению. Активация ЛФ еще больше ухудшает состояние роговицы.

Классификация по степени тяжести 1 ст. - легкое поверхностное повреждение, гиперемия конъюнктивы, поверхностный отек и помутнение роговицы. Ткани окрашиваются флюоресцеином. 2 ст. - средней тяжести, более глубокое поражение, выраженная гиперемия и поверхностный некроз конъюнктивы, образование легко снимаемых поверхностных некротических пленок, выраженный отек конъюнктивы и помутнение поверхностных слоев роговицы, она становится полупрозрачной. Поражается не только эпителий, но и строма. Роговица шероховатая, теряет чувствительность, прокрашивается, рисунок радужки через нее едва виден. Тn, на радужке - гиперемия без экссудации. 3 ст. - тяжелый ожог. Конъюнктива серо-белая, без сосудистая, это некротический струп. Лимбальные сосуды ишемизированы. Роговица напоминает интенсивное матовое стекло, глубокое поражение всех слоев. Наблюдается токсическое влияние на внутренние оболочки в виде выраженного иридоциклита с экссудацией, хрусталик мутнеет, Радужка не просматривается. 4 ст. глубокий некроз всей толщи конъюнктивы, резко выраженная ишемия, полностью отсутствует кровообращение в лимбальных сосудах. Некроз всей толщи роговицы с переходом на склеру, роговица фарфоровая, в любой момент может наступить ее прободение, всегда есть иридоциклит с экссудацией, катаракта, токсический нейроретинит, вторичная глаукома.

Химический ожог 3 степени

При тяжелых ожогах различают 4 периода ожоговой болезни 1 - стадия острых нарушений - тканевой ожоговый шок (2 суток). 2 - стадия трофических расстройств (21-28 дней) 3 - стадия регенерации и васкуляризации.(2-3 месяца) 4 - стадия рубцевания (около года)

1. Эта стадия характеризуется реактивными явлениями ( отек, инфильтрация) 2. Происходит некротическое отторжение нежизнеспособных тканей, возникают эрозии, язвы роговицы. Нарастает явления увеита, м.б. гнойные осложнения, нарушение регуляции ВГД. Это период бурного воспаления. 1 и 2 периоды - острые проявления ожоговой болезни. 3 - период регенерации и васкуляризации - замещение ожоговой ткани соединительной и компенсаторное развитие новообразованных сосудов в результате гипоксии для улучшения ее питания. 4. Рубцевание. Формируется бельмо, м.б. симблефарон, уплощение сводов конъюнктивы, вторичная глаукома.

Лечебные мероприятия при ожогах зависят от тяжести и стадии ожогового процесса. 1. Оказание неотложной помощи. 2. Лечение ожоговой болезни на всех этапах ее развития. 3. Лечение последствий и осложнений.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ. Необходимо как можно быстрее и наиболее полно удалить обжигающее вещество. Промывание следует проводить в течении мин. до полного удаления обжигающего вещества из спринцовки, шприца, водопроводного крана и т.д. Если есть возможность можно промывать фурацилином, борной кислотой и т.д. Если имеются частицы их необходимо удалить пинцетом или влажным ватным тампоном. После этого надо закапать дезинфицирующие капли, заложить мазь с антибиотиками. Наложить повязку. Ввести ПСС. При ожогах 2,3,4 ст. срочная госпитализация.

ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ ГЛАЗ 1. Дезинтоксикационные средства с целью удаления токсических продуктов из тканей вследствие некротического распада. 2. Антибиотики для предупреждения развития вторичной инфекции. 3. Препараты стимулирующие обменные процессы и регенерацию. 4. Противовоспалительные средства. 5. Рассасывающая терапия. 6. Иммунотерапия (против аутосенсибилизации и аутоинтоксикации)

После оказания первой помощи, под конъюнктиву вводится гемодез (3-5 мл) в первые 3 ч. после ожога. Можно вводить другие белковые кровезаменители, ауто плазму с пенициллином, Y-глобулин, сосудорасширяющие вещества. Внутривенно - гемодез, глюкозу 5%. Орошение глаза противоожоговой жидкостью. Состав: Физ. р-ра, рибофлавина, цитраль, левомицетин, дикаин, гепарин. Орошение проводят по мин. через часа. Консервативное лечение в 1 и 2 стадиях

Антибиотики - Левомицетин, мономицин 0,5%, эритромицин 1% неомицин 0.5% (п/к, в/м). Десенсибилизирующие средства. Трофические средства: Витамины группы В (в/м), солкосерил, витамины А, Е, рыбий жир, облепиховое, персиковое масло, метилурацил, Актовегин (местно). Ингибиторы протеаз и простагландинов. Индометацин, бутадион, салицилаты. Контрикал, гордокс - сильнейшие ингибиторы прот. ферм. Назначаются в первые 14 дней, т.е. в период наибольшей протеолитической активности. Гепарин п/к - он ингибирует лизосомальные ферменты и предупреждает тромбообразование.

С целью удаления токсических продуктов назначаются ферментные препараты. Папаин, лекозим, коллализин в каплях, электро- и фонофорезе. Назначают в период первичного некроза с 1 по 7-10 сутки. Мидриатики. Иммунокорректоры и иммуномодуляторы. 1. Естественного происхождения из тимуса, представляют собой полипептиды. Тималин мг 1 р. в день на 2.0 физ. раствора в/м N5, через 6 месяцев курс повторить. Т-активин 1.0 в/м ежедневно N3-5. Вилоден - закапывать в нос с первых дней 2-3 дня 2. Синтетические. Декарис 1 т. 5 дней, перерыв и до 4 курсов. Нуклеинат Nа в/м 2% 5-10 мл 1-2 р. в день 10 дней. Диуцифон Левомизол 2 мг/кг в сутки 3 дня с перерывом 5-6 дней, всего 2-4 курса.

Показания к хирургическому лечению на 1 неделе Некроз тканей более 60% Перфорация Набухающая катаракта Через 2 недели на первом месте перфорации (67%). Хирургическое лечение направлено на устранение осложнений

Основные операции Кровавая блефарорафия (2-7 сутки) Тенонопластика (2-14 сутки) Послойная кератопластика (2-15 сутки) Некрэктомия 1 неделя оптимальный срок для хирургического лечения ожогов 3-4 степени.

Во второй - третьей стадии применяются кортикостероиды, тормозят экссудативное действие, клеточную инфильтрацию, новообразование сосудов в роговице, понижают аллергическую реакцию. При склонности к повышению ВГД - гипотензивные препараты. Лечение консервативное и хирургическое. При последствиях и исходах ожогов глаз возникают тяжелые сращения и бельма сухость конъюнктивы- ксероз. Цель хирургии восстановить анатомию век, сводов. При бессосудистых бельмах - кератопластика, при сосудистых и стафиломатозных - кератопротезирование. В 3 и 4 стадиях повторяют курсы рассасывающей и десенсибилизирующей терапии ч/з 2-3 мес. Дионин, КJ, 3% р-р лидазы, желтая ртутная мазь, Ферменты, биогенные стимуляторы.

Васкуляризированное бельмо

Бельмо (исход ожога) Операции по восстановлению зрения проводятся не ранее чем через 1,5-2 года после полного стихания воспалительных реакций